方朝晖是安徽中医药大学教授、医学博士、博士研究生导师，内分泌科科主任，国家中医临床研究基地重点研究病种——糖尿病首席科学家，国家中医药管理局重点学科中医内分泌学科带头人，安徽省首届江淮名医，安徽省学术以及技术带头人。方教授从事内分泌代谢疾病近30年，在治疗甲状腺功能亢进症方面积累了丰富的临床经验。

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甲状腺功能亢进症又称作甲亢，它是内分泌系统中常见的疾病，指甲状腺呈现高代谢状态的一组疾病。其共同特征为甲状腺激素分泌增加而导致高代谢、基础代谢增加。甲状腺功能亢进症临床主要表现为：心慌气短、汗多、体重下降、怕热、情绪激动、食欲亢进、大便次数增多、甲状腺肿大、突眼、手颤等。甲亢若迁延误治或得不到理想治疗，随着病情的进展可有心律失常、房颤等甲亢性心脏病的表现。甲亢在中医属瘿病的“瘿气”范畴[1]。在《实用中医内科学》中指出瘿气为在颈前积聚的病证，临床上可见颈前轻度或者中度肿大，触摸肿块光滑柔软，可随吞咽上下活动。因其病程缠绵，易反复发作，故中医在治疗和预防复发领域有极大的前景。

阿箬只顾欢喜，根本未察觉青樱的神色：“所以呀，小主一定会被封为仅次于皇后的皇贵妃，位同副后。再不济，总也一定是贵妃之位。若等小主生下皇子，太子之位还指不定是谁的呢……”

肌浆蛋白的提取参考Molina I等[18]的方法：准确称取5 g肉样，加入15 mL 0.2 mol/L，pH 6.5的PBS（甲液：NaH2PO4·2 H2O 31.21 g/L；乙液：Na2HPO4·12 H2O 71.64 g/L；甲：乙=1：2）混合均匀，在冰浴条件中4000 r/min匀浆10 min后，再10000 r/min 4 ℃离心20 min，上清液即为肌浆蛋白提取液。

1 甲状腺功能亢进病机特点

项某,男,39岁,2017年3月22日初诊。主诉:心慌、乏力伴多汗3月。患者于2016年12月因心悸、恶热多汗、眼睛肿突、夜间盗汗，遂就诊于当地医院检查甲状腺功能:TSH<0.01uIU/mL,FT3 42.21pmol/L,FT4 69.09pmol/L，甲状腺Ⅱ度肿大。诊断：甲状腺功能亢进症。治疗上予以丙硫氧嘧啶口服 300mg,qd。2周后复查肝功能与血常规,示转氨酶高出正常值3倍,WBC 3.0×109/L。患者自行停药,遂就诊于我院。患者诉心慌气短、情绪易燥、手心出汗、眼涩,纳食可，夜寐不安，小便正常，大便便溏。复查甲状腺功能示：TSH<0.01uIU/mL,FT3 34.67pmol/L,FT4 53.16pmol/L。四诊合参：舌红、苔薄黄，脉滑数。中医诊断:瘿气。证属:心肝阴虚证。治则：滋阴养血,宁心柔肝。病机分析：患者情绪亢奋，多为情志内伤，肝气郁滞，日久耗伤津液,肝肾阴亏,心阴损耗。处方:夏枯草10g，瓜蒌10g，南沙参10g，远志6g，炙甘草3g，炒栀子10g，酒黄精15g，生地黄10g，醋五味子6g，地骨皮10g，当归10g，酸枣仁10g，郁金10g，炒白芍10g，白术10g。嘱病人予以中药汤剂服用，每日1剂，共14剂。

2017年4月6日二诊:患者诉服药后心慌气短较前好转,仍有燥热多汗症状,眼涩减轻,乏力缓解,纳食可,睡眠尚可,二便调，舌红、苔黄腻,脉滑数。原方加牡丹皮10g、浮小麦15g，清热敛汗。嘱病人予以中药汤剂服用，每日1剂，共30剂。

2 辨证论治

2.4 气阴两虚型 患者素体虚弱或邪实日久，肝郁化火，火旺灼津液，日久耗气伤阴，证见气阴两虚，阴虚火旺。患者常乏力气短，心悸,消瘦，多汗，眼涩手颤，女性月经量较少。四诊合参舌暗红，少苔，脉弦数。治以益气养阴，宁心养肝治则。方教授提出此证临床多见,患者病初西药服用过甚或肝脏疏泄太过，未能敛阴扶正，致气阴两伤，偏爱用生脉汤、当归六黄汤配伍加减。常用麦冬、五味子、生地黄、白芍、当归、黄芩、黄连、熟地、黄芪等配伍加减。在《医方论》中早有叙述：“肺主气，心主血，生脉散养心肺之阴，使气血得以荣养一身”故常用此方配伍加减[3]。若有胁痛之者，加用枸杞子、炒白芍以养肝疏肝；若气虚明显者,多选用益气之品如黄芪、白术、太子参等配伍；若女性月经量少或经闭者,加用菟丝子、山茱萸、墨旱莲等滋养精血。

2.2 气滞痰瘀型 此证型多见于颈部瘿肿轻中度肿大，伴有眼突症状，自感咽中有痰、咳痰不爽等颈部不适表现，舌淡红，苔白腻或厚，脉滑数。临床上甲亢患者常有不同程度的颈前肿大，多为弥漫性或结节性。方教授认为此证应理气解郁,化痰散结。方取消瘰丸加减，常用夏枯草、枳壳、川贝母、瓜蒌之品。若伴心烦易燥者,选用木香、陈皮、香附、枳壳等疏肝理气药物；若瘿肿难消者,加用川芎、红花、桃仁之品以消结散瘀；若伴腹泻,肝脾失调者,加用白术、白芍、薏苡仁、防风等补脾柔肝之品。

2.1 肝郁化火型 患者多因长期忧思郁虑,易致肝气郁结失于条达，郁久化热，灼伤津液，津液输布不畅，交结余颈前，可见颈部轻度肿大；此证型患者情绪激动，性情急躁，多饮烦渴，消谷善饥，眼突眼胀，目赤手抖，大便次数增多、便质恶臭，舌质红、苔黄，脉弦数。《素问·六元正纪大论》提出：“火郁发之”。因此方教授在临床中常配伍“宣发、宣泄”类中药，用以疏肝泄热，理气解郁。常选龙胆泻肝汤，栀子清肝汤等方药加减，选用龙胆草、山栀、黄芩、柴胡、车前草、生地黄、当归等药物。若眼突明显者,常加用青箱子、密蒙花、杭菊花、谷精草养肝明目；情绪亢奋，易怒患者常选用用黄芩、黄柏、木香等清肝泻火之品；若颈前瘿肿明显者，选用夏枯草、桃仁、郁金等散结活血之品；若多食易饥者,加用黄连、知母清泻胃火。

2.3 心肝阴虚型 方教授认为瘿气乃本虚标实疾病，病情迁延日久，热灼心阴，心阴耗损，引动君火则表现心烦失眠，或胁肋部疼痛，手足心热，眼睛肿胀干涩，四诊见舌红，苔薄黄或少苔，脉细数。治以滋阴养血,宁心柔肝。方取天王补心丹化裁,选用生地黄、麦冬、五味子、远志、酸枣仁之品滋阴安神。若夜间虚烦不得眠者,加用柏子仁、炒栀子、地骨皮、百合之品清热养心；若见面目潮红,手部颤抖者，可选用白芍、珍珠母、钩藤等药以平肝熄风。

方教授遵循辨证论治与个体诊治相结合,根据患者临床症候与舌苔脉象,对病情作出全面分析,制定个体化方案，拟定方药。疾病初期多以疏肝清热,理气化痰为主,兼顾滋阴柔肝之品。随迁延不愈,日久损耗人体津液,则以益气养心滋阴为主。根据瘿气病情进展，方教授将瘿气分为四型：即肝郁化火型、气滞痰瘀型、心肝阴虚型、气阴两虚型。

3 病案举例

中医学将甲亢归属于瘿气的范畴，古代医家认为瘿气多与地域环境、饮食习惯、情志变化等有着密切关系。《诸病源候论》曰：“瘿者，有忧恚气结所生。”其中《诸病源候论·瘿候》又谓：“饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下成之。”将瘿气的发病与情志内伤和水土失宜因素结合在一起。其中情志变化既是发病重要原因，也是临床表现之一[2]。明代医家江瑾在《名医类案》中称“其为少阳厥阴肝胆因郁怒痰气所成。”长期情志忧郁不畅，精神压抑，或遭遇剧烈精神刺激将导致肝脏疏泄功能失常，肝气郁结，气机不畅。《临证指南医案》曰：“女子以肝为先天,阴性凝结,易于怫郁。”肝脏喜条达而恶抑郁，肝主疏泄的功能与情志活动有密切联系，易致气郁痰结、肝郁化火，故瘿气多以女子常见。临床研究表明女性与男性有关甲亢的患病率约4∶1，女性更易患此疾病。方朝晖教授在长期的临床实践中,认识到瘿气的形成与素体禀赋有密切关系，临床观察发现瘿气有普遍家族性倾向，兼与外部因素相关，如饮食习惯、地域环境、工作性质等。若素体肝火旺盛，致情志失调，则肝气郁滞，肝气化火，火旺浊痰，气滞痰热，交于颈前表现为瘿肿；火盛日久可耗损津液，日久则致心肝阴虚，临床多见心慌气短、性情急躁、夜寐不安、手心发热等阴虚症候。瘿气迁延不愈，常耗气伤阴，多见气虚乏力、手足心热、口干多饮，舌淡红、少苔，脉细数等气阴两虚症候。本病的病理基础“实”在肝火炽盛,气滞痰瘀，“虚”多在心肝阴虚,气阴两虚。

方教授在治疗中强调标本兼顾，注重个体化治疗。根据患者临床症候，结合瘿气发病机理，辨别证型，拟个体化治疗。若以标为主，则治标兼顾其本；素体本虚为主，则治本为主兼顾其标。方教授认为，本病病位在肝，涉及到心、脾、肾。素体多阴不足而阳有余，强调素体多以阴虚为主，肝气失于条达，郁久化火，阴虚火旺，津液输布失调，则凝聚成痰，交结于眼部或颈部。故拟方制药中善用郁金、川芎、陈皮、白芍等疏肝理气之品；黄芪、麦冬、百合、五味子等滋阴益气之品。方教授根据多年的临床医案，肯定疏肝滋阴益气、消瘿散结兼顾心、脾、肾三脏在瘿气诊疗中有重要地位。

2017年5月8日三诊:患者诉偶有心悸、胸闷,眼突好转,仍有眼部干涩,偶有腹泻,余无不适主诉。复查甲状腺功能:TSH 0.02uIU/mL,FT3 22.32pmol/L,FT4 45.87pmol/L。复查血象与肝功能已恢复到正常参考值。考虑患者肝功能与血象已恢复正常水平，加用甲巯咪唑片 10mg，po， 2次/日，以免病情复发。原方去炒栀子,加谷精草10g、枸杞子10g，养肝明目。嘱患者坚持服药,注意休息,控制及调整情绪，继续予以中药汤剂服用，每日1剂，共30剂。

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2017年6月9日四诊:患者无明显心悸、胸闷不适,体重增加1～2kg,无腹痛、腹泻,饮食睡眠可,二便正常。复查甲状腺功能:TSH 0.03uIU/mL，FT3 10.26pmol/L，FT4 18.21pmol/L；甲状腺B超回示:甲状腺轻度肿大；复查血象与肝功能均未见明显异常。甲巯咪唑片改为 15mg ,po,1次/日。原方续用，嘱患者注意休息，调整情绪，定期复查。

按:本患者体虚标实，病初治疗不当，热灼心阴，故心悸不寐；阴虚燥热耗气，气虚不能固摄津液，故多汗；情志失调、痰浊阻络，虚实夹杂，痰瘀互结郁结，故见甲状腺肿大与者眼睛肿突。治则方药中，根据临床表现选用夏枯草、瓜蒌消肿化痰散结；眼睛干涩肿胀选用枸杞子、谷精草养肝明目。方教授根据患者阴虚火旺症候，选用生地黄、酒黄精、南沙参等滋阴药物，配伍酸枣仁、远志养心安神，浮小麦固涩敛汗。现代药理学研究,养阴类中药可提高阴虚型大鼠中肝胞液糖皮质激素受体,可明显降低T4的水平，协助甲状腺功能恢复到正常。考虑病位在肝，选用郁金、白芍疏肝柔肝。近些年来研究表明中药白芍中提炼的芍药苷成分具有镇静功效，可明显稳定患者情绪，并改善机体免疫力水平[4]。白术有扩张血管作用,可改善瘿气患者心悸不适。西药对甲亢患者肝功能与血象有不同程度影响，辩证准确，选药恰当，使用中药可以避免或减轻西药副作用，故疗效更佳。

参考文献

[1]田德禄.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2005:349-354,726-733.

[2]李雪,李靖,吴欣莉,等.高菁主任医师中西医结合治疗甲状腺功能亢进症的经验[J].世界中医药,2015(8):1 219-1 221.

[3]张进珍.生脉散加减治疗心血管疾病临床研究进展[J].河南中医,2007,27(12):80-82.

[4]刘玉杰.知柏地黄汤联合逍遥丸治疗甲状腺功能亢进临床研究[J].河南中医,2015,35(11):2 783-2 785.