为了促进合理用药，保障医疗质量和医疗安全，国家出台了合理用药相关法规，卫生部并多次下发有关合理用药的文件，明确要求医疗机构应积级开展加强合理用药工作，对不合理用药现象要进行干预和改进，但在临床实际工作中仍然存在不合理用药现象，给患者增加了精神和经济负担，也导致了医药资源的巨大浪费。为规范我院临床合理用药，引用了PDCA循环管理的计划、实施、检查与处理的环节对我院住院病历用药情况进行调查分析，提出并实施推进合理用药的的干预措施，在改善临床用药行为、促进临床合理用药方面等方面取得了显著的成效，现将该工作总结如下，以期为加强合理用药的管理提供参考依据。

从成本核算的结果来看，采用紫外催化湿式氧化+EM脱氮菌的工艺对渗沥液浓缩液进行处理的运行成本相对较高，达到了150元/t，但考虑到纳滤浓缩液的难降解性和危害性，且高级氧化方法能够彻底的将有毒有害有机物进行矿化去除，无二次污染，具有高效、彻底等优点，因此仍可考虑采用。

1　资料与方法

1.1　病历来源　通过HIS系统随机分别抽取我院干预前（2017年第3季度）和管理后（2017年第4季度）辅助用药及PPI抑制剂各300份，常规病历各350份（覆盖科室为感染科、外科、呼吸科、心内科、ICU、肿瘤科、神经科乖），特殊抗菌药物病历分别为 222和 257份，I类切口病历分别为 1420、1440份。

1.2　点评方法　按照《处方管理办法》《医院处方点评管理规范 （试行）》《抗菌药物临床应用指导原则》（2015 年）《中国国家处方集》（第 17 版）《新编药物学》《临床用药须知(2015 版)》、2015 年版《应激性溃疡防治专家建议》、中华医学会以及中华中医药学会等各专业委员会制订的用药指南、临床路径、说明书等为依据进行合理用药点评。辅助用药及PPI抑制剂病历只针对性辅助用药和PPI抑制剂使用专项点评，特殊抗菌药物针对性抗菌药物使用专项点评，I类切口只针对抗菌药物预防使用情况专项点评，常规病历是针对所月用药进行合理用药性的点评。

1.3　统计方法和指标　利用Excel对病历合理率、不合理类型进行分类统计和分析，采用SPSS 22.0对干预前后各数据进行卡方检验，P＜0.05表示其差异有统计学意义，评价PDCA循环管理方法干预是否有效。

3) 离心泵汽蚀的出现和发展与泵流量密切相关，不同流量下，汽蚀在离心泵叶片上开始出现的位置是不同的。在小流量下，汽蚀先在叶片背面发生，叶片工作面还没发生汽蚀；而在大流量下，气泡首先出现在叶片的工作面，叶片背面还未出现气泡。

由于时代变化，出租车生意没有以前那么好了，干这一行的，养家糊口也就变得艰难。因此，蔡澜平日碰到的的士司机总在怨声载道，遇上堵车可能还会骂骂咧咧。

2.2　不合理用药类型构成情况　住院病历不合理用药类型较多，部分部分病历出现多项类型不合理医嘱，经PDCA循环法干预后，不同类型药品中不合理用药中存在的问题类型医嘱数量减少了，具体结果见表2、表3、表4。

  

图1　不合理用药鱼骨图原因分析

2.1　住院病历合理率情况　经PDCA循环管理方法干预后，我院辅助用药及PPI抑制剂、常规病历、特殊抗菌药物、I类切口合理率得到明显提高，上升幅度分别达8.94%、9.68%、11.56%、1.11%，合理用得到了明显改善，干预有效，差异均有统计学意义（P＜0.05），具体见表 1，医务人员严格掌握了用药指征，合理用药的自觉性提高了，避免了药物滥用现象。

林最后的作品是一批轮胎画。尺幅巨大，往往高至3米，宽达4米，试图实现他创造“平面上的幻象”的绘画理想。当时美国正值对现代主义的反动，绘画中再次引入大量社会题材、文化批判、异文化元素等等，而林琳没有乘势在“中国元素国际化”上做文章，以比较容易讨巧的方式来获得欧美艺术主流的“承认”，成为多元主义运动里东方的代表。他选择坚持和继续现代主义绘画与艺术的纯粹性。

1.4.3　检查（C）与处理（A）　完成原定计划的改进措施，合理用药工作小组就住院病历合理用药情况进行点评与总结，分析存在的问题和不足，制定对策并投入下一个循环。

2　结果

1.4.2　实施（D）针对我院住病在历中存在的问题及原因，通过文献研究与经验的借鉴，结合本院实际情况，我院采取了如下改进措施：⑴成立工作小组 成立合理用药管理小组，进行三级管理，明确了各级管理的机构职责。完善了合理用药相关制度建设，如制定了合理用药督导检查和点评管理工作方案、辅助用药管理制度、重点药品管理制度、中成药管理制度、抗菌药物管理制度。⑵不合理用药信息公布定期对住院病历进行专项点评，总结与分析存在不合理用药的情况形成简报集中反馈，通过质控简报、OA系统挂网、院周会等多样形式公示处方点评结果，对不合理用药共性问题进行简讯通知，并在科室早接班会议上学习。⑶执行奖惩根据病历点评结果依照奖惩制度提出对科室和个人的奖惩决定。一份不合理用药病历扣罚主诊组各成员绩效10%；临床科室出现不合理用药情况，实行科主任问责制，给予科主任500元处罚，并将考核结果记入医师定期考核技术档案，并作为个人职称评聘的依据之一；将合理用药纳入医疗质量考核，并作为考核医师和科室的一项指标，全年合理用药指标不达标科室取消医生和科室的评先评优。纪检监察室负责牵头，和医务、药学等部门一起对临床用药不合理的医生进行警示谈话。⑷培训与宣传 对全院医、药、护人员不定期开展合理用药法律法规、临床用药指南、典型的不合理用药案例解析等培训。临床药师下达病区针对不合理用药情况与医、护人员进行讨论分析，收取各科室反馈意见，共同提出有针对性的促进合理用药改进建议。对住院病人进行合理用药宣教，并提供临床药学室咨询电话，以便患者及时咨询合理用药问题。⑸加强信息化管理与建设 加强合理用药软件建设，对异常异常医嘱开具时实行警示提醒。对专项点评中不同类型药品进行信息化专项管理，如信息化管理科室辅助用药品种权限，对抗菌药物、中成药进行三级权限管理，信息化控制特殊抗菌药物使用流程等

1.4　PDCA循环管理实施过程

1.4.1　计划（P）⑴现状调查。笔者对管理前（2017年第3季度）的专项点评范围内的住院病历进行了回顾性点评分析与评估，不合理用药的情况包括：各专项点评中均存在不合理用药现象，其中辅助用药、PPI抑制剂不合理用药现象较多，其中主要为无适应症用药、用药疗程过长、用法用量不当等；特殊抗菌药物主要为使用不符合特殊抗菌药物管理规范，如：医师无特殊抗菌药物的开具权限、病程中无相关病原学检查、病程中无相关会诊记录、非特殊抗菌药物专家会诊等；本院早期对围手术期抗菌药物预防使用情况进行了分析与总结[1，2]，本次I类切口病历调查中仍存在抗菌药物预防用药品种选择不当、给药时机不当、预防用药时间过长、用法用量不当等不合理情况。⑵原因分析。针对不合理用药情况我院应用鱼骨图分析法总结分析了其原因，不合理用药情况是由多种原因造成的，如环境因素、人员因素、方法因素等，具体见图1。⑶确定目标和制定计划，以提高临床合理用率为目标，拟制定加强合理用药培训、完善信息化管理等改进措施来促进临床合理用药。

 

表1　干预前后住院病历合理率情况

  

注：*P＜0.05，有显著性差异；**P＜0.01，有极显著性差异。

 

项目　病例数辅助用药及PPI抑制剂常规病历特殊抗菌药物I类切口总计300 350 222 1420 2292干预前　干预后不合理病例数　合理率%　病例数　不合理病例数　合理率%43 40 23 35 141 85.67 88.57 89.64 97.54 93.85 300 350 257 1460 2367 20 10 0 20 50 93.33 97.14 100 98.63 97.89 χ2　P 9.37 19.37 27.97 4.57 48.37**P＜0.01**P＜0.01**P＜0.01 0.01＜*P＜0.05**P＜0.01

 

表2　辅助用药及PPI抑制剂、常规病历不合理类型构成情况

  

项目　干预前n（%）　干预后n（%）　干预前n（%）　干预后n（%）辅助用药及PPI抑制剂　常规病历无适应症用药用药疗程过长用法用量不当联合用药不当溶媒选择不当特殊抗菌药物使用不规范重复用药超说明书用药合计29(60.42)7(14.58)5(10.42)2(4.65)5(10.42)0(0)0(0)0(0)48(100)6(30)5(25)4(20)2(10)3(15)0 0 0 20(100)13(32.5)7(17.5)4(10)9(22.5)1(2.5)4(10)1(2.5)1(2.5)40(100)3(30)2(20)3(30)1(10)0(0)0(0)0(0)1(10)10(100)

 

表3　特殊抗菌药物不合理类型构成情况

  

时间　医师无特殊抗菌药物的开具权限干预前干预后2 0病程中无相关病原学检查5 0病程中无相关会诊记录10 0病程中未提及特殊抗菌药物使用理由4 0非特殊抗菌药物专家会诊2 0

 

表4　1类切口抗菌药物预防使用不合理类型构成情况

  

项目品种选择不当给药时机不当（未在术前30min-1h内用药）预防用药时间＞24h干预前28 8 10干预后12 5 6

3　讨论

3.1　辅助用药主要不合理用药现象为无无循证依据超适应症应用、应用疗程较长、用法用量不当等，与文献报道不合理用药现象雷同[3-6]。在我国许多辅助用适应证较广，种类多，定义也分类不明确，无循证医学指南支持等因素，导致临床不合用药现象较多，为规范辅助用药使用，我院根据相关政策、法规、经验借鉴制定了本院辅助用药管理制度，经PDCA循环管理后，辅助用药使用逐渐合理。

3.2　质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)开创了20世纪消化系统疾病治疗的新时代[7]，自入我院目录以来，其用量在逐年增长，常进入单品种用药前十，存在不合理用药现象，管理前我院PPI不合理现象主要为临床预防用药指征不明确，临床无高危因素经验性使用PPI；注射剂型的PPI溶媒及溶媒量未按说明书用药，查有关资料[8]显示所有质子泵抑制剂都有水溶性差、对酸不稳定的特点，注射剂中均含有调节pH的氢氧化钠，以保证稀释后溶液呈碱性，应严格按说明书选择溶媒，查我院PPI的说明书中洛凯 （静脉滴注）、奥克和洛赛克（静脉推注）配有专用溶媒，洛赛克静滴可以选5%葡萄糖和0.9%生理盐水100ml稀释外，其余的质子泵抑制剂最好用生理盐水100ml稀释。溶剂量若使用250或500ml，配制后pH降低，滴注时间长，不能保证其稳定性，易变色[8]；围手术期预防使用PPI疗程过长，基本上是术后延用到出院，目前无相关资料明确术后停药时间，根据应激性溃疡发生时间，美国急诊科医师多建议术后可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房的可以停用PPI抑制剂[9]。

3.3　自我院开展I类切口抗菌药物预防使用专项管理以来，通过经验的借鉴与持续性的改进[10-12]，取到了较良好的效果，此次调查管理前I类切口抗菌药物预防不合理使用的原因为品种选择，主要为脑外科I类切口预防使用选用进口的头孢曲松较多，调查其原因为我院近期因进口二代头孢断货，临床医生认为国产的二代头孢与一代头孢杂质多，疗效差。临床药师查阅相关资料，从国产抗菌药物与国外抗菌药物疗效区别、PK/PD上讲解抗菌药物疗效做成PPT下达科室与临床医生共同讨论与分析，临床医生接纳其意见，严格按照2015版指导原则中的围手术期抗菌药物预防使用规定用药。经干预后，I类切口抗菌药物预防使用合理率得到提高。为了进一步加强围手术期抗菌药物预防使用，建议参考特殊抗菌药物信息管理形式，引入围手术期抗菌药物使用引导程序，医师下达相关抗菌药物医嘱时，根据手术名称、切口类别系统会弹出指导原则中的抗菌药物遴选品种、预防疗程，若医师下达医嘱不按信息推荐的使用，就需要填写不按推荐使用的理由，做到事前干预，该项将作为PDCA下一个循环。

合理用药是医院药事理的重要工作之一，运用新思路建立促进合理用药的新方法，对临床用药规范化、科学化、合理化有着推动作用，PDCA作为一种先进的管理工具在三甲医院等级评审中引入到医院的各个方面，我院药事管理在备用药品管理、不良反应上报也引用了该工具，并取得了一定的成效[13-16]，本次通过PDCA循环管理应用于住院病历合理用药管理，有效降低了医嘱的不合理率，医务人员合理用药意识和临床合理用药水平得到提高。合理用药是一项需要长期改善和落实的制度，利用PDCA循环持续质量改进，可以使其工作逐渐规范化、标准化、科学化，对于保障患者用药安全，促进医疗机构药事管理有着重大意义，值得推广

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[2]沈冬梅，魏玲，李鸿武.Ⅱ类切口围手术期抗菌药物预防性应用调查分析[J].江西医药，2015，50（12）：1492-1494.

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