0 引 言

人乳头状瘤病毒(human papilloma virus,HPV)是感染人类泌尿生殖道黏膜的常见病毒之一[1]。HPV可引起泌尿系肿瘤和疣[2-3]，多项研究发现性生活是HPV病毒传播的主要途径，感染HPV病毒后引起生殖系统发生炎症，严重的发生宫颈癌、阴茎癌等疾病。HPV病毒根据其导致疾病的不同可分为高危型和低危型，其中HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66和68等15种病毒类型属于常见的高危型，研究发现高危型HPV病毒具有致癌性[4]，特别是与女性宫颈癌发病密切相关。近年来研究发现，如果男性包皮过长，夫妻共患HPV的感染率明显升高。因此，寻找减少HPV感染的方法具有重要临床意义。我们曾经的回顾性研究显示，对男性包皮过长的患者进行包皮环切术(male circumcision, MC)后，夫妻双方发生HPV感染的几率明显降低[5]。本研究进一步设计了前瞻性随机对照研究，比较对成年包皮过长患者行MC后，夫妻双方HPV感染的情况，更科学地评价MC在男性包皮过长的夫妻中HPV感染方面的意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选取2012年1月至2015年12月就诊于解放军第一七四医院门诊符合纳入标准的已婚夫妻。纳入标准：①男性均包皮过长，且夫妻双方均经包皮或宫颈组织脱落细胞HPV检测确定为高危型HPV阳性感染；②夫妻性生活正常；③夫妻双方自愿参加本研究并接受HPV复查。排除标准：①夫妻双方中有婚外性生活或性病史；②女性存在妊娠、子宫手术史、具有宫颈癌或癌前病变病史；③男性存在包皮龟头感染。共入选140对已婚夫妻，男性平均年龄(35.9±6.9)岁，女性平均年龄(33.9±7.9)岁。随机分为2组：手术组70对夫妻，男性均行包皮环切术；对照组70对夫妻，男性未行包皮环切术。2组患者在年龄、婚龄以及生育史方面差异无统计学意义。本研究经医院医学伦理委员会审查批准(批准号：2012伦审第06号)，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 试验设计 采取随机对照的临床试验方法。用SAS 统计分析系统 PROCPLAN 过程语句，给定种子数，生成随机数字表，由与本试验无关的专人控制分配方案，按随机数字表将对应的分组代码装入信封，临床医师按顺序号依次纳入受试者时拆开信封，按里面的分组代码，受试者分别进入不同分组。

1.3 治疗方法 2组夫妻均未给予任何药物治疗，并指导其合理性卫生、避免婚外性生活等。首先分别从男性包皮覆盖区(尿道口、阴茎头、冠状沟和包皮内板和非包皮覆盖区(阴茎干、阴囊和肛周)取材，评价了2组患者在不同区域HPV感染的情况,手术组男性根据泌尿外科手术学均行包皮环切术 [6]，采用背侧切开包皮环切术，在距离冠状沟0.5～0.8 cm处环形切除过长包皮，结扎止血后肠线间断缝合包皮内外板。对照组男性未行包皮环切术，对照组未接受任何药物治疗。2组夫妻均在1年后复查HPV感染情况，进一步分析MC对夫妻共患HPV感染的不同亚型之间的差异。

近年来，海洋钻井市场量价齐跌，经营形势一度困难。但海洋钻井公司想方设法筹措环保资金近200万元为所属十座钻井平台配齐专业的岩屑回收箱等设备，使环境保护工作更加专业、有效。“哪怕企业的生产经营压力再大，我们也要把钱花在刀刃上，确保安全环保投入一分不少。”海洋钻井公司党委书记张居峰表示。

1.5 检测方法 HPV试剂盒由广东凯普生物科技有限公司提供。主要检测HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66和68等高危HPV的表达，HPV-DNA的分型检测严格按照操作流程[6], 主要包括：①HPV-DNA 提取；② PCR 扩增；③核酸分子快速导流杂交及分型。

1.4 标本采集 泌尿外科医师进行男性标本采集，拭净包皮腔内包皮垢，所有患者留取标本前30 min禁止小便，将特制的无菌细棉签在按照尿道口内-阴茎头-冠状沟-包皮内板(包皮覆盖区)顺序稍加压力顺时针各旋转拭子2圈，抽出棉签置于洗脱管，接着迅速置于含有等渗盐水的无菌有盖试管内，然后置入-20 ℃冰箱内待测。另外，同时留取非包皮覆盖区(阴茎干、阴囊和肛周)标本备检。妇科医师进行女性标本采集。取材时候宫颈充分暴露，应用HPV取样器材插入宫颈管旋转3～5周，然后将取样器放入保存液中保存以便检测。

样品破碎和锆石挑选由廊坊峰之源矿物分选技术服务公司完成。样品经破碎后，人工淘洗保留重砂部分。对重砂部分进行电磁分选和重液分选，得到一定纯度的锆石样品，然后在双目镜下人工挑选出晶形完好、透明度高、无裂纹的锆石晶体。制靶时，将待测样品与标准样品TEM同时放置。磨蚀和抛光树脂靶，直至锆石核心部位暴露再进行阴极发光显微照相，阴极发光图像在中国地质科学院矿产资源研究所电子探针实验室拍摄，并结合透射光和反射光图像观察锆石内部结构。

2 结 果

2.1 男性包皮覆盖区和非包皮覆盖区高危型HPV感染率比较 MC术后1年，手术组包皮覆盖区高危型HPV感染率明显低于对照组(44.3% vs 78.6%，P<0.01)。治疗前手术组和对照组合并非包皮覆盖区HPV感染率分别为41.4%和44.3%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。在MC术后1年，2组间患者非包皮覆盖区的高危型HPV感染率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

研究主要有两类数据来源：网约车出行数据（两类初始数据）、开放数据(工信部MIIT发布数据及温度数据等)，详见表1。

表1 男性包皮覆盖区域和非包皮覆盖区域高危型HPV感染率比较[n(%)]

组别n包皮覆盖区非包皮覆盖区手术前手术后手术前手术后对照组7070(100)55(78.6)31(44.3)30(42.9)手术组7070(100)31(44.3)29(41.4)23(32.9)χ2值17.3640.1171.488P值0.0000.73330.223

目前130多种HPV病毒被研究发现，进一步的研究发现不同的型别感染可引起不同的临床表现，其中高危性的病毒感染人类殖系统后可引起泌尿系肿瘤[7]。女性通过性生活感染高危型HPV16、18、52、58等可在慢性宫颈炎的基础上引起细胞无限分裂并引起宫颈癌的发生[8]。性生活是感染高危型HPV感染最主要传播途径，阴茎头、包皮、尿道口均为男性的HPV易感部位，男性感染后症状多不如女性明显，但病毒容易通过性接触传染给女性，增加女性患病的风险[9-10]。HPV分型检测已经作为子宫颈癌的筛查诊治的必要因素。本研究探讨分析MC前后夫妻共患高危型HPV感染率变化，具有一定临床意义。

1.6 统计学分析 数据采用SPSS17.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，采用t检验进行组间检验；计数资料以率表示，采用χ2检验进行结果分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

表2 手术前后2组男性高危型HPV感染率比较[n(%)]

组别n手术前手术后1年单一型别多型别转阴单一型别多型别对照组7042(60.0)28(40.0)15(21.4)33(47.1)22(31.4)手术组7043(61.4)27(38.6)39(55.7)22(31.4)9(12.9)χ2值0.0030.00518.31812.9817.569P值0.8630.7680.0000.0030.005

表3 手术前后2组女性高危型HPV感染率比较[n(%)]

组别n手术前手术后1年单一型别多型别转阴单一型别多型别对照组7040(57.1)28(42.9)14(20.0)31(44.3)25(35.7)手术组7041(58.6)29(41.4)36(51.4)21(30.0)13(18.6)χ2值0.0290.05615.39312.3016.309P值0.8640.8030.0000.0020.004

3 讨 论

2.2 治疗前后2组高危型HPV感染率比较 HPV感染类型：HPV 16、18、33、35、39、51、52、58和15型。治疗前2组无论男性女性均以HPV单一型别为主，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。但是在术后1年，无论男性女性，手术组高危型HPV转阴率明显高于对照组(P<0.01)。手术组患者单一型别和多型别HPV感染率明显低于对照组(P<0.01)。见表2、表3。

男性包皮过长使得垢不能及时清除，进而长期慢性炎症刺激使得阴茎皮肤保护屏障改变，从而使得HPV病毒等病毒容易感染并且繁殖。男性感染HPV病毒多表现亚临床感染，有的感染并无明显不适感，成为病毒的传播桥梁[11]，研究发现包皮过长的男性更容易携带大量病毒及细菌，并且通过性生活传染给女性，使得女性宫颈癌的患病率大大提高[12] ，进一步研究发现在感染HPV病毒的女性中，其配偶有大多数有包皮过长[13]。Davis等[14]对乌干达335例MC手者术与340例未行手术男性的性伴侣进行为期2年的高危型HPV病毒检测，发现术前2组配偶高危型HPV感染率分别为58.8% 和62.1%，术后2年检测配偶感染率分别为42.7%以及55.1%，认为男性行MC可以显著减少女性性伴侣的病毒感染率，可见未行包皮环切术的男性是病毒传播的源泉。赵学英等[15]对120例已婚成年男性包皮环切术前及术后1年高危型 HPV进行检测，发现男性转阴率手术组为41.1%，对照组为21.9%，认为MC能够明显降低成年男性高危型HPV的感染率。MC手术后角质化的阴茎皮肤表面和疤痕组织减少了在阴茎基底表皮细胞中HPV和随后的HPV复制的进入，在未行MC的男性中，潮湿的皮下组织可能促进HPV病毒的存活，进而增加HPV持久性的风险。Grabowski等[16]研究发现MC可减少男性患者包皮感染HPV病毒的几率，男性行MC手术可减少女性性伴侣感染HPV的风险。Senkomago等[17]对1159例行MC手术者以及1140例未行MC手术者龟头以及阴茎高危型 HPV进行每间隔6个月为期2年的PCR检测对比研究发现MC组男性高危型HPV感染率明显低于对照组，认为MC可以通过减少男性HPV感染的风险进而减少其性伴侣高HPV病毒感染的发生率和持续性，降低了HPV感染的风险。因为受检测水平、文化水平以及医疗水平不同的制约，HPV感染阳性率在不同区域、种族之间略有差异，但最终结论一致。本研究结果显示，MC术后手术组包皮覆盖区高危型HPV感染率明显低于对照组(44.3% vs 78.6%)，无论男性女性，术后手术组高危型HPV转阴率明显高于对照组，与上述结论基本一致，说明MC手术后可以降低自身感染HPV病毒的几率，进一步可能减少女性更多的HPV相关损害。

此外，本研究进一步有了新的发现：MC可以明显降低了包皮覆盖区( 包括尿道口、龟头、 冠状沟及包皮) 的高危型HPV感染率；但是MC没有影响非包皮覆盖区部位的HPV感染率，提示MC的效果与男性生殖器HPV感染的解剖部位相关。包皮覆盖区黏膜部分脆弱，容易成为HPV等病毒侵入的部分和存储场所，易导致两性间的传播[18]。本研究发现行MC术的男性患者，其配偶的HPV转阴率明显高于对照组，并且术后单一型别、多型别感染率明显低于对照组，部分多型别感染转变为单一型别感染，意味着随着感染病毒载量的减少，女性患宫颈癌风险的降低，因此，MC有潜力作为减少HPV生殖器感染的一项廉价而终生有效的公共卫生措施，尤其是对于尚未普遍开展HPV疫苗接种的地区。

综上所述,本研究表明MC可以预防降低男性高危型HPV的感染,进而减少其在两性间的传播，并可能成为防治子宫颈癌的重要的干预措施。男性包皮过长者感染高危型HPV的可能性较大，应尽早行包皮环切术以避免高危型HPV对男性自身以及其性伴侣构成的威胁。

以余观之，虽若简、若浑、若深、若奔放、若倔奇，率当世之常语，而变为雅真，可谓点铁成金也。[2](74辑许筠《文说》，P238)

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