复发性腰椎间盘突出症患者二次手术治疗的失败率明显高于初次手术，越来越多学者建议在减压的同时附加椎体间融合增强脊柱的稳定性，从而增强疗效，降低失败率。传统开放TLIF作为椎间融合的经典术式，临床效果令人满意,同时因广泛剥离椎旁肌造成的肌肉萎缩和术后背部疼痛日益引起重视。Quadrant通道辅助下的微创TLIF技术具有手术视野好、组织伤害轻、手术并发症少、患者恢复快的优点，在腰椎退变性疾病中应用越来越多。近年来我们采用微创TLIF技术治疗复发性腰椎间盘突出症取得满意疗效。本研究对2014年5月至2016年5月分别采用微创TLIF与开放TLIF手术治疗的28例复发性腰椎间盘突出症患者进行回顾性分析，比较两组间手术效果，为临床手术方式的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例纳入与排除标准

纳入标准：(1)初次手术为开放术式，手术时间6个月以上；(2)单侧或双侧下肢放射性疼痛、麻木，明显影响生活质量，伴或不伴间歇性跛行及腰部疼痛；(3)影像学检查证实单节段存在突出的髓核组织，并与症状一致；(4)保守治疗1个月以上；(5)术前及术后随访资料完整。

排除标准：(1)合并其它腰椎疾患(腰椎肿瘤、骨折等)者；(2)多节段腰椎间盘突出、腰椎滑脱；(3)存在工伤赔偿要求者；(4)合并手术禁忌的系统性疾病。

1.2 一般资料

潍坊市人民医院脊柱外科收治的28例符合研究标准的复发性腰椎间盘突出症患者,依据入院病案号奇偶随机分为两组，分别行微创TLIF(MIS-TLIF组)及开放TLIF(TLIF组)手术治疗。微创TLIF组13例，男5例，女8例；年龄34～72岁,平均51.3岁；腰椎间盘突出症复发伴腰椎失稳9例，腰椎间盘突出症复发4例；病变节段：L3-4 2例，L4-5 8例，L5-S1 3例； 开放TLIF组15例，男6例，女9例；年龄27～73岁,平均53.2岁；腰椎间盘突出症复发伴腰椎失稳10例，腰椎间盘突出症复发5例；病变节段：L3-4 2例，L4-5 11例，L5-S1 2例。年龄、性别、病情及术前JOA评分两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。手术由同一组医生完成，术前告知患者手术相关事宜，患者书面签署同意书，并经医院伦理委员会审查通过。

循环参数：预变性94℃维持4 min，之后30个循环的94℃变性45 s、55℃退火45 s和72℃延伸1 min，再以72℃修复延伸10 min。

1.3 手术方法

全部记录数据采用 SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计量资料记录采用表示，组内及组间计量数据和计数数据的比较分别采用t检验和χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

两组28例患者均以门诊复查的方式完成随访，术后1年两组患者JOA腰椎评分与术前相比均明显增加(表2)，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间相比分值相当，差异无统计学意义(P>0.05)。根据Macnab标准进行腰椎术后疗效功能评价，微创TLIF组优良率84.6%,开放TLIF组优良率86.7%,两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。

烟气中SO2排放是《石油炼制工业污染物排放标准》（GB 31570—2015）严控指标。2017年3月～2018年4月排放尾气中SO2浓度变化如图3所示。在改造前，从2017年3月～2017年10月，SO2排放浓度在130～199mg/m3；在改造后，从2017年11月～2018年4月，SO2排放浓度在25～52mg/m3，低于要求排放标准100mg/m3以下。

1.4 术后处理

进入新世纪以来，人类先后发射环绕火星的轨道器、着陆在火星表面的着陆器、巡视探测的火星车，开展了高分辨率的地形地貌成像，并运用了雷达探测、光谱、质谱和中子分析等多种探测手段，获得了流水侵蚀、河流冲击扇和三角洲等地貌特征，发现了水成矿物和盐湖沉积、沉积岩石地层，以及极地冰盖、大气中的甲烷和水蒸气等系列证据，证明火星表面曾经有过大规模的水体活动，暗示火星曾经有过适宜生命繁衍的环境特征。

1.5 疗效评价

记录两组手术切口长度(翻修手术拆线时测量)、手术时间、术中失血量、术后引流量、住院日及并发症发生情况；采用JOA(29分)腰椎功能评分标准，评价患者术前及术后1年的腰椎功能；采用改良Macnab标准评估患者术后疗效(优：症状完全消失，恢复原有的工作和生活；良：症状轻微，活动轻度受限，不影响工作及生活；可：症状缓解，活动受限，影响日常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重；优良率(%)=(优例数+良例数)/总例数×100%)。椎间植骨融合的评价由独立的一名高年资放射科医师负责，术后1年拍摄腰椎正侧位X线片，采用Bridwell 法[1]标准:Ⅰ级为椎体间隙完全融合，可见骨小梁重建；Ⅱ级为椎体融合间隙无变化，重建不完全但无透明带出现；Ⅲ级为椎体融合间隙无变化合并透明带出现；Ⅳ级为椎体间隙未融合，椎间隙出现塌陷和吸收。椎体间融合效果的判定：Ⅰ级为优，Ⅱ级为良，Ⅲ级、Ⅳ级为差。

1.6 统计学方法

微创TLIF组：采取全身麻醉，俯卧位，C型臂透视确认手术节段并标记，取后正中切口，长度为3～4 cm，腰背筋膜于棘突旁2 cm处切开，手指钝性分离多裂肌与最长肌间隙至关节突关节，置入扩张通道，适当撑开，连接冷光源，充分暴露手术野，确认上位椎板外侧缘及上下关节突关节，在横突中线根部确认椎弓根进钉点，建立病变间隙上下椎弓根螺钉钉道备用，去除上位椎体残留椎板外缘及下关节突，合并椎间孔狭窄时可部分切除上关节突内侧缘，显露并保护下位神经根，清楚确认椎间隙界限，采用由内及外技术，广泛切除椎间隙内椎间盘组织，清理软骨终板，完成椎体间融合前期操作。此时因前方空虚，残留在硬膜囊和神经根表面的致压组织强度减弱，可较安全、容易的将致压组织摘除，完成椎管及神经根管减压。椎间隙填充切除的附件碎骨(骨量不足时取自体髂骨)，斜行置入填充自体骨粒的单枚椎间融合器，在病变间隙上下已备好钉道内置入椎弓根螺钉，钉棒临时固定，同法显露对侧椎间隙，无需椎板开窗及神经根管扩大，置入椎弓根螺钉，双侧钉棒加压固定。伴有双侧症状及中央型椎管狭窄患者，则行双侧椎板开窗及神经根管扩大，钉棒系统加压固定。

2 结 果

2.1 围手术期情况

微创TLIF组在切口长度、术中失血量、术后引流量及住院时间较开放TLIF组有优势(表1)，差异有统计学意义(P<0.05)，手术时间开放TLIF组少于微创TLIF组，差异有统计学意义(P<0.05)。微创TLIF组发生1例切口皮缘坏死感染，换药1周后切除坏死组织重新缝合后愈合。开放TLIF组发生1例皮肤切口浅表感染，经换药及应用敏感抗生素治疗后痊愈，1例硬膜囊撕裂，术中立即修补，术后头低仰卧位卧床，未形成术后脑脊液漏。两组并发症发生率相当，差异无统计学意义(P>0.05)。

开放TLIF组：采取全身麻醉，俯卧位，C型臂透视确认手术节段并标记，取后正中原切口并适当延长，两侧剥离椎旁肌，显露双侧对应间隙上下关节突关节，置入椎弓根螺钉，切除腰椎间盘突出侧上下关节突、外侧椎板及附着黄韧带，形成椎间孔通道至椎间盘，于硬脊膜腹侧摘除致压组织，清理椎间隙，填充附件碎骨(骨量不足时取自体髂骨)，置入填充自体骨粒的1枚椎间融合器，钉棒加压固定。伴有双侧症状及中央型椎管狭窄患者，行双侧关节突及外侧椎板切除减压，自症状重侧置入椎间融合器，钉棒系统加压固定。

2.2 临床疗效

脑卒中是一种多发于中老年群体的脑血管疾病,卒中后经调查多数患者会出现焦虑抑郁症状,临床多表现为“情绪低落、兴趣减退”等,具有典型的抑郁特点,严重影响患者的生活质量[4]。另一方面,不良情绪会进一步影响患者治疗依从性,加重疾病恢复的不良影响,对于预后改善较为不利。有研究认为,护理干预对于疾病治疗效果具有重要影响,据此本研究特以85例脑卒中后焦虑抑郁患者为例展开对比分析,主要探讨针对性护理的应用效果,现报道如下:

2.3 椎体间融合

腰椎间盘突出症是一种常见脊柱退变性疾病，经正规保守治疗无效后往往采取手术干预，手术方式主要有髓核摘除、半椎板及全椎板切除、椎板开窗减压及内窥镜下髓核摘除等。退变性脊柱疾病的自然进展，即便最高超的术者采取最佳的手术方式，仍不可避免复发及二次翻修[2]。腰椎间盘突出症手术后的复发与年龄、体重指数、吸烟、手术节段、术者操作水平及活动强度等有关。Heindel等[3]统计了13654例单节段腰椎间盘切除患者，3.95%在3个月内进行了二次手术，随访到4年的6274例患者，12.2%进行了翻修手术。Burkhardt等[4]对85例腰椎间盘突出症患者进行32年随访，50例行显微内镜下椎间盘切除术，35例行开放手术治疗，结果两组对比翻修率相当，差异无统计学意义(P>0.05)。对于复发病例的二次翻修术式选择，单纯椎管减压后是否附加椎体间融合，仍然存在争议[5-6]。复发性腰椎间盘突出患者在首次手术摘除髓核后往往伴随椎间隙不同程度的下降，后纵韧带相对松弛，纤维环的完整性进一步破坏，腰椎生物力学发生变化，造成腰椎失稳，从而促进小关节增生、内聚，继发椎管和神经根管的狭窄，二次翻修手术更能加速腰椎退变的进展。对于腰椎失稳及椎管狭窄者，坚强的椎体间融合较单纯减压能取得更优的手术效果，故对于复发的腰椎间盘突出症患者，我们采取椎管减压附加椎体间融合的策略。

所有患者术后第2天在腰围保护下下床活动，拍摄腰椎正、侧位X线片，引流量<50 mL时拔除引流管。床上适度主被动活动下肢，锻炼腰背肌功能，术后3个月内注意保护腰部，禁止扭转、弯曲腰部。

表1 两组患者围手术期各项数据比较

Tab 1 Comparison of the perioperative data between the two groups

组别n切口长度(cm)手术时间(min)术中失血(mL)术后引流(mL)住院日(d)MIS-TLIF组133．9±0．8128．5±6．0131．1±10．257．7±9．68．9±1．3TLIF组155．5±0．4106．4±5．5276．9±10．0124．0±8．711．5±1．8 t-6．3910．14-38．21-19．18-4．26 P<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05

切口长度为翻修手术时测量值

表2 两组患者手术前后 JOA评分及改良 Macnab 等级评定比较

Tab 2 Comparison of JOA score and modified Macnab classification before and after surgery between the two groups

组别nJOA评分(分)术前术后1年Macnab评级(例)优良可差优良率(%)MIS-TLIF组138．0±1．624．2±2．51)742084．6TLIF组157．6±1．624．1±2．71)851186．7 t/χ20．650．09〛1．38 P0．520．93〛0．71

1)与术前比较，P<0.05

3 讨 论

微创TLIF组Ⅰ级融合8例，Ⅱ级融合5例；开放TLIF组Ⅰ级融合8例，Ⅱ级融合7例，两组中未发现Ⅲ、Ⅳ期融合，两组融合率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

脊柱翻修手术的最大障碍是解剖结构的改变和周围组织的疤痕粘连，因此导致的硬膜囊撕裂和神经根损伤是最常见的手术并发症[7]。开放TLIF采用后侧原切口，向两侧剥离椎旁肌，主要经过前次手术的疤痕粘连组织，术中出血量大，组织结构不易辨认，显露双侧关节突关节较困难，暴力剥离易造成脑脊液漏和神经根的损伤。本组1例在剥离后方椎旁肌时，因硬脊膜与疤痕粘连，造成硬脊膜撕裂，术中及时发现并修补处理，未形成脑脊液漏。微创TLIF采用后部正中切口，潜行分离至多裂肌与最长肌间隙，利用间隙置入工作通道，避免了与后方椎旁肌和硬膜囊间疤痕粘连组织接触，撑开的工作通道扩大了手术视野，同时对周围组织的压迫减少了术中出血。我们常规采用由内及外技术，首先切除椎间隙内残存组织，清理软骨终板，完成椎体间融合前期操作，此时因前方空虚，残留在硬膜囊和神经根表面的致压组织强度减弱，可较安全、容易的将致压组织摘除，结合术前查体及影像学检查，对没有压迫症状的上位神经根，我们采取不显露、不干预的策略，仅显露硬膜囊和下位神经根，神经根拉钩仔细保护后进行下一步操作，将硬脊膜和神经根损伤的潜在风险降到最低。

翻修手术的长期效果依赖于椎管的彻底减压和病变节段的稳定。足量的骨粒填充于椎间隙并与骨性终板紧密接触对于椎体间融合的成功至关重要。TLIF手术斜行置入单枚椎间融合器，相比腰椎后路椎间融合术(PLIF)占用椎间隙空间少，可以置入更多的骨粒，理论上融合效果更强。微创TLIF通过更小的通道进入，放置的椎间融合器型号更小，填充的骨粒更足，在本研究中，微创TLIF组病例术后1年随访全部融合成功，无椎体间假关节形成等情况发生，疗效与开放TLIF和PLIF相当，与大部分文献报道相似[8-10]。对于一侧症状患者，手术暴露过程中，我们仅单侧切除上位椎体下关节突，潜行咬除部分下位椎体上关节突，保留关节突关节外侧关节囊，提高手术后病变节段的稳定性。部分学者主张在腰椎融合椎弓根螺钉固定时采取单边固定，可以减少组织伤害、缩短手术时间、减少术中出血，而疗效与双边固定相当[11-13],我们未进行此方面研究。

Imada等[14]研究认为MIS-TLIF较开放TLIF围手术期失血少，住院时间短，症状缓解快速，临床效果满意。Hu W等[15]分别统计分析了行微创TLIF和开放TLIF的患者455例和466例，观察记录其并发症发生率分别为11.87%和14.35%，认为微创TLIF较开放TLIF 更安全，有更低的并发症发生率。虽然微创TLIF较开放TLIF手术有巨大优势，其仍有缺陷和不足：技术学习曲线陡峭、手术视野及操作空间有限、组织结构显露不够充分、手术时间长、射线暴露剂量高、需要配套特殊器械等。我们通过本研究，总结了如下几个微创TLIF的手术要点：(1)切口长度不低于3.5 cm，切口过小，放置通道后压迫切口皮缘易造成坏死感染。(2)准确定位多裂肌与最长肌间隙，减少组织伤害。(3)由内及外，先处理椎间隙，后椎管及神经根管减压。(4)软骨终板清理完全，椎间隙骨粒填充足量、充分，促进融合。(5)术中标准正侧位透视，避免错误置钉。

1.1 研究对象 选取海南省妇幼保健院2016-2017年NICU收治的337例患儿，其中男患儿160例，女患儿177例，采取知情同意原则检测患儿血样中氨基酸谱和肉碱谱。

综上所述，Quadrant通道辅助下微创TLIF治疗复发性腰椎间盘突出症手术疗效确切，切口小，术中、术后失血少，住院时间短，值得临床推广。不过由于本组研究病例数较少，且缺乏长期随访，手术确切疗效仍需大样本、多中心、长时间研究。

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