一、引 言

新医改启动以来，各项医改措施不断“落地开花”，力度前所未有，医改真正到了深水区和攻坚战阶段。进入新时代，实施“三医联动”机制进行改革是满足群众医疗保障的必然要求，更是推进健康中国战略的重大举措。推动落实医疗、医保、医药“三医联动”协调运作机制，强化推进医改整体性、系统性和协同性进展，落实医改政策“组合拳”便是措施之一，以期用中国式办法和中国人的智慧，着力破解医疗改革这一困扰经济社会发展几十年的难题，为建成小康社会奠定社会保障基础。

二、“三医联动”推进医改打破僵局

医药卫生改革自《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发[1997]3号）出台后，作为一项关系国计民生的国策和重大改革举措进入国人的视野，至今持续二十余年。当时按照“调整医疗机构收入结构，降低药品收入在医疗机构收入中的比重，合理控制医药费用的增长速度，医疗收支和药品收支实行分开核算、分别管理”的要求，医药卫生界开始思考如何深化改革，实行医药分开核算、分别管理。改革不仅需适应市场经济要求和群众需要，还要切断医疗机构与药品经营者之间的利益链条，不再靠药品销售增加收入，而是提高医疗业务收入中手术、诊察、治疗等体现医务人员劳务价值的比例，促进医院内涵建设，促使医疗卫生事业步入健康发展之路。2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》实施后进入“新医改”阶段，要求有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”的问题，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。改革后医院的安全边际率有较大幅度提高,但均未达到盈亏平衡点。实际上中发[1997]3号文件关于调结构、控增长的要求与进入新医改后调结构、稳增长、腾空间的医改政策是一脉相承的。医改的目的是破除以药养医，为群众提供各种诊疗服务，解决“看病难、看病贵”的问题，把有限的卫生投入用到最需要的地方去。政府需加大财政基本补助,医院需通过增加自身工作量和控制固定成本等,改善其盈亏经营状况。公立医院作为政府管理的公益性、福利性医疗机构，由于其有执行的特定服务价格，所以依靠药品加成政策是过去几十年医院经济补偿的主要措施之一，在财政补贴不能及时到位的情况下，对保障医疗机构的正常运转发挥了重要作用。但由于政府、行业以及体制、机制等各方面的原因，随着医疗市场的发展，药品加成也逐步演变成为医院经济补偿和创收的重要渠道之一。此外，为了体现医疗服务的公益性和福利性，减轻患者负担，几十年来医疗服务价格一直偏低，而且结构也不合理，医务人员劳务价值没有得到体现，这直接影响了医务人员的工作积极性和医疗机构的健康发展。实行“新医改”以来，医药卫生体制内关于医改难以真正实现联动、医改分工职责不清的认识逐渐统一，如为解决“看病难”的问题应加快推进分级诊疗制度的实施，但由于部门之间存在越位、缺位、失位现象，医保方与医疗方难以通过两者之间达成协调一致，因为分属两个不同的管理部门，分级诊疗、转诊制度、报销制度、结算制度无法顺畅运转并确保各自的利益不受损失。任何一方都无法单独落实分级诊疗制度，解决“看病难”、控制医保费用增长也就落实不到位。好事不能办好，就需要医疗、医保加上医药三方有效联动才能实现。

为了改变这一不合理发展机制，多年来医药卫生界一直探索、思考如何破除“以药养医”现象，步入科学合理健康的发展轨道。作为医改突破口之一，以实行药品零差价并延伸到耗材零差价作为医改的重要措施，国家发改委、卫计委、人社部和财政部等四部委在《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》中明确医院经济运行管理从“总量控制，结构调整”转变到“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的管理原则，把调整医疗服务价格与医疗、医药、医保等相关政策措施联动实施，腾空间、调结构、保收入、稳发展，重新理顺、合理调整国家有关医疗服务价格政策，优化价格结构，提高医疗收入含金量，遏制卫生费用的不合理增长，使医疗服务收费和服务项目的比价关系回归到一个正常的状态，对促进公立医疗机构健康发展具有重要意义。

临沂市相关政府部门积极落实各项改革措施，“三医联动”、治药为先，从挤压药品虚高水分入手，全面实施药品、耗材“零差率”。在2016年药品零差率基础上，2017年5月推出《关于进一步推进医疗服务价格改革的工作方案》（临价费发[2017]55号，以下简称《工作方案》），对公立医院医用耗材全部按实际采购价格实行零差率销售，与医保支付政策相衔接，将调整增加的医疗服务收费项目按规定纳入医保支付范围，确保价格调整政策与医保支付政策配套联动。

（一）实行医用耗材零差率

《工作方案》规定，医用耗材全面实行零差率政策，不再在进价基础上加成销售。全市医疗机构年减少收入1亿元，对因取消耗材加成率而减少的收入部分，大部分通过医疗服务项目收费价格的适当上调进行补偿，小部分则通过医疗机构自身内部解决，政府财政补贴没有体现。

（二）扩大检查化验项目降价范围

扩大检查、化验类项目的降价范围，对CT、磁共振等大型仪器设备的检查收费标准继续下降，同时医疗机构因降价而减少的业务收入通过提高医疗服务价格进行补偿。对能够体现医务人员技术劳务价值的服务项目价格进行合理调整，提高业务收入中医疗技术收入所占比重，从而提高医务人员工作的主动性、积极性。调整普通病房床位价格，公立医院编制床位的10%可按程序报批后设立为特需病房，实行市场调节价，满足不同层次人群的需要。

两组患儿诊疗护理2周后观察其临床治疗效果,本次研究参考中华医学协会制定的小儿急性肾炎临床诊疗指南,治愈:患儿水肿、腹水等症状完全消失,各项检查指标均恢复正常水平。有效:患儿水肿、腹水等症状明显好转,各项检查指标均接近正常水平。无效:患儿水肿、腹水等症状未明显好转,各项检查指标未明显改善甚至恶化(总有效率=显效率+有效率)。

（三）部分中医服务项目可自主定价

课前预习效果V1（80.2）中学习目标明确V11（81.8）得分较高，预习材料掌握V12（77.9）、预习任务完成V13（78.6）得分较低，反映任课教师在给学生准备的课前预习资源包中，对于学习目标的表述学生较易消化认可；但是预习材料可能由于难易设置不恰当、呈现形式呆板等问题，学生掌握不够好，这也就直接导致了预习任务完成不理想。当然，这也可能是学生自觉性较差等原因导致的，需要任课教师进行有针对性的调研分析。

（四）扩大按病种收费范围，提高医保资金使用效率

进一步推进按病种收费方式改革，按病种收费是加强管理、提高医保资金有效管控的重要手段。对原有按病种收费项目范围、目录等重新进行核定，与医保等政策进行配套完善，通过提高按病种收费项目的报销比例等措施，加大医保等政策对病种收费改革的支持力度，进一步调动医疗机构和医务人员积极性，完善临床路径管理措施，遏制医疗费用不合理增长，使“好钢用在刀刃上”，不断提高医保资金的使用效率。

《工作方案》的实施对落实医改政策，推动医改向纵深发展无疑将起到重要作用。但现阶段公立医院在政府补偿和投入不足的情况下，依然面临着基本建设、设备购置、重点学科发展、人才培养等方面的持续投入问题。如果各项调整补偿措施不能满足正常的业务发展需要，医疗机构承担的公共卫生任务和医疗卫生事业发展必然受阻。

三、公立医院特别是基层公立医院面临前所未有的经营压力和挑战

（一）面临收入下滑、事业发展再遇瓶颈的压力和挑战

由于几十年来医疗行业发展中药品、耗材收入所占比重超过医疗业务总收入的一半以上，取消药品、耗材加成率后必定给医院带来收入及利润的大幅下滑，加之对检查化验项目收费标准的调低，医院的主要收入只能来源于医事服务费和政府补助两个渠道。据不完全统计，全国各地各级财政补助承诺为此项医改承担的比例为10%～20%，由于承诺的补助比例偏低，加之各地财政状况复杂，仅有的这点补助也很难及时到位。实际上政府对公立医院的财政补助资金严重缺乏，实际到位不足公立医院总收入的3%，仅仅靠上涨幅度有限的医事服务费，难以保证公立医院事业发展、医务人员待遇不受影响。在山东省，以临沂市某医院为例，作为三甲综合性医院，2016年7月1日正式实行药品零差价政策，但2016年全年财政补贴仅占业务收入的0.8%，2017年上半年尚无一分到账，而同期的医保欠款就超过了2016年全年的财政补贴，其中一半已明确无法结付，成为坏账；在湖南省，很多医院实行药品零差率后医事服务补偿率没有达到预期的80%，其中湘雅三家医院平均补偿率为51.2%，湖南省直医院平均补偿率为67.44%。以临沂市某三甲医院CT/MR等大型设备降价情况为例，如表1所示，2017年仅此部分设备降价减少检查费收入近1600万元。

p(bω)(·)和p(fω)(·)分别表示后向和前向预测模型，与标准解码器不同的是，在解码的过程中加入了匹配到的事实三元组全局信息：st=f(yt-1，st，c)；p(yi/·，T，Q)=g(yi，st，c，[s，p，o])。其中s，p和o表示匹配到的事实三元组通过知识库表示学习得到的向量表示。

（二）面临空前的市场竞争压力和挑战

2017年2月21日国家卫计委第12号令《关于修改〈医疗机构管理条例实施细则〉的决定》、2017年2月28日第13号令《医师执业注册管理办法》、国家中医药管理局正式征求《中医诊所备案暂行办法》及《中医医术确有专长人员医师考核注册管理暂行办法》意见（国中医药办医政发[2017]15号）等政策规定的实施，给医疗市场增加了活力，调动了医务人员更大的积极性，同时对医院管理也带来了挑战。分级诊疗、医联体建设，都要求有一定数量的专家、医生下沉到基层，如何确保医院的业务不受影响、病人得到及时诊治是对医院管理者的重要考验。另外，随着医改的深入，“互联网+医疗健康”快速发展，将允许第三方机构设立互联网医院，提供线上诊疗服务，这对医院运营管理提出了更高要求。诊所放开与自由执业将带走一批患者；分级诊疗将逼走一批患者；随着社会资本投资建设如透析中心、检验中心、病理中心、消毒供应中心等各类服务机构，以及共享经济、医生集团、互联网医院、社会办医疗机构等新生事物如雨后春笋般涌现，这些冲击着人们的固有认知，医疗市场蛋糕将越分越细、越分越小，医疗市场竞争日趋激烈。

 

表1 CT/MR等大型设备降价表

  

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四、利益相关方的“三医联动”的应对措施

（一）建立现代医院管理制度作为运行新机制的转换“枢纽”，调结构、腾空间、保衔接

检索Cochrane Database、Pubmed Medline、Ovid Medline、Embase Database等数据库。检索时间范围为自建库开始至2018年2月。检索以英文发表的文献。检索词：（acetabular defects） OR （Paprosky）OR （tantalum metal）。

2.落实现代医院管理制度，推进精细化管理

实行“三医联动”，重要的是在流通环节实行药品、材料两票制，挤掉中间“大头”水分，因为加成部分只占销售价格的一小部分。如果不先挤出虚高定价中的泡沫成分以及由于流通环节多而增加的成本，政府卫生投入将大量浪费在药品材料流通环节，进而抵消了其他医改措施带来的效果。但从2018年1月正式开始实行的“两票”制并未收到预想的效果，价格上涨的药品占绝大多数，而因为实行“两票”制体现降价的药品几乎没有，这恐怕是始料未及的。不断上涨的药品价格给实行零差价销售的医院资金周转带来更多的压力。

旧金山佩奇街273号，禅宗临终关怀中心，这座宁静的建筑物处在居民区内，门口没有任何标志，只有高高的台阶，甚至于连普通公共场合均有的残疾人坡道和盲道，这里也没有。我和安妮迟疑了半天，我们不能确定要拜访的专门和死亡打交道的中心，是不是在这里。

所谓的“三医联动”，其实是指广义的多部门参与的医疗卫生体制改革。在医保方面，要加强医保的监督和制约作用，推行按病种收付费方式改革，包括推行日间手术、按床日收付费控费等，并在总额控制的基础上，探索推行医保支付方式改革，细化结算方式。在医保统筹资金普遍超支、不能及时结付给医院的情况下，更应统筹医保资金的合理使用，及时结算医保资金，扩大商业保险在健康领域的份额，不再出现欠医院医保资金并造成坏账的现象。

（二）让“三医联动”真正“动”起来

2017年，全国财政医疗卫生支出预算是14044亿元，占全国财政支出的比重提高至7.2%。医疗卫生支出逐年提高，但医院得到的财政补贴对医院经营来说犹如杯水车薪。即便如此，医改中的10%也要及时、足额到位。一方面要充分发挥政府各部门在医改政策落实中的协调作用，另一方面要发挥医疗市场的决定性作用，对医保、医疗和医药三者联动关系进行充分协调，形成政策合力，确保医改措施“落地开花”。

实行现代医院管理制度是医院经营者落实医改政策、推动医院发展的新要求和新模式，成为公立医院运行新机制的转换枢纽。对此，一是政府层面要实行真正意义上的管办分离，运行“三医联动”等医改新机制，调结构，腾空间，转换经营模式，增强医院自身发展活力，激发医院竞争动力，进而有效推进医改措施的落实；二是医院层面要提高自身内涵质量，加大学科建设、人才培养、薪酬考核与激励的力度，大力弘扬和建设医院文化，增强医院发展的凝聚力和向心力；三是实施精细化管理，推进HRP等信息管理系统的应用，真正落实全成本核算、全预算管理、按病种核算付费等管理措施，控制、避免盲目大规模扩张带来的负债经营，以及由此造成的公立医院总资产高于净资产增长率的现象。

在医药方面，医药分开不是药房与医院的简单分家、一分了之，而是在当前药品零差价后，如何统筹考虑国家的药品管理、流通政策，在破除以药养医的基础上，完善医院精细化管理和考核机制，解决好医务人员的薪酬待遇、工作积极性以及医院经济运行健康发展等问题，规划好三医联动与互动机制，加强“医疗、医保、医药”有效衔接,相互制约。药品、材料采购流通环节全面推行“两票制”要有实实在在的降低费用成效，坚持集中带量采购原则或者联合体采购，让药价、材料价从原材料这一源头就在阳光下形成，而不是被利益集团所垄断。

1.理顺价格，降低成本

对于旅游景区的发展，明确自己的定位是非常重要的，确定开发主题，明确景区进行开发的目标人群，唐山地震遗址的开发，市场人群广阔，主要应面向青少年，对于青少年来讲，他们正处于增长知识的阶段，可以很好地使孩子从小懂得防震减灾意识。在开发时，结合景区特点，是重点发展人文资源，大力弘扬抗震救灾精神以及宣传防震减灾知识辅之介绍震后所形成的自然风貌，在参观游览时，既让孩子们感染抗震救灾精神，也让孩子们接触到地震后建筑物，增长了知识。

在医疗方面，在理顺价格调整收入的过程中，为体现医改的效应和医务人员的劳动价值和知识价值，积极探讨收入结构调整与医务人员报酬相结合的方式，由财政或医保基金直接支付医生工资，并与绩效挂钩。医院要主动融入到“三医联动”过程中，主动与医保部门衔接，结合分级诊疗和医联体建设，实现医联体内医保打包付费，推动医疗、医保信息共享，共同控制医药费用不合理增长，降低药品比例和耗材使用比例，把工作重心转移到医疗服务上来，提高医疗服务在业务收入中的比例。通过精细化考核的方式，用绩效管理调动医务人员积极性，坚持多劳多得、优劳优得，结合运用临床路径和单病种付费等管理手段来规范医疗行为，从而调动各方面的积极性。

对“推拿疗法”等市场竞争力比较大、个性化需求比较强的医疗服务项目，由医院自主定价，并报同级物价部门备案后执行；对腔镜类诊疗、儿科和市级以上重点专科给予重点倾斜，按1：0.85的比例理顺市县医疗服务比价关系。这样一方面发挥了部分医疗项目的专长，增加医疗服务项目种类，提高医疗机构竞争力；另一方面还为不同人群的需求提供可选择的范围，同时与医保部门协商纳入医保，为中医的有序发展提供竞争的舞台。

（三）改革政府部门管理体制是确保“三医联动”的关键

当前，国家对推进“三医联动”，保持医药、医疗和医保各项工作有序开展出台了很多有针对性的政策和措施，如实行跨省、跨区域结算直报，打破条块分割、形成全国一盘棋的格局，盘活存量等。但另一方面对公立医院束缚发展的很多条条框框依然存在。医药卫生界对医保、医药和医疗分属不同部门管理，难以推进医改深入进行有着切身感受，三个系统各自为战，在联动环节上始终不够协调、不够顺畅，不能相互联系、相互支持。国家、地方政府部门应对此给予高度关注和政策支持，成立专门推进“三医联动”、维护医药市场健康发展的部门并加强对“三医联动”各关联方的监督、管理，规范各方互动行为，确保医改措施实施，不再出现类似上世纪八十年代的“三角债”问题，相互推诿扯皮，促进医疗市场规范、有序、合理快速地发展。这都需要政策规定加以明确、支持，才能好事办好。只有在国家层面上从顶层设计开始推动，才能解决长期以来困扰我国医改“三医难以联动”的尴尬局面。在2018年全国两会上成立国家卫生健康委员会并组建国家医疗保障局也正是呼应了这一需求。极具议价能力的医保“第三方”，将通过支付制度改革建立“购买服务”机制，极大改变医院现有运行机制，医疗、医保、医药三者协调联动，不仅能够更好为群众提供病有所医的保障机制，维护医药市场健康发展，也更符合新医改需求，如通过医保和医药的联动，对药品价格直接进行控制以避免医药费的增长，机制更加顺畅，效果更好。

（四）政府职能部门要切实履行职责，发挥协调、监管作用

政府职能部门应履行职责，规范医疗、医药市场行为，为医院发展营造良好的公平环境。一要利用政府招标采购平台优势，降低采购成本，切实发挥政府主管部门的作用，帮医院降低运营成本之忙，解除医院采购风险之忧；二要协调医院经营外部关系，推动“三医联动”各方关系顺利运转，帮医院减轻外部压力之忙，解除医院经营后顾之忧；三要加强监管，促进人才合理流动。随着现代医院管理制度的建立和法人治理结构的实施，同时医疗市场面临人才、技术、设备等激励竞争，加之国家关于中医门诊设置、多点执业等规定的实施，需要规范人才的合理、有序流动，维护医疗市场正常秩序，帮医院构建公平竞争的市场环境，达到多方共赢的医改目标。

五、小 结

（一）药品、耗材零差率措施实施后，对医院的经济运行压力是巨大的

对于一个药占比40%、材料比20%左右的三级医院来说，其中13%-15%的药品差价率、4%-5%的材料差价率被割掉后，由于财政的补偿没有按照比例及时到位，普遍要低5%-10%的补偿水平，加之医疗服务价格的调整没有到位，2016年以来，绝大多数公立医院运营管理出现了较严重的亏损和收支平衡负数状态，公立医院面临严峻的挑战。

（二）“以药养医”、“以材料补医”机制废除后，公立医院必须靠“以医养医”获得生存和发展的空间

根据大多数公立医院收入结构分析，药品收入占40%-50%，检验检查收入占20%-30%，医疗收入占10%-20%。在控制卫生费用增长（医疗费用增幅≤10%）、加大公立医院考核力度的要求下，调结构，腾空间，药品收入占比≤30%，检查检验收入占比≤20%。那么想要把医疗收入从25%-30%提高到50%左右，这就要求政府相关部门尽可能给予医院宽松的财政、物价和医保政策，使手术、护理、治疗和健康教育的收费价格能够正常体现出医务人员的劳动付出和价值，并通过调节和调整来逐步实现价格和价值的等同。

其中约束集合的交如图1所示。易见问题(3.1)是问题(2.1)的特殊情况。事实上，在(2.1)中取C1={x∈R2|‖x‖1≤1}，C2={x=(x1,x2)∈R2|x1≥0,x2≥0}。通过简单计算，我们可得问题(3.1)投影算子的显示解为：

（三）提高医院服务能力和精细化管理水平

在提高诊治水平的前提下多收治疑难危重病人，积极推广应用新技术、新项目和新设备，做好新增医疗项目的评审和应用，多开展三四级手术等高技术含量的医疗工作，做到对医疗品牌、收治标准和管理规范的有效提升，加强成本控制，提高集约效益。借助各类信息化管理系统，如HRP(医院资源规划管理系统)、SPD（物资供应链管理）等加快推进精细化管理水平。DRGs、RBRVS、临床路径、单病种核算管理等多种考核体系的运用，在整个医疗市场中既是主管部门对医院的考核，也是医院对科室、科室对医护人员的考核。

（四）公立医院要积极主动适应改革要求

推进医改不断向纵深发展是大势所趋。置于改革浪潮中的公立医院面对激烈医疗市场竞争，作为“三医联动”中的一方，公立医院应主动融入到联动机制中去，抓住政策的尾巴，加快落实现有利好政策，尽快提升医院运行效能和竞争力。对外加快实施分级诊疗和医联体建设，不断扩大医疗服务范围，提升服务能力。对内加快推进薪酬制度改革，积极探索体现医务人员劳务价值的薪酬分配制度和标准，与医保联动，规范考核医务人员薪酬待遇，调动医务人员积极性；推进人才制度、职称制度改革，建立健全科学合理、充满活力的用人机制；推进医院精细化管理工作，加强预算管理、成本管理、病种管理、路径管理和内外部风险管理等，不断夯实内部控制体系建设，使医院经济运行始终在良性轨道上发展；推进自身改革深入进行，如对医务人员合乎诊疗标准的处方进行院外医保支付，推动医院合法处方外流，实现真正的医药分开；加快医养健康产业发展，确立新的经济增长点；加强医院内涵建设，转变发展方式，由规模扩张转向内涵提升，实现高质量发展等。

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