髋关节置换手术目前是临床治疗各类髋关节疾病的有效手术方式，可显著改善髋关节功能，纠正关节畸形，提高生活质量。行髋关节置换手术的患者多为中老年患者，常合并其他基础疾病，如高血压、糖尿病、心律失常等。而髋关节置换手术创伤大、应激反应强烈，因此维持围手术期血流动力学平稳非常重要。

喉罩作（LMA）为喉上通气装置，与气管插管相比，置入期间血流动力学平稳、术后并发症少，临床应用日益广泛[1]。但由于喉罩并不能完全隔离呼吸道和食管，且髋关节置换手术多为侧卧位，因此存在漏气、腹胀和反流误吸的风险[2]，当前喉罩用于髋关节置换术的安全性和有效性仍存在争议。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

复位不良4例，1例行开放手术翻修，其余患者延迟下床锻炼时间，术后支具辅助固定6个月，症状均缓解满意，骨折愈合可，短期内无明显相关并发症出现。

1.1.1 研究类型 以中文和英文发表的随机对照试验（Randomized Controlled Trials，RCTs）。

1.1.2 研究对象 全身麻醉下行单侧髋关节置换手术的成年患者，不分性别及种族。

2.3.6 血流动力学变化 ①插入即刻HR：16个RCT[3,4,6～8,10～13,15～17,19,20,22～24]报道了插入即刻HR，共1029例患者。采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组插入即刻HR差异有统计学意义[WMD=-16.92，95%CI（-20.02，-13.83），P＜0.00001]，喉罩组插入即刻HR波动性低于气管插管组。运用敏感性分析剔除任意一篇文献后异质性仍非常高，考虑与纳入研究质量整体不高且研究对象人口特征差异明显有关。纳入RCT中仅沈艳喜等[6]研究结果未见差异，余研究均显示喉罩组插入即刻HR波动性低于气管插管组。②插入即刻MAP：11个RCT[3,6,7,11,12, 15～17,20,22～23]报 道 了 插 入即刻MAP，共754例患者。采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组插入即刻MAP差异有统计学意义[WMD=-16.2，95%CI（-19.27，-13.14），P＜0.00001]，喉罩组插入即刻MAP波动性低于气管插管组。运用敏感性分析剔除任意一篇文献后异质性仍非常高，考虑与纳入研究质量整体不高且研究对象人口特征差异明显有关。纳入RCT中仅沈艳喜等[6]研究结果未见差异，余研究均显示喉罩组插入即刻MAP波动性低于气管插管组。③拔出即刻HR：15个RCT[3,6,7,9～14,16,17,19 ,20,22,23]报道了拔出即刻HR，共1064例患者。采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组拔出即刻HR差异有统计学意义[WMD=-15.51，95%CI（-18.42，-12.6），P＜0.00001]，喉罩组拔出即刻HR波动性低于气管插管组。运用敏感性分析剔除任意一篇文献后异质性仍非常高，考虑与纳入研究质量整体不高且研究对象人口特征差异明显有关。纳入RCT中仅赵原[3]和沈艳喜等[6]研究结果未见差异，余研究均显示喉罩组拔出即刻HR波动性低于气管插管组。④拔出即刻MAP：12个RCT[3,6,7,9,11,12,14,16,17,20,22～23]报道了拔出即刻MAP，共864例患者。采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组拔出即刻MAP差异有统计学意义[WMD=-15.28，95%CI（-20.77，-9.79），P＜0.00001]，喉 罩 组拔出即刻MAP波动性低于气管插管组。运用敏感性分析剔除任意一篇文献后异质性仍非常高，剔除赵原[3]、甘秀峰[17]和潘锐等[22]研究后异质性显著降低(I2=48%，P=0.05），采用固定效应模型进行Meta分析，结果不变[WMD=-15.52，95%CI（-17.22，-13.82），P＜0.00001]。

吴滨：可以非常肯定的是在今天中国人对设计的观念的变化非常快，甚至这也影响了我们如今的中国人对价值观的变化速度。在我看来，如今在中国销售的品牌如果保有其个性与灵魂必然会越来越受到中国消费者的尊重。当然如今这个时代的变化又并非被我们全盘掌握，所以，个性与价值观如何拿捏与平衡就成为如今考验很多品牌的一个重点。

2.3.2 拔 管 呛 咳 11 个RCT[3,9,11～14,16～19,23]报 道 了拔管呛咳，共808例患者。采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两组患者拔管呛咳的发生率差异有统计学意义[RR=0.17，95%CI（0.12，0.23），P＜0.00001]，喉罩组患者的拔管呛咳发生率更低。

2.1 文献检索结果 按照检索策略初检出409篇，去重后排除91篇，阅读文题及摘要后排除318篇，阅读全文复筛排除73篇，最终纳入21个RCT[3～23]，共1446例患者。

1.2 检索策略 计算机检索Pubmed、Embase、CINAHL、The Cochrane Library、CNKI、CBM、WanFang和VIP数据库，检索时限均从建库至2017年10月，限中文和英文，追溯纳入文献的参考文献，并手工检索已发表的资料、会议论文等。英文检索词：Laryngeal mask、Laryngeal mask airway、LMA、Igel、I-gel、Supreme、SLIPA、Proseal、Fastrach、Guardian、OPLAC、Endotracheal tube、TT、Endotracheal intubation、Tracheal cannula、Tracheal intubation、TI 、Intratracheal、Intratracheal intubation、Hip replacement、Hip arthroplasty、Hip prosthesis 、Hip joint 、THA、THR。中文检索词：喉罩、欧普乐、气管插管、气管内插管、气管导管、气管内导管、髋关节置换、髋置换。

1.3 文献筛选及资料提取 两位研究人员依据纳入排除标准，独立行文献筛选后相互评阅。

1.4 纳入文献偏倚风险评价 两位研究员按照Cochrane手册评价纳入研究的偏倚风险。

1.5 统计学方法 用RevMan 5.2软件进行Meta分析。各研究结果间的异质性采用χ2检验，当研究间同质性好时（P＞0.1和I2＜50%）时，采用固定效应模型；反之采用随机效应模型并分析异质性来源和进行敏感性分析。采用漏斗图分析是否存在发表偏倚。计数资料采用比值比（RR）及其95%CI表示，计量资料用加权均数差（WMD）及其95%CI表示，对无法合并的研究行描述性分析。

一是要提高战略谋划能力。成就任何事情，战略正确才能保证总体正确、方向正确，从而不犯大的错误，避免“翻烧饼”“走回头路”。战略谋划能力有3个要点：首先是优化结构的能力，即调整内部关系，实现各要素、各子系统之间的协同与协调，增大整体效益；其次是抓住根本，对于那些关系到主责主业、生存和发展的大问题，要紧抓不放，锲而不舍，抓出成效、抓出质量、抓出水平；再次是谋划长远，对那些符合未来发展大势、能够赢得长远优势的工作，必须未雨绸缪，强占先机，先人一手、强人一手、高人一手，这是军事斗争制胜的根本规律。

2 结 果

1.1.5 排除标准 重复文献、未提供数据和无对照组的研究。

2.3.3 术后咽痛 15 个RCT[3,7～9,11～14,16,17,19～23]报道了术后咽痛，共1074例患者。采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两组术后咽痛的发生率差异有统计学意义[RR=0.32，95%CI（0.26，0.4），P＜0.00001]，喉罩组的术后咽痛发生率更低。运用敏感性分析剔除潘锐等[22]研究后异质性显著降低(I2=7%，P=0.31），考虑与文献质量不高有关，但结果依旧显示两组患者术后咽痛的发生率差异有统计学意义[RR=0.36，95%CI（0.29,0.46），P＜0.00001]。

饲料生产企业和经营户在非洲猪瘟防控中要坚持做到 “三要两不要”。“三要”：一要严格执行饲料生产和经营管理规定;二要定期对饲料原料进行监测和风险评估;三要做好饲料原料来源、生产和销售记录，实现产品生产和销售可追溯。“两不要”：一不要生产和经营添加含血浆蛋白、肉骨粉等猪源性原料的饲料;二不要生产和销售不符合质量标准的饲料。

2.3.1 反流误吸和术中知晓 本研究的全部纳入对象均未发生反流误吸和术中知晓。表明喉罩和气管插管一样，可以安全应用于髋关节置换手术中。

1.1.4 结局指标 ①主要指标：并发症发生率：包括拔管呛咳，术后咽痛、术后声嘶、反流误吸、术中知晓；术中呼吸力学参数：侧卧位呼气末二氧化碳（PetCO2）、气道压力（Paw）。②次要指标：应激反应：包括置入/拔出气管插管/喉罩的心率（HR）、平均动脉压（MAP）及血应激指标水平；喉罩/气管插管首次置入成功率。

但德宗时期，在进入两馆之前用荫已经不按已有制度执行，有假冒资荫的“或假市门资，或变易昭穆。”〔6〕(p1659)同时两馆考试让他人替考现象普遍，贞元六年敕文规定，如果发现还有假冒的，依法处置。到贞元七年（791年）又规定两馆生考试完毕以后，派遣都省郎官两人再次进行考核，且不许找人替考。到敬宗时期两馆中“所用资荫，逾滥颇多，”〔7〕(p724)国家已经无法制止。

2.3 Meta分析结果

2.2 纳入文献偏倚风险评价结果 只有5篇纳入研究对随机方法进行了描述，仅1篇研究对盲法进行了描述，所有研究均未描述分配隐藏方案及其他偏倚。

2.3.4 术后声嘶 7个RCT[8,12,16,17,20～22]报道了术后声嘶，共471例患者。采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两组患者术后声嘶的发生率差异有统计学意义[RR=0.18，95%CI（0.10，0.35），P＜0.00001]，喉罩组患者的术后声嘶发生率更低。

2.3.5 侧卧位气道压力和呼气末CO2分压 2个RCT[3,7]报道了仰卧位气道压力，但各研究监测的时间点不同，故未进行定量Meta分析。赵原等[3]研究中两组患者在侧卧位正压通气10 min、手术开始和术毕的气道峰压和呼气末CO2分压比较差异无统计学意义（P＜0.05）。沈文生等[7]研究中两组患者在侧卧位前和侧卧位后5 min的气道压力和呼气末CO2分压均无明显变化。

1.1.3 干预措施 试验组气道管理采用喉罩；对照组采用气管插管，喉罩和气管插管的种类不限。

2.3.7 血应激指标 ①血肾上腺素（E）和去甲肾上腺素（NE）：共有3个RCT[4,8,15]比较了喉罩/气管导管插入前后的血E和NE的变化，但监测时间点不同，故未进行合并分析。3个研究所得结论相同，喉罩插入后血E和NE水平无明显变化，而气管插管组明显升高。②血皮质醇（COR）：共有3个RCT[4,8,18]比较了喉罩/气管导管插入前后的血COR的变化，但监测时间点不同，故未进行合并分析。其中2个研究[8,18]所得结论相同，喉罩插入后血COR水平无明显变化，而气管插管组明显升高。张海山[4]的研究表明两组血COR在喉罩/气管导管插入后即刻、5 min和15 min均明显升高，但各对应时间段气管插管组明显高于喉罩组。③血糖：共有2个RCT[8,18]比较了喉罩/气管导管插入前后的血糖的变化，但监测时间点不同，故未进行合并分析。2个研究所得结论相同，喉罩插入后血糖水平无明显变化，而气管插管组明显升高。④血浆血管紧张素Ⅱ及心钠素：佘树松等[8]研究表明两组血浆血管紧张素Ⅱ在喉罩/气管导管插入后无明显变化，而气管插管组明显升高。两组血心钠素在喉罩/气管导管插入后即刻、10 min和30 min均明显升高，但各对应时间段气管插管组明显高于喉罩组。

2.3.8 首次置入成功率 5个RCT[5,8,16,17,19]比较了两者的置入情况。采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两者在置入难易方面差异无统计学意义[RR=1.1，95%CI（0.95，1.28），P=0.2]，喉罩和气管插管一样容易操作。

师父是一个老和尚，法号了空。风影六岁那年，有一天师父来到了他家找他父亲聊天，喝茶，他们一口一口地喝茶，父亲请老僧对孩子的未来给予启示，老和尚说，父亲的茶很好，是上等的东白山高山野茶。随后，了空法师就将风影从他的父母亲手上领到了寺院里，交给他一个木鱼，让他每天都从早上一直敲到深夜。

2.3.9 发表偏倚 基于拔管呛咳指标绘制倒漏斗图，结果显示漏斗图基本对称，说明存在发表偏倚的可能性相对较小（见图1）。

图1 两组拔管呛咳发生率的漏斗图

3 讨 论

本系统评价结果显示，两组研究对象均无反流误吸及术中知晓发生；喉罩组拔管反应及术后不良反应发生率低于气管插管组；侧卧位时二者术中呼吸力学参数差异无统计学意义；喉罩置入/拔出时引起的血流动力学改变小于气管插管；二者的首次置成功率差异无统计学意义。气管插管作为控制气道的经典手段置入和拔出时应激反应强烈，而行髋关节置换手术的患者恰多为中老年患者，常合并有心脑血管疾病，强大的应激反应所致的血流动力学变化可能诱发心脑血管不良事件。喉罩作为一种声门上通气装置，置入时心血管系统刺激小，但因其并不能完全隔离呼吸道和食道，固有反流误吸的风险。

综上所述，本系统评价表明喉罩可安全有效用于髋关节置换手术麻醉，并且其拔管反应、术后不良反应及插入/拔出时血流动力学影响明显小于气管插管。但由于本研究纳入文献质量较低，对待本研究结果应谨慎，尚需更多设计严谨、报告详实的高质量RCT进一步加以验证。

那么，对于刚入门的学生，老师可以教他们用汉语拼音来标注英语语音。由于汉语拼音中有许多发音与英语发音相似，比如英语中的辅音与拼音中的声母发言都很相近，部分韵母与英语中的元音发音也基本相同。所以，我们可以教学生这样来备注语音。举个例子，在教授Mike这个人名时，让孩子们用/maik/在一旁备注；单词pen,可以用/pèn/来标注；单词cow,可以用/kau/来正确迁移；等等。

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