0 引 言

中药的剂量是影响中医临床疗效的重要因素[1]，自古以来受到临床工作者的极大关注。通过对近3年某医院中药处方进行初步的调查分析，发现很多中药存在超量使用的情况，尤其是在恶性肿瘤、类风湿性关节炎(Rrheumatoid Arthritis，RA)等发病机制复杂的疾病中超量现象尤为严重，上述这些现象与很多文献报道的结论是一致的[2-3]。初步调查结果显示，仙鹤草、黄芪是医院临床上超量现象最严重的两味中药，部分医疗工作者认为，为了达到理想的临床疗效，仙鹤草和黄芪在必要时需要超量使用，所以有必要对这两味中药超量使用的合理性进行探讨，为中药的合理应用提供参考。

叶霭玲把我领到她家，见了她的父母。叶霭玲的母亲只有一只眼睛，令我想起古书上说的“眇一目”，她的表情比较严厉，给我的印象有点像猫头鹰；而她父亲却笑咪咪的，腆着个大肚子，像个弥勒佛。叶父对我比较满意，他有一种诸事不管、大撒手的气度，只要外表看着好就行了。叶母却详细地询问了我家的家底，父母干什么工作，退休了没有，身体有没有病，家里有没有第二套房子等等。一直到问及房子，我们之间的谈话都是顺滑的，就像一辆在山道上行驶的汽车，虽然危险却毕竟都绕了过去。在房子问题上，我与叶母发生了分歧。叶母说，一套房子是男方必须预备下的。

1 某医院超剂量使用中药的调查分析

对某医院近3年来中药处方进行的初步调查分析，发现很多处方中存在超药典剂量使用中药的现象，特别是在各种恶性肿瘤、RA、胃肠道等发病机制复杂的疾病中，超量现象尤为突出。我们抽取了2015年6月至2017年5月两年中某医院中药房的中药处方306张，其中，各种恶性肿瘤患者处方169张，占所有处方的55.23%。在这些恶性肿瘤患者的处方中，有154张处方存在不同程度的超药典剂量使用中药的情况，占91.12%。可见，在恶性肿瘤患者中，超药典使用中药的情况较为突出。在所有处方中，超量频次较多的中药主要是补益类中药、清热类中药以及安神类中药，排名前10种中药分别为仙鹤草、黄芪、茯苓、首乌藤、白花蛇舌草、枸杞子、白术、白芍、当归、米仁。这与姜翠敏等[4]报道的结果是一致的。在这些超量使用的中药中，仙鹤草和黄芪不仅超量频次较高，且用量也最大，仙鹤草最高的用量超过了药典最大剂量的8倍，黄芪最高的用量超过了药典最高剂量的4倍，所以，非常有必要对仙鹤草和黄芪超量使用的现象进行探讨。

1.1 超剂量使用仙鹤草的现状分析

仙鹤草为蔷薇科植物龙芽草(Agrimonia pilosa Ldb.)的干燥地上部分，具有收敛止血、截疟、止痢、解毒、补虚等功效[5]。对于仙鹤草的用量，目前药典规定的为6～12 g[6]，现行版的浙江省炮制规范中的用量为6～15 g[7]。在目前的中药处方中，将仙鹤草用于收敛止血时用量常为9～15 g，在药典规定的范围内，而将仙鹤草用于治疗脱力劳伤、虚劳乏力等疾病，尤其是用于改善恶性肿瘤患者的虚劳脱力等症状时，用量往往达到30 g及以上，远远超过了药典规定的最大剂量[2]。调查结果显示，在某医院以及浙江省杭州市部分三甲医院中，肿瘤患者中仙鹤草的常用量为30 g，最高量达到了100 g，这与姚建兵等[2]报道的结果是一致的。对于超剂量使用仙鹤草的现象，国内外很多文献均有相关的报道。如在张进等[8]报道中将仙鹤草用到了每剂80 g，这与我们调查的结果是基本一致的。在十几年前，就有重用仙鹤草治疗消化性溃疡的报道[9]，在该报道中，仙鹤草的用量达到了20 g，超过了当时的药典用量，但疗效确切，病人没有发生不良反应。丛玉霞[10]利用大剂量仙鹤草(90 g)治疗上消化道出血，治疗过程中患者依从性好，治疗过程无明显不良反应，治疗效果良好。常敏毅[11]以仙鹤草(50～80 g)等中药治疗15 例包括肝癌、肠癌、肺癌、胃癌等19 种癌症患者，疗效显著。资料表明[12]，仙鹤草无论单味还是复方，视病情而定，不必拘泥于药典所规定的常用量，用量宜大，其效越速。上述研究表明，临床治疗的需要是目前超药典剂量使用仙鹤草的主要原因。对于中药的剂量，2015版药典在“凡例”中申明：“必要时可根据情况酌情增减”，可见，药典编写者对中药剂量具有科学的认识，故在药典的凡例中有相关的说明。

1.2 超剂量使用黄芪的探讨

黄芪是豆科植物蒙古黄芪(Astragalus membranaceus(Fisch) Bge. var.mongholicus (Bge.) Hsiao)或膜荚黄芪(Astragalus membranaceus(Fisch)Bge.)的干燥根，具有补气升阳、固表止汗、利水消肿、生津养血、行滞通痹、托毒排脓、敛疮生肌等功效，用量为9～30 g[13]。黄芪具有较好的免疫调节作用[14-15]，在金匮要略中也有大剂量使用黄芪的报道[16]。目前，在临床上，黄芪的常用量为30 g，在药典规定的范围内，但某些气血较为虚弱的患者中，黄芪的用量往往达到了40 g，有个别患者黄芪的用量高达100 g，远远超过了药典规定的最大剂量。有报道表明[17]，黄芪以10～30 g 为常用范围，大剂量可达120 g 甚至更多。我们调查的结果显示，某医院黄芪处方中常用的剂量为30 g，与上述报道的结果是一致的。但是在恶性肿瘤患者中，大多数患者黄芪往往用到40 g，有个别患者甚至用到每剂120 g。查阅资料发现，在临床上史锁芳教授运用生、炙黄芪联合至300 g 配伍其他中药治疗长期卧床合并肺部感染、中风后遗症，疗效显著[18]。上述研究表明，从古至今具有大剂量使用黄芪的相关记载，这与我们调查的结果是一致的。中医认为，肿瘤的病机主要以正气虚损、邪气乘袭，使机体气机受阻、血行不畅、痰瘀互结而成，故治疗应以扶正祛邪为原则。小剂量黄芪具有抗菌、抗病毒的作用，大剂量黄芪具有明显增强免疫活性的作用。因此，对于以扶正为主要治疗原则的恶性肿瘤等疾病，黄芪临床使用时需要较大的剂量。这也是目前黄芪超剂量使用的主要原因。

2 国内外超药典剂量使用中药的现状

近年来，也有很多文献资料表明，不同产地的中药材有效含量相差较大，杜成智等[26]研究发现，浙江省产的仙鹤草与湖南省产的仙鹤草挥发油主要种类及含量比较接近，这两个产地产的仙鹤草与广西产的挥发油种类及含量差异较大：湖南产的仙鹤草中β-甜没药烯含量高达8.39%，而浙江产的仙鹤草中β-甜没药烯含量为4.08%，广西产的仙鹤草中β-甜没药烯含量仅为3.31%，远远低于湖南产的仙鹤草。该研究表明，广西产的仙鹤草中有效含量远远低于湖南产的仙鹤草，而有效成分是决定中药疗效的物质基础。而目前市场上很多中药经过产地变迁，有效成分含量较低，为了保证疗效，有时临床工作者不得不加大中药的剂量。

3 超剂量使用中药的原因

第二，在充分利用自然的过程中，尽量克服盲目性。在开发利用自然资源的过程中，要采用科学的手段和方法，正确看待人与自然之间的和谐关系，避免形而上学，破坏人与自然之间的良好关系，实现人与自然之间的和谐持续性。当然，在建设新事物的同时，必然伴随有各种各样的问题，人们无法阻止问题的发生，但是有能力及时解决问题，防止恶性事态的发展扩大，即使有环境破坏的问题出现，也必将之扼制。马克思曾经预言：生态文明化必然成为人类社会未来发展的一个基本方向。马克思指出：“在工业中向来就有那个很著名的‘人和自然的统一’，而且这种统一在每一个时代都随着工业或慢或快地发展而不断改变。”

3.1 临床需要

临床治疗疾病的需要是目前中药超剂量使用的主要原因。相信大部分医疗工作者在临床上主要的出发点就是为患者提供有效的治疗途径与方法，临床疗效也是医疗工作者首要考虑的问题。对于恶性肿瘤、RA等发病机制较为复杂的疾病，往往需要超剂量使用中药才能达到理想的效果。中药不同的剂量往往发挥的疗效不同，如仙鹤草，小剂量(15 g以下)主要起收敛止血、截疟、止痢的作用，大剂量(30 g以上)则主要起补虚的作用；黄芪，小剂量主要起抗菌、抗病毒的作用，大剂量主要起调节免疫的作用；柴胡，小剂量(3～6 g)主要起疏肝解郁、升阳的作用，大剂量主要起解表退热、利肠胃的作用[24]。在古代本草中也有柴胡不同剂量发挥不同疗效的记载，《素问·阴阳应象大论》记载柴胡“味厚则泄，薄则通”，说明柴胡若大剂量应用，则味厚走下而通利胃肠，促进胃肠动力；若小剂量应用，则气味俱薄，“气薄则发泄”，轻清走上，有较好的升阳举陷的作用[25]。因此，在临床上医生往往是根据治疗的需要而调整中药的剂量，如需要治疗胃肠道疾病时，需要大剂量使用柴胡。

3.2 中药质量原因

近年来，随着中药野生变为种植以及中药材产地变迁等原因，再加上很多商家为了经济利益，忽视了中药的质量，造成了目前市场上中药材质量参差不齐，影响了中药的疗效，因而有时不得不加大剂量。如在某医院，不同批次的黄芪、首乌藤、白芍等药材仅从外形上就相差较大(见图1)，其质量或多或少存在一定的差异。

图1 不同批次的药材大小示意图 Fig.1 The schematic diagram of medicinal materials in different size from different batches 注：上为不同批次的黄芪；下为不同批次的首乌藤

查阅资料发现[19]，目前临床上超药典剂量使用中药的现象较为普遍。段永红等[20]调查发现，某医院临床上有93%的中药处方存在超药典剂量的现象，其中，超《中国药典》剂量1倍以下的占29.0%，超《中国药典》剂量1倍以上的占2.2%。王丽等[21]研究发现，某医院临床上有很多药物存在超剂量使用的现象，其中，百合、太子参等补益类中药是超量使用比例较高的中药；此外，部分毒性中药如苦杏仁、制附子等也存在一定程度的超量使用现象，但大毒中药临床使用非常少。霍铭等[22]对中药饮片处方的合理性进行了分析，结果表明，某医院临床上存在一定程度的超量使用中药现象。李向阳等[23]调查发现某医院临床上处方中补益类中药茯苓有50.12%的用量超过了20 g(2015 版《中国药典》茯苓用量最高为15 g)，有4.92%超过了30 g，超量现象严重。上述研究表明，目前在临床上存在不同程度超药典剂量使用中药的情况，这与我们调查的结果是一致的。而中药的剂量是影响中医疗效的重要因素，也是中药是否产生不良反应的重要因素。因此，对超剂量使用中药的现象进行分析，对于中药的合理应用以及疾病的防治，具有重要的现实意义。

蓑藓属植物的不少种类形态变异强烈，郭水良等[9]基于RAPD数据探讨了中华蓑藓(Macromitrium cavaleriei Card. & Thér.)的形态变异及其遗传基础。同样在没有孢子体的情况下，缺齿蓑藓和中华蓑藓中有些中上部多疣、基部细胞无疣或微疣的标本容易混淆。但是，光镜下缺齿蓑藓中上部细胞界线模糊、疣更为强烈，并有不规则暗黑色斑块，叶片基部近中肋细胞与周围细胞无明显分化；而中华蓑藓叶片基部近中肋细胞常常变大而透明，形成“cancellina”状的细胞群。

3.3 不合理用药等原因

除了上述原因，患者个体差异、临床医生对于中药饮片用量的随意性、临床医生追求经济利益有意开大处方、对中药的用量不够重视等原因也是造成超剂量使用的部分原因。此外，与经方原剂量和实际临床用量相比，《中国药典》规定剂量阈值偏小，也是造成中药超量使用的重要原因，在以后药典的编写中，这也是编写者需要仔细考虑的因素。

4 结束语

调查结果以及很多文献资料都表明，目前在临床上普遍存在超剂量使用中药的行为。超药典用量，是一种“违法”的行为，但是这是临床治疗的需要，因此又是合理的，这是由于我国药典中剂量阈值偏小造成的。严格意义上来说，超剂量使用中药也是合法的，药典“凡例”中对中药的剂量有相关的申明：“必要时可根据情况酌情增减。”总之，剂量是影响中药疗效的重要因素，不同剂量的中药往往发挥不同的疗效。中药用剂量过大，不仅会造成中药资源的浪费，还会严重影响患者的用药安全；中药剂量过小，则会影响疗效的发挥，因此，必须结合临床实际，合理确定中药的剂量。

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将本次录入本院的133例妇产科手术患者的所有临床数据输入到统计学软件SPSS 13.0完成数据分析，选择χ2检验的方式比较两组患者的护理满意度、护理总有效率、并发症发生情况，结果以百分比形式体现，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

第一，根据皖河流域山区环境的特点，构建低耗、优质、高产、高效的农田生态系统。主要内容有：山区土地整治和土壤改良，保持耕地的绿色覆盖，建设生态水系和现代灌溉系统，山坡耕地保护或退耕等。

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对目前临床上超剂量使用中药的原因进行了初步总结，归纳起来主要有以下几点：

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（1）由于学校思想政治教育形式单一，课程内容与专业脱节等原因，导致大部分医学生对思想政治教育不感兴趣，并很少参加思想政治教育社会实践活动。

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这个“科普”之名的奖，引来了记者访谈.主题是：能够获奖的科普著作为何没在大陆出版？然后发表了不着边际的评论文章.如果她但凡有点水平，评论的焦点恐怕应该是：究竟什么是科普著作(前提是认同还是否定“吴大猷科普奖”的属性)？

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在红枣成熟前，将仿形伞状集果式红枣收获装置提前固定在红枣枣干上，使红枣自然成熟时能掉入至伞形集果筒内即可，收获时，由于落地红枣成熟度很高，大部份枣果自然掉入至伞形集果筒内，完成集果收获，通过人工打开落果收集筒底部的片状式插板阀门，枣果进入到收集框中完成收获作业。

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“谢谢你。”我好奇地摸着渡鸦骨架图，“是这样的，我得和你谈谈……”说完这话，我慌忙朝威尔和克里斯蒂娜的方向瞥了一眼，我不能硬逼托莉说出真相，他们知道了肯定会穷追不舍。“一些事……改天吧。”

[20] 段永红. 中药处方超《中国药典》规定剂量的问题探讨[J]. 中国药事， 2017,31(5):571-573．

1.3 诊断标准和评价指标 ①BMI判定标准：以《中国成年人超重与肥胖症预防控制指南》的分级标准：BMI=体重除以身高的平方(kg/m2)；BMI<18.5 kg/m2为低体重，18.5≤BMI<24 kg/m2为正常，BMI≥24 kg/m2为超重。②Hp感染阳性判定依据：Hp抗体阳性。③肝功判定标准：ALT<40 U/L为正常，40 U/L≤ ALT<80 U/L为升高一倍，ALT≥80 U/L为升高两倍。

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