胆石病是肝胆外科的常见病、多发病，约占外科住院患者的11.5%[1]，手术治疗是主要手段，但术后仍有相当多的患者再次出现胆道结石，有些患者甚至多次反复发作、多次手术，这样就增加了患者的痛苦，也增加了手术风险，降低了患者的生存质量，导致患者和医师都“谈石色变”。引起结石复发的原因很多，胆汁淤积、胆管动力学异常是主要原因，目前还没有疗效确切的预防药物和方案。我科在胆道结石术后采用消炎利胆方法预防结石复发，通过随访发现结石的复发率比没有采取预防措施的患者低。本研究通过回顾我科住院病例，对比术后用药组、对照组的复发率，进行循证研究，旨在为临床预防胆道结石复发提供一种方法。

IFX与MTX联合用药的优势概括如下：(1)IFX结构中的鼠源性成分使其获得免疫原性，可诱导机体产生抗IFX抗体，降低IFX的血药浓度，导致IFX的治疗失应答，这是IFX使用中关注的重点问题。MTX可抑制IFX的免疫原性[21]，提高血清中IFX的药物浓度[22]，延长IFX的作用时间；(2)IFX与MTX联合用药安全性好，可减少药物不良反应的发生[17-19,23]，如因抗IFX抗体的产生而导致的输液反应；(3)IFX与MTX在抑制细胞凋亡方面可能具有协同作用[15]；(4)MTX价格低廉，疗效明确，可作为AZA、6-MP治疗失败的替代药物进行后续治疗[8-9]。

“双主体”。现代学徒制构建的是以“学校本位”和“企业本位”相结合的“双主体”人才培养模式，学校与企业共同承担育人责任，共同承担风险、共同培养人才。

1　资料与方法

1.1　一般资料　选取2010年1月-2015年12月在我科住院治疗的患者228例，男101例，女127例；年龄 18-60 岁，平均（42.21±3.29）岁，其中行胆囊切除术157例，胆囊切除+胆总管切开取石术71例。每半年电话随访1次，随访截止2016年12月31日，最少随访6个月。排除病例：⑴术前有肝内胆管结石。⑵随访低于6个月。⑶年龄小于18岁或者大于60岁。⑷有糖尿病、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病的患者。

1.2　方法　用药组：102例，术后口服消炎利胆片（广州白云山和记黄埔中药有限公司），每天3次，每次6片；熊去氧胆酸片（常州制药厂有限公司），每天2次，每次300mg。每年用药，4周为1疗程，半年重复1次。对照组：126例，术后无预防性用药。电话随访，每半年行肝胆彩超检查1次，或患者有症状随时行肝胆彩超检查。

胆道结石术后复发的原因目前尚不明确，可能与手术操作引起胆管粘膜受损、充血、水肿、Oddi括约肌痉挛等有关[8]，也可能与饮酒、吸烟、糖尿病、高胆固醇血症、缺乏运动、油腻饮食、性别、家族遗传等有关[9，10]。胆道结石的预防方法多种多样，有人主张改善手术相关因素，如微创、保胆、术中操作仔细等，有人主张良好的饮食习惯、健康的生活方式，如不宜高脂过甜饮食、多吃水果蔬菜、严禁酗酒、多饮水等，但这些方法的效果都不甚理想。中医在几千年的发展过程中，对胆道结石有着独特的认识和治法，中药预防和治疗胆道结石的疗效正在引起人们的重视。本研究通过口服消炎利胆片和熊去氧胆酸预防术后胆道结石，用药组复发率低于对照组，统计学分析表明差异有统计学意义，说明口服消炎利胆片和熊去氧胆酸可以预防胆道结石，这和其他研究者的结果一致[11]。

2.2　复发率的比较　用药组预防用药102例，复发6例，复发率5.88%，对照组未预防用药126例，复发23例，复发率18.25%，两组差异有统计学意义（P＜0.05），表明预防用药可以降低胆道结石的复发率。见表2。

2　结果

2.1　基本状况的比较　用药组和对照组在性别、年龄、体重、手术方式上的差别均无统计学意义（P＞0.05），表明两组的基本状况相同。见表1。

1.4　统计学方法　采用SPSS 24.0统计软件对数据进行分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

胆结石的形成是多因素共同作用的结果[2]，如年龄、胆道感染、胆道蛔虫、甲状腺功能减退、十二指肠乳头旁憩室、胃肠功能紊乱、Oddi括约肌功能异常、胃动素以及生长抑素、血脂异常[3]、血糖异常[4]、手术等，目前还未完全清楚其形成机制。胆固醇的升高、胆汁酸和磷脂浓度比例改变、胆汁瘀滞等都能导致结石形成，但胆汁排泄延迟、胆汁酸盐和胆红素沉积以及胆固醇、胆汁酸、胆红素代谢紊乱起到重要作用[5]。

3　讨论

胆石病常发生在胆囊和胆管，也可发生在胆管系统的任何部位。目前，胆石病的发病率呈现逐渐升高的趋势，女性多于男性，可能与人们生活习惯和饮食结构的改变、工作生活压力的增加有很大关系，也可能与人体激素水平有关。

3.3　复发时间　用药组的平均复发时间长于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05），表明两组的复发时间无明显差别。见表3。

胆结石的治疗以手术取石为主、保守治疗为辅，外科侧重于手术治疗，对结石的预防未予重视，术后没有预防性用药，导致结石复发，有些患者反复多次复发、多次手术治疗，造成手术难度和风险一次比一次大，甚至出现术中解剖关系紊乱、无从下手的无奈，给患者的恢复和预后都造成严重影响。因此，胆道结石术后如何预防复发就显得至关重要。目前，越来越多的外科医师认识到术后预防结石复发的重要性，开始探索预防治疗的方法，初步取得了良好的疗效[6，7]。

 

表1　基本状况的比较

  

分组　男（例）用药组对照组P 49 52女（例）　年龄（岁）　体重（kg）　开放手术（例）　微创手术（例）53 74 0.306 42.60±9.18 44.80±8.52 0.585 68.40±7.69 67.50±7.53 0.794 38 61 64 65 0.091

 

表2　复发率的比较

  

注：χ2=5.772，P=0.005。

 

5.88 18.25分组用药组对照组复发例数（例）6 23未复发例数（例）总例数（例）复发率（%）96 103 102 126

 

表3　复发时间的比较

  

注：t=0.689，P=0.500。

 

复发平均时间（个月）40.80±9.31 37.80±10.15分组用药组对照组

2011年，我踏上了至今仍令很多人生畏的一片土地—— 伊拉克。我将面临什么？去之前没想太多。对于一名共产党员来说，服从组织安排、迎接艰苦任务，到业务、安全、环境乃至一切都处于未知的地方去闯出中国人的能源市场，是让我痴迷的挑战。

1.3　观察指标　基本状况：性别、年龄、体重、手术方式。B超检查：空腹行肝胆彩超检查，观察患者有无胆道结石复发。复发时间：手术日至复发的时间，本月某日至下月同日为1月，超过15d不足1个月记为1个月，不足15d记为0月。

经图4和图5的含量计算，由表4可知，8种食用菌料酒检测到的IMP的含量在14.7～59.53 mg/L之间，GMP的含量在26.04～58.32 mg/L之间，其核苷酸鲜味值同文献[23]对30种酱油的关于GMP和IMP均值58.87 mg/L和37.16 mg/L相当。这8种食用菌料酒中平菇料酒的IMP和GMP含量最高，海鲜菇料酒的含量最低。由TAV值可得，GMP的TAV值要远远高于IMP的值，说明GMP为食用菌料酒核苷酸的主要滋味物质。

中药防治胆结石的机理是，增加胆汁酸的分泌，稀释胆汁；增强胆管动力，扩张胆管，加快胆汁的排泄；升高胆酸、胆盐含量，改变胆汁的成分；具有抗炎作用；改善肝胆的微循环，减少组织的异常增生。中成药消炎利胆片的成分是穿心莲、溪黄草、苦木，具有抗炎、抑菌、利胆、镇痛作用[12]。西药熊去氧胆酸的主要药理作用是增加内源性胆汁酸的分泌，减少重吸收，拮抗胆固醇结石的形成，保护肝细胞膜，提高机体的免疫功能和解毒功能[13]。两药联合使用，既可以具有消炎的作用，又可以增强利胆的作用，从而提高预防结石形成的疗效。

本研究的不足之处在于回顾性分析的分组没有随机性，同时前期的病例开放手术的多，预防用药的少，后期的病例微创手术的多、预防用药的多，手术方式的不同可能使观察结果存在一定偏差。但从观察结果可以看出，消炎利胆预防结石形成是有作用的，可以明显降低结石的复发率，减少患者结石复发再次手术的可能。而且，本研究发现用药组的复发时间延迟，尽管没有统计学意义，但提示药物预防有延缓复发的可能。下一步拟做前瞻性研究，选取合适病例随机分组，再进一步研究消炎利胆在结石复发中的预防作用。另外，本研究的给药方案仅仅是经验用药，预防用药的具体方案尚需进一步探索。

总之，消炎利胆预防胆道结石的形成是有效的，临床上尤其是外科医师应该重视起来，术后给予合理的预防性治疗，减少患者再次手术的可能，减轻患者的痛苦。

参考文献

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