第三腰椎横突综合征是脊柱专科常见病，是腰三横突及周围软组织急慢性损伤或劳损所致的无菌性炎症、粘连、变性、增厚等进而刺激腰脊神经而引起腰腿痛的一组症候群。临床上本病患者多有腰痛主诉[1]，门诊可遇见部分患者无腰痛症状而仅以髋部疼痛就诊[2]，或是髋部疼痛严重掩盖了腰腿痛，门诊医生因此而忽视了腰部一系列检查，从而导致L3横突综合征的漏诊及髋部疼痛的误诊。笔者回顾性分析2015年5月—2016年8月暨南大学第一附属医院骨科收治的因“髋部疼痛”就诊、被门诊误诊的12例L3横突综合征临床资料，旨在进一步提高对此类疾病的认识，避免误诊误治。

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1 资料与方法

1.1 一般资料 入选病例12例均为门诊误诊患者。12例患者中男5例、女7例，年龄21～67岁，平均年龄47.4岁，病程7h～6年。被误诊为髋关节骨关节炎6例，臀肌腱鞘炎2例，梨状肌综合征1例，待查因3例；VAS评分2～10分，平均约4分；有腰扭伤或劳损史9例，无明显诱因3例；左侧痛6例，右侧痛3例，双侧痛3例；单纯髋部痛4例，髋部痛和腰痛4例，髋部痛和腿痛(放射至膝上)2例，髋部痛和腰腿痛(放射至膝上)2例，均无放射至膝平面以下者；髋部均无明显肿胀，无双下肢短缩、旋转等畸形，髋部压痛(-)，髋叩击痛(-)，四字征(+)4例，臀部肌紧张8例，梨状肌出口上方压痛8例；腰部各棘突及棘突旁均无明显压痛，直腿抬高试验可疑阳性3例，加强试验均阴性。髋部DR提示，部分病例仅有轻度髋关节软骨退变外，均未发现明显异常。

1.2 方法 12例患者入院后均进行了髋关节研磨试验和L3横突压痛试验体查，完善入院常规检查，进行了髋部MRI、腰骶部X线片及MRI摄片检查。治疗方法主要有腰部和髋部行红外线理疗，外用止痛膏，服用非甾体消炎镇痛药等。此外，12例患者均进行过诊断性L3横突封闭注射。

向纯净语音中加入4种不同类型的噪声(white噪声、tank噪声、speech babble噪声和destroy engine噪声),并在4种不同的输入信噪比(-5 dB,0 dB,5 dB,10 dB)下进行测试。

3.2 L3横突综合征致髋部疼痛易被门诊误诊原因分析 笔者认为导致误诊率高的主要原因有：部分临床医生思维僵化，误认为髋部疼痛就是髋关节或髋周围结构病变，没有考虑到髋外疾病也可引起髋部症状[7]，即使考虑到髋外疾病也只会考虑到腰椎间盘突出症而忽略了另一常见病“L3横突综合征”的诊治；其次就是对该病缺乏足够认识和判断，认为L3横突综合征只会引起腰痛或是腰腿痛[7]，忽视了其亦可致髋部疼痛；再有，年纪较大的门诊患者均有髋关节退变可能，往往该病也可出现同侧髋关节“4”字征阳性，门诊医生匆忙之下易把髋部疼痛归因于髋骨关节炎早期所致，而忽视了研磨实验和诊断性治疗等方法在鉴别诊断中的重要性。

3.1 L3横突综合征易发机理及引起髋部疼痛原因分析 本病发病主要与其解剖[5]和生物力学特点[2，6] 有关。L3横突最长且呈水平位伸出。L3属正常腰椎生理前凸的顶点，是承受力学传导重要部位；L3不但是腰背筋膜前层的附着点，还是腰方肌和横突棘肌的起止点，L1-3的神经的背侧支自椎间孔发出后行走于L3横突附近，当受伤或劳损易引起该处肌肉撕裂，引起血管神经束摩擦、压迫或刺激，出现相应的神经症状。当L3横突处的肌纤维组织因损伤产生粘连、瘢痕或无菌性炎症时，走行于L1-3横突的背面的臀上皮神经受到刺激而诱发疼痛。因压迫的位置不同，临床表现也不一样，除出现常见腰、臀及内收肌的临床表现以外，还可诱发股外侧皮神经、股神经、髂腹股沟神经疼痛及腹痛的症状、体征。

2 结果

髋关节研磨试验均为阴性，L3横突压痛9例，同侧竖直肌痉挛5例，髋部MRI未见明显异常，腰骶部X片提示L3横突肥大、过长或不对称[3]7例，无明显异常5例；腰骶部MRI可见L3横突周围T2高信号12例。经仔细体格检查及影像学检查后确诊者5例，经L3横突位置诊断性封闭治疗确诊者7例。12例患者经服药和理疗效果不佳，全部采用L3横突尖封闭治疗(2%盐酸利多卡因2～4mL和曲安奈德10～20mg或德宝松1支混合注射)，门诊随访并对一次注射后效果不佳者继续进行二次、三次注射，治疗结果见表1。

注：住院期间先注射1次药物，后门诊随访并门诊继续注射治疗。经过1次治疗有所缓解4例，经过2次治疗有所缓解6例，经过3次治疗有所缓解1例，经过3次治疗仍无缓解1例。注射治疗3次为一疗程，每次治疗周期为14d。

3 讨论

如果没有理查德·帕克，Pi也不可能会生存下来，老虎带给他的一起对抗孤独的陪伴和时刻警惕的生存危机意识，给了他生的勇气和斗志，最后让他们两个都得到了共生。

 

表1 12例患者采用L3横突痛点封闭治疗结果

  

疗效评估数量/例比率/%治愈650．0明显缓解325．0有所缓解216．7无效18．3

1.3 疗效评定标准[4] 治愈：自觉疼痛消失，活动正常，L3横突束端无压痛；明显缓解：疼痛明显缓解，活动基本正常，正常工作后可有轻度疼痛，休息后缓解；有所缓解：疼痛有所缓解，可进行日常活动，劳累时疼痛明显，休息后有一定程度缓解；无效：治疗后症状无明显缓解，日常生活及工作时仍疼痛明显。

3.3 提高L3横突综合征在“髋部疼痛”患者中的诊断率策略思考 为了提高该类患者的诊断率，笔者认为应注意以下几方面：(1)人群特点。多数患者为长期久坐的中年女性(与诊断指南中多发青壮年男性略不同)，每天坐或看电脑时间超过6小时，一般有腰扭伤或劳损史，排除其它腰部疾病者(尤其是腰椎间盘突出症者，腰椎MRI可鉴别)；(2)分析症状。单侧发病居多，多为轻中度疼痛伴或不伴腰痛，一般不会放射到膝关节平面以下；(3)规范体查。无合并髋关节病变时髋部体征一般为阴性，但“4”字征可为(+)，需行研磨实验加以鉴别，常有臀部肌肉紧张或臀部深压痛。此外，L3横突位置有压痛是重要体征；(4)完善影像。当髋部影像学未见明显异常时，腰部DR和MRI有助于诊断。该类患者L3横突常较肥大，MRI显示L3横突周围有水肿和筋膜纤维化等炎症信号改变；(5)必要时采取痛点诊断性封闭治疗是最直接有效的手段。药物一定要注射到L3横突尖，否则无效或效果不理想。

3.4 治疗方法的参考及进展 (1)基本治疗：适当卧床休息，制动，推拿、针灸、按摩等物理治疗；(2)药物治疗：肌松药(妙纳或鲁南贝特)、消炎止痛药、活血化瘀及营养神经等药物；(3)痛点封闭治疗：具体做法是，患者取俯卧位， 2%盐酸利多卡因2～4mL和曲安奈德10～20mg或德宝松1支混合，消毒好L3横突尖附近皮肤，触及局部压痛最明显点处垂直进针，找到L3横突尖，回抽无回血后分别在L3横突尖的上、下及外侧缘注入药物。一般每2周封闭1次，3次为一疗程。根据上述治疗结果可知，一般1个疗程即可获得良好效果，没必要进行多疗程。笔者建议当一次注射后效果不佳或短期复发者，可跟踪二次注射或三次注射；(4)其它物理治疗：激能电、电脑中频(心脏、血压正常者)、微波、纳米波、电脑多功熏蒸、超短波电疗机、超声波治疗、超激光等。(5)微创治疗：L3横突尖端周围软组织松解术、小针刀剥离术、射频热凝毁损术[8]等。

综上所述，面对髋部疼痛就诊患者不能仅局限于髋部原发性疾病的诊断，也应考虑到髋外疾病继发性引起髋部疼痛的诊治，除考虑大家比较关注的抑或相关文献比较丰富的腰椎间盘病变诊治外，更是不能忽略腰三横突综合征的诊治。只要了解患者的生活工作性质，配合详细的体格检查，加之必要的影像学检查(包括髋腰部)，常较易诊断出本病。诊断仍有困难时，可进行诊断性封闭治疗来提高腰三横突综合征的诊断率。横突尖精确的封闭治疗是简单、有效的治疗手段，一般1个疗程就可达到良好的临床疗效。

参考文献

[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:202-203.

[2]卢爱兰.第三腰椎横突综合征81例误诊的原因分析及对策[J].中国骨伤,2010,23(7):565-566.

[3]焦力刚,奚春阳,徐公平,等.下腰椎上关节突及峡部相关解剖结构的影像学测量[J].中国脊柱脊髓杂志,2012,22(5):439-442.

[4]朱红霞,苏心镜.横突尖端三点阻滞法治疗L3横突综合征48例[J].临床麻醉学杂志,2004,20(9):552-553.

[5]王汉琴,王配军,陈家强,等.腰椎横突的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,2001,19(3):226-232.

[6]杜光生,蓝志坚,屠文龙,等.第3腰椎横突综合征的诊治体会[J].浙江创伤外科,2009,14(6):581-583.

[7]李敏,孙钢,彭兆辉,等.髋部疼痛常见病的磁共振表现[J].医学影像学杂志,2011,21(6):900-904.

[8]叶乐,郑拥军,朱紫瑜,等.超声引导下射频损毁脑脊神经后内侧支治疗腰椎小关节综合征[J].上海医学,2012,35(6):476-479.