冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease，CHD)已经成为我国发病率、致残率和死亡率最高的心脏疾病。数据显示，每年我国死于心血管缺血性疾病的人占总死亡人口的 40.7%，随着人口老龄化、发病年轻化，CHD的发病率呈逐年上升趋势， 严重增加了家庭及社会负担[1-2]。

有研究指出，心血管事件发生率增加的重要原因之一是二级预防药物治疗依从性差[3]，二级预防药物主要包含阿司匹林、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂等，该类药物的规律应用可明显降低心血管事件和死亡的发生[4]。研究显示，心血管系统疾病如CHD、高血压、心房纤颤等的发生与个体心理障碍密切相关[5-6]。新近研究表明，焦虑和/或抑郁等心理障碍在CHD的发生和发展及转归中发挥着至关重要的作用[7]。但焦虑和抑郁对CHD二级预防用药依从性是否有影响及影响如何，目前国内尚缺乏相关研究。

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本研究旨在评估冠心病患者二级预防药物依从性，观察焦虑和抑郁对冠心病患者用药依从性的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2015年6月至2016年8月间就诊于大连大学附属中山医院的急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)患者，共340例。其中男性178例，女性162例；年龄50～75岁，平均(61.6±12.9)岁。

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入组标准：符合2014年美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)ACS的诊断标准，包含不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死，且至少符合：(1)典型胸痛等临床表现；(2)典型的动态心电图改变；(3)心肌标志物的升高，冠脉造影显示一支或一支以上主要冠状动脉狭窄程度>50%，或冠脉CTA报告显示中等及重度狭窄，可视为狭窄超过50%。

单纯冠心病组二级预防用药依从性：阿司匹林为73.1%、他汀类为76.0%、ACEI/ARB为61.4%、β受体阻滞剂为57.3%；与总体用药依从性相比较，各种药物应用率均降低(表2)。

1.2 诊断标准

根据宗(Zung)式焦虑自评量表(SAS)和宗(Zung)式抑郁自评量表(SDS)进行评分；焦虑诊断标准：SAS总分>41分诊断为焦虑。抑郁诊断标准：SDS 总分>40分诊断为抑郁。

1.3 研究方法

根据评分进行分组，分为单纯冠心病组、冠心病合并焦虑组、冠心病合并抑郁组，统计冠心病合并焦虑或抑郁发生率；检测各组冠心病二级预防各种药物依从性。

检测二级预防用药情况：依照2014年AHA/ACC冠心病二级预防指南对412例入组患者阿司匹林、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂用药情况进行统计。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 21.0统计软件统计分析,计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验，计数资料采用 χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

本组患者中，焦虑的发生率为36.9%，抑郁的发生率为39.1%。所有患者在年龄、性别、吸烟比例、合并高血压、合并糖尿病、合并高脂血症(高胆固醇血症、合并高甘油三酯血症、合并混合性高脂血症)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等临床基线水平均无统计学差异(P>0.05)。见表1。

2 结 果

2.1 不同焦虑抑郁状态患者临床基线资料比较

根据以上公式，可知为防止给水泵汽蚀，必须计算除氧器在暂态中Pd与ΔP的变化规律，即滑压运行除氧器的动态计算。

冠心病合并抑郁组二级预防用药依从性：阿司匹林为61.8%、他汀类为62.9%、ACEI/ARB为48.3%、β受体阻滞剂为43.8%，与单纯冠心病组相比较，冠心病合并抑郁组二级预防用药依从性降低，且有统计学差异(P<0.05)(表2)。

2.2 所有冠心病患者二级预防用药情况

所有患者冠心病二级预防用药依从性：阿司匹林为64.3%、他汀类为67.5%、ACEI/ARB为52.8%、β受体阻滞剂为47.4%。见表2。

表1 不同焦虑抑郁状态患者临床基线资料情况

Tab 1 Clinical baseline data of patients with anxiety or depression

项目单纯冠心病组冠心病合并焦虑组冠心病合并抑郁组例数(n)1718089年龄(岁)62．3±12．861．6±12．761．2±13．1男性[n(%)]89(52)42(52．5)47(52．8)吸烟[n(%)]50(29．2)23(28．7)26(29．4)高血压[n(%)]120(70．1)56(70．0)63(70．8)糖尿病[n(%)]56(32．7)26(32．5)29(32．5)高脂血症[n(%)]40(23．4)26(23．7)29(23．6)SBP(mmHg)136．2±14．9135．9±15．1136．3±14．7DBP(mmHg)81．5±8．9480．2±8．3981．9±8．39TC(mmol/L)4．72±1．194．70±1．214．71±1．22TG(mmol/L)2．21±1．172．18±1．212．19±1．23HDL-C(mmol/L)1．11±0．341．08±0．311．07±0．29LDL-C(mmol/L)2．87±0．652．92±0．582．91±0．57

单纯冠心病组、冠心病合并焦虑组、冠心病合并抑郁组，三组间临床基线资料比较无统计学差异，P>0.05。SBP：收缩压；DBP：舒张压；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇

表2 冠心病合并焦虑或抑郁用药依从性

Tab 2 The medication compliance in secondary prevention for the CHD patients (%)

药物组别总体单纯冠心病组冠心病合并抑郁组冠心病合并焦虑组阿司匹林肠溶片64．373．161．81)62．7他汀类67．576．062．91)64．9ACEI/ARB52．861．448．31)48．7β受体阻滞剂47．457．343．81)45．6

1)与单纯冠心病组比较，P<0.05

2.2.1 单纯冠心病组二级预防用药情况

排除标准：(1)排除近3个月内发生过的心肌梗死、脑卒中或短暂性脑缺血发作；(2)严重精神疾病、认知功能下降、显著减少预期寿命的疾病如恶性肿瘤等。

2.2.2 冠心病合并抑郁组二级预防用药情况

在本次研究中，风险管理方案在手术室中的应用取得了良好的护理效果，研究结果表明，与实施常规护理的对照组患者相比，实施风险管理的观察组患者，其不良操作明显减少，对护理工作的满意度也随之提高。另外，该方案的实施，还提高了医护人员的操作技能水平，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2.3 冠心病合并焦虑组二级预防用药情况

冠心病合并焦虑组二级预防用药依从性：阿司匹林为62.7%、他汀类为64.9%、ACEI/ARB为48.7%、β受体阻滞剂为45.6%，与单纯冠心病组相比较，冠心病合并焦虑组二级预防用药依从性有降低趋势，但无统计学差异(P>0.05)(表2)。

3 讨 论

循证医学研究显示，长期规律应用冠心病二级预防药物可显著降低心血管死亡事件的发生率，因此，二级预防药物的应用是冠心病防治的基石。美国的ACC/AHA、欧洲心脏协会(ESC)以及中国的各项指南都对应用阿司匹林、他汀类药物、ACEI/ARB、β受体阻滞剂进行冠心病二级预防给予了推荐[8]。但目前存在着明显的用药不足情况，本院单中心研究结果显示，总体冠心病患者二级预防用药依从性分别为：阿司匹林为64.3%、他汀类为67.5%、ACEI/ARB为52.8%、β受体阻滞剂为47.4%，提示这些患者二级预防用药存在严重不足。这与既往其他中心研究结果类似，多中心临床研究结果显示冠心病患者抗血小板聚集类药物、他汀类药物、ACEI/ARB类药物和β受体阻滞剂的应用率分别为87.6%、57.5%、60.2%和45.6%[9]。同样，Smith等[10]分析了398例冠心病患者在住院期间阿司匹林、他汀类药物、ACEI/ARB及β受体阻滞剂的用药依从性，分别为91%、76%、76%、87%，而出院随访18个月后上述药物依从性与住院期间相比较降低。结合既往研究及本中心研究结果提示，冠心病二级预防用药依从性差，须引起临床医生的注意。

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冠心病患者对药物治疗依从性差的原因众多，主要包括患者对疾病严重程度的认识/药物的不良反应、药物种类及服用频次、医患关系、患者的年龄，患者的文化水平、患者的付费方式和经济因素、患者的焦虑抑郁等，其中，患者是否合并焦虑或抑郁亟须关注。

选取来该院就诊的104例2型糖尿病患者，经诊断，均有如下危险因素：①近期（3个月内）随机血糖≥7.8 mmol/L，或 FPG≥6.1 mmol/L；②体重指数≥23 kg/m2。排除贫血及内分泌疾病者，另排除肝肾等脏器功能异常者，输血、感染及接受手术治疗者。所选取的104例患者中，男 64 例，女 40 例，年龄（50.1±2.3）岁。

关于冠心病合并焦虑、抑郁的发生情况，本研究结果显示，冠心病合并焦虑为36.9%，合并抑郁为39.1%，这与其他中心研究结果相似。Elderon等[11]的研究显示，冠心病合并抑郁发生率为14%～47%，合并焦虑为20%～70%。Huffuman等[12]发现冠心病合并焦虑发生率为11%～42%，尤其是急性心肌梗死的患者，焦虑的发生率可高达20%～50%。Tully等[6]报道冠心病同时合并焦虑和抑郁的发生率为18.33%～61.54%。国内学者刘梅颜等[13]研究表明，ACS中发生焦虑或抑郁比率分别为65.6%和78.9%。邓必勇等[14]对1083例冠心病患者进行相关研究，结果显示，冠心病合并焦虑发生率为7.9%，合并抑郁发生率为28.3%。结合本研究及既往研究结果，明确表明冠心病患者合并焦虑或抑郁的比例极高，须引起高度重视。

关于冠心病二级预防用药依从性，本研究结果显示，冠心病合并焦虑或抑郁对二级预防用药的依从性明显降低，冠心病合并焦虑组二级预防药物的应用率分别为62.7%、64.9%、48.7%、45.6%；冠心病合并抑郁者的应用率分别为61.8%、62.9%、48.3%、43.8%，与单纯冠心病患者用药率(73.1%、76.0%、61.4%、57.3%)相比较，冠心病合并焦虑或抑郁组的应用率均降低，提示焦虑抑郁可明显降低冠心病患者二级预防用药依从性。

冠心病合并抑郁或焦虑，严重影响临床预后。Barth等[15]的研究显示，抑郁促进不良心血管事件的发生和增加再住院率。另一项研究证实，焦虑可促进冠心病病理生理的进展及加重临床症状，增加不良心血管事件的发生率[16]。Trivedi 等[17]研究表明，焦虑、抑郁均可增加冠心病的死亡危险。结合上述研究结果，针对冠心病患者焦虑抑郁的高发特点，有必要在治疗冠心病同时积极地干预焦虑抑郁状态，从而提高患者用药依从性。

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