心肌桥-壁冠状动脉是冠状动脉正常解剖学结构的先天性变异[1]。当冠状动脉完全位于心肌内(完全型心肌桥-壁冠状动脉)，在心肌收缩和舒张时均受到不同程度压迫，导致心肌缺血，引起胸痛等临床症状。为探究完全型心肌桥患者壁冠状动脉管腔变化程度与胸痛的发生之间的相关性,特进行以下研究。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2014年11月至2016年5月期间吉林市人民医院经冠状动脉CT造影(CTA)诊断的完全型心肌桥-壁冠状动脉105例(排除冠状动脉粥样硬化等病因)。其中男性54例，女性51例；年龄(48±7)岁。

1.2 冠状动脉CTA

扫描设备为Philips Brilliance iCT，扫描参数:探测器宽度128 mm×0.625 mm，螺距0.99 mm，层厚0.90 mm，层间距0.45 mm，旋转时间0.5 s，视窗(FOV)220.0 mm，管电压120 kV。全部患者行冠脉CTA检查时都使用常规CTA检查的方法进行检查，检查结束后进行图像后使用EBW工作站进行图像后处理：于心动周期的40%～45%间重新构建出最佳收缩期表现，于心动周期70%～75%间重新构建出最佳舒张期表现。使用Circulation血管分析处理软件对血管进行重新构建，对重新构建的壁冠状动脉的舒张期管腔狭窄率、收缩期管腔狭窄率进行记录。按冠状动脉收缩期管腔狭窄程度,将患者分为：轻度(管腔狭窄率≤30%)、中度(30%<管腔狭窄率≤40%)、重度(40%<管腔狭窄率≤50%)、极重度(管腔狭窄率>50%)。

1.3 结 果

患者冠状动脉收缩期和舒张期的管腔狭窄情况和胸痛情况见表1。从表1可见,随着冠状动脉狭窄程度增加,其胸痛情况加重。

 

表 1 收缩期和舒张期的管腔狭窄及胸痛情况

  

狭窄程度n收缩期管腔狭窄率/%舒张期管腔狭窄率/%胸痛情况例/%轻度4320.0±3.121.3±2.315/34.9中度3034.7±4.023.1±4.013/43.3重度1845.3±4.227.0±3.114/77.8极重度1454.3±4.230.9±3.811/78.6

2 讨 论

正常情况下，冠状动脉走行于心包膜下脂肪层中，冠状动脉管径的变化不受心肌纤维的收缩、舒张影响。心肌桥-壁冠状动脉是冠状动脉先天发育畸形，是冠状动脉或其分支的某一段走行于心肌纤维内，该心肌纤维象桥一样被覆在冠状动脉上，这部分心肌纤维称为心肌桥，这段被覆心肌桥的冠状动脉被称为壁冠状动脉[2]。完全型心肌桥-壁冠状动脉是指冠状动脉完全被心肌纤维覆盖，壁冠状血管在心脏收缩及舒张期均明显受到压迫。这种先天性解剖异常所导致的冠脉血管的血流动力学比较复杂。一方面，收缩期壁冠状动脉受到压迫而引起冠状动脉的血流受阻，使心肌灌注减少，是引起心肌缺血的主要原因;另一方面，舒张期狭窄程度虽不及收缩期明显，但也随收缩期管腔狭窄程度的变化，该段冠状动脉得不到完全舒张导致冠状动脉血流储备量不足，影响心肌供血[3]。

冠状动脉造影一直以来被认为是冠状动脉病变诊断的“金标准”，但造影只能提供冠状动脉狭窄程度，不能对狭窄原因进行判断。近年来随着螺旋CT的迅速发展，冠状动脉CTA日趋完善，强大的冠状动脉CTA后处理技术使得冠状动脉狭窄程度、心肌桥的部位、深度、长度得以清晰显示，诊断价值得到充分肯定，临床应用日趋广泛。本研究使用256层螺旋CT对完全型-壁冠状动脉管腔在舒张期和收缩期的狭窄程度进行精准评估，对完全型心肌桥患者的壁冠状动脉的管腔狭窄程度与胸痛发作的关系进行研究，根据管腔狭窄程度的量化指标进行胸痛的评估。研究结果显示，壁冠状动脉狭窄程度与胸痛的相关性具有统计学意义，狭窄程度加重，患者出现胸痛症状的比例升高。

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完全型-壁冠状动脉管腔狭窄程度指标可以用来进行评估胸痛，有助于对管腔狭窄情况进行评估，同时可以为临床工作中胸痛的病因分析及治疗方案提供依据，为临床治疗提供重要的指导信息。本研究仅对壁冠状动脉的管腔狭窄程度与胸痛的关系进行研究，但心肌桥部位、深度及长度也是造成冠状动脉血流动力学改变的重要因素[4]，与胸痛发作密切相关。同时本研究只对处于静息状态下的壁冠状动脉-心肌桥进行研究，尚未对动态变化进行研究,仍具有一定的局限性。

参考文献：

[1] KIM P J,HUR G,KIM S Y,et al.Frequency of myocardial bridges and dynamic compression of epicardial coronary arteries:a comparison between computed tomography and invasive coronary angiography[J].Circulation,2009，119(10):1408-1416.

[2] SAHNI D,JIT I.Incidence of myocardial bridges in northwest Indians[J].Indian Heart J,1991,43(6):431-436.

[3] MÖHLENKAMP S,HORT W,GE J,et al.Update on myocardial bridge[J].Circulation,2002,106(20):2616-2622.

[4] 朱建波,梁瑞冰.64层螺旋CT诊断心肌桥-壁冠状动脉的相关性研究[J].实用医学影像杂志,2014，15(5):352-355.