获得种植体初期稳定性是骨结合的重要条件及判断种植体成功的基本参数之一。种植体初期稳定性与种植体受植区包括骨硬度及骨密度的骨质量、种植体外形、直径和长度等因素密切相关[1],级差备洞术和骨挤压术等外科技术也被认为是影响种植体初期稳定性的主要因素之一[2]。

多种因素引起的重度的牙槽骨吸收、多颗后牙缺失以及上颌窦的气化增大等原因,使上颌后牙区存在可用牙槽骨高度不足,特别是在牙种植中常遇到初期稳定性不足的难题[3,4]。但日益成熟的上颌窦提升技术可解决这一问题,其中不植骨上颌窦内提升同期植入种植体的术式具有手术创伤小、术后并发症少、治疗时间短、费用低等优点[5]。本研究对不同上颌窦底剩余牙槽骨高度的上颌后牙缺失病例,进行种植体初期稳定性的测量,采用不植骨上颌窦内提升术,同期植入Straumann不同型号种植体,探索其可行性和临床疗效。

称取3份白藜芦醇DPPC脂质粉雾剂，装入透析袋（截留相对分子质量1 000）中，并加入人工肺液[32]3 mL，置于50 mL含0.2%聚山梨酯-80的人工肺液中，37 ℃恒温振荡，于0.5、1、2、4、7、24、48 h取透析袋外溶液1 mL，13 000 r/min离心5 min，并补充相同温度和体积的人工肺液。同法取3份白藜芦醇原料药，释药方法同上。参考“2.1.2”项下色谱方法，直接测定介质中药物的量，并根据释药量拟合释药方程0级、1级、Higuchi和Ritger-Peppas，确定释药机制[33]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

采集2014-10～2016-06在内蒙古医科大学附属医院种植科就诊的上颌后牙缺失病人,手术方法均采取不植骨单纯上颌窦底提升术同期种植病例,共52例(男性28例,女性24例),平均年龄49±2.27岁,术前均签署知情同意书。术前设计及手术由同一医师在相同手术条件下完成。

纳入标准:全身无系统性疾病,无上颌窦炎症及其他病变,无吸烟嗜好,口腔卫生保持良好,年龄25～56岁,缺牙后愈合3mo以上,Ⅱ～Ⅲ类骨属于比较理想的骨质条件[6],所以我们依照Lekholm和Zarb的骨分类标准,同时根据术中逐级备洞骨阻力结合牙科CT对牙槽骨测定进行分类,骨质为Ⅱ～Ⅲ类,3mm≤RBH≤10mm。

病人根据RBH被分为A、B两组,A组45例,3mm≤RBH≤5mm,B组44例,5mm≤RBH≤10mm。根据种植体类型分为RN组、TE组。

1.2 种植体及手术器械

采用瑞士Straumann®种植体:RN4.1mm×10mm、RN4.1mm×4mm、TE4.1mm×10mm及TE4.1mm×8mm种植体,大颗粒喷砂酸蚀(SLA)表面处理;内提升采用Straumann系统的冲顶器套装;Osstell共振频率分析仪;德国卡瓦CBCT。

应用SPSS17.0软件中Mann-Whitney U检验对两组间种植体及两种种植体植结果进行分析,采用双因素方差分析分别比较种植方法间以及两种种植体的初期稳定性。P<0.05为组间差异有统计学意义。

1.3 手术流程

首先CBCT测量RBH(见图1),利用invivo5模拟种植软件进行模拟种植(见图2),调整种植体位置、角度、方向(见图3),并测量种植体可能穿出上颌窦底的长度(见图4),常规消毒铺巾,局麻后于缺牙区种植位点牙槽嵴顶偏腭侧做近远中切口,并在邻牙近远中做垂直减张切口,翻全厚黏骨膜瓣。平整骨面,枪钻牙槽嵴顶定位。按照术前测得的RBH,先锋钻预备种植窝,将距离窦底约1mm处设为备孔深度,依次用扩孔钻逐级备孔,A组:3mm≤RBH≤5mm,预备至2.8mm,植入直径4.1mm的TE种植体;B组:5mm≤RBH≤10mm预备至3.5mm,植入直径4.1mm的RN种植体。采取改良Summers术式[7],选用对应直径的骨凿冲顶器敲击窦底骨壁,击破上颌窦底骨壁,提升上颌窦黏膜至模拟测得的植体长度,Valsalva呼气试验以检查窦底黏膜是否有穿孔,植入相应种植体。在种植体上方用动度杆扳手旋入与植体相匹配的Osstell动度测量杆SmartPeg,使用Osstell种植体动度测量仪,分别测量近中、远中、颊侧和舌侧的稳定系数(Implant Stability Quotient,ISQ)值,分别测量三次,取平均值为该种植体的ISQ值。旋入覆盖螺丝,间断严密缝合。手术均采用种植体非埋入式愈合方式。

修复治疗:种植体植入术后7～8mo后取模进行修复。

  

图1 测量上颌窦底剩余牙槽骨高度界面

 

Fig.1 The software interface of measurement of RBH

  

图2 模拟种植界面

 

Fig.2 The software interface of implant simulation

 

 

图3 调整种植体位置界面

 

Fig.3 The software interface of adjusting implants

 

 

图4 测量种植体穿出上颌窦底高度的界面

 

Fig.4 The software interface of measuring height above the floor of sinus

术后处理:术后摄曲断片和根尖片观察上颌窦冲顶情况。根据医院要求不使用抗生素,术后24h内局部冰敷,0.12%氯己定漱口水,3～5次/d。1%麻黄素碱滴鼻液、庆大霉素及地塞米松混合液滴眼,3～4次/d,连续1wk。嘱病人尽量不要感冒,1wk内勿用力擤鼻涕、不做打喷嚏及吹吸动作,不要戴任何形式的义齿。10～12d后拆线。

其次，可以举一些优秀的“阿姨”的例子，展示给她们看，这个职业可以到达的高度和状态，为阿姨树立学习的榜样。可以将国内外家政服务人员的学习和教育经历展示给阿姨看，英国、菲律宾等家政培训课程和学员学习情况，都可介绍给阿姨看，目的是希望阿姨认识到，这个工作不像她们想象的那样简单，有很多方面可以做得更好，但必须经过艰苦的学习和自我改变。

1.4 统计学分析

由于焚烧理论趋于成熟，作为生活垃圾焚烧发电厂的核心设备，焚烧炉的自动控制技术也在不断改进和持续完善中。相信通过大量的总结和探索，更加成熟的控制理论和模式必将出现在未来的工程应用当中。

2 结果

较传统备洞级来说,差备洞植入术技术增加了种植扭力,所获得的种植体稳定性有统计学意义(P<0.05),无论采取级差备洞还是逐级备洞,TE种植系统的初期稳定性均较RN系统高(P<0.05),而种植方法与种植体间无交互作用(P>0.05)(见表3,4)。

种植体植入后两组间的ISQ值差异存在统计学意义(见表1),即应用不植骨单纯上颌窦底内提升术植入术时,当3mm≤RBH≤5mm时,种植体的初期稳定性较5mm≤RBH≤10mm时低。

企业在进行市场营销的过程中不要一味的争取自身的利益，而忽略了顾客的感受，这样产生的顾客满意度会很低，容易造成企业与顾客之间关系的恶化。从而丢失顾客。因此在市场营销活动中，与顾客之间出现了纠纷后，不要一味的考虑企业自身的利益，要首先将顾客的需求置于首位，切实了解顾客的质疑，并要对顾客进行合理的解释。如果顾客提出的质疑是真是存在的，那么企业就要进行负责，向顾客致歉，并要进行解决，避免类似事件再次发生。企业要不断提高服务意识，对待顾客的质疑不能简单的从表面进行解决，要究其根本，提高顾客的满意度。只有真心的对待顾客提出的质疑，提高服务意识，才能够增强顾客对企业的信任。

89种植体分为RN组和TE组,则在RBH范围在3～10mm,TE种植体植入的初期稳定性均较与RN种植体稳定性高(见表2)。

 

表1 两组间种植体植入后ISQ值对比分析

 

Tab.1 Comparative analysis of ISQ values of two

  

MDLBmeanA组65.45±1.8965.45±1.8960.33±1.3161.33±2.1362.75±1.85B组69.72±1.8469.72±1.8469.30±2.1069.30±2.1069.51±1.60

组间比较:P<0.05,M:近中D:远中L:舌侧B:颊侧

 

表2 两种种植体植入后ISQ值对比分析

 

Tab.2 Comparative analysis of ISQ values of two kinds of

  

MDLBmeanRN组60.45±3.8960.45±3.8964.33±1.3164.33±2.1362.39±2.81TE 组65.27±1.3365.27±1.3368.43±1.2068.43±1.2066.85±1.27

组间比较:P<0.05,M:近中D:远中L:舌侧B:颊侧

 

表3 两种植入方法与两种种植体的ISQ值比较

 

Tab.3 Comparison of ISQ values in two metheds and two

  

种植体植入方法级差备洞nISQP级差备洞nISQPTE2169.92±4.542363.28±4.85RN2260.48±7.620.0002361.05±4.220.045

MRI的T2像虽较CT敏感，但在LA的早期单纯依靠肉眼观察尚无法分辨出明显信号改变，近年来新的磁共振成像技术开始用于LA的早期诊断。

P<0.05

 

表4 两种种植体与两种种植方法的双因素方差分析

 

Tab.4 Double-factors variance analysis in two metheds and two implants

  

方差来源DFSSMSF值P组间3849.38283.1219.570.000种植方法1109.10109.107.540.009种植体1732.22732.2250.690.000种植方法*种植体19.649.640.670.419误差44608.4814.45合计471456.82

52例病人共植入89枚种植体,其中25枚RN4.1mm×10mm,20枚RN4.1mm×8mm,23枚TE4.1mm×10mm种植体,21枚TE4.1mm×8mm种植体。4枚种植体术中发生上颌窦黏膜破裂(穿孔率4.49%),常规植入,术后阿莫西林0.25mg,甲硝唑0.4g,3次/d。1例术后出现少量的鼻腔渗血,1d后症状消失,余均无术后并发症。

3 讨论

因为牙槽骨在缺牙后的废用性萎缩,上颌窦的存在以及增龄性的窦腔改变,常常会导致缺牙区RBH的不足,使上颌后牙缺失种植修复成为一种挑战[8]。在2008年第四届ITI共识会上提出的标准,上颌窦底内提升用冲顶法行同期种植体植入术可达到6～7mm的提升高度。在5mm≤RBH≤10mm时,为使种植体的初期稳定性得到保证,采用上颌窦提升同期种植体植入术,当3mm≤RBH≤5mm时,种植体难以取得初期稳定性,应先植骨,待局部骨组织成活后再延期植入种植体[9]。有学者认为,行闭合式上颌窦提升术,提升高度在3mm以内可不植入骨移植物而直接提升,大于3mm时应向种植窝洞内填入骨代用品后再进一步提升。上颌窦内提升植骨或不植骨仍有争论,有报道上颌窦内提升植骨可获得平均4.1mm高度的骨增量,而不植骨病例仅能获得平均1.7mm骨增量[10]。近来,我国学者认为上颌后牙缺失RBH<5mm时,运用冲压法上颌窦底提升术植入种植体的稳定性是可以预期的[11,12]。

在本研究中,利用共振频率分析来评估种植体组织界面的稳定性。共振频率分析(resonance frequency analysis,RFA)是利用数字化的共振频率来评估种植体组织界面的稳定性,由Meredith等首次提出的[13],其测量数据以种植体稳定系数(Implant Stability Quotient,ISQ)值来表示,范围介于1～100之间,是由传感悬臂梁到最先接触的骨的距离和种植体周围骨的硬度决定的,对于对种植体稳定性的测量来说,越高的ISQ值,代表种植体稳定性越好。RFA的出现使种植体稳定性的测量方法实现了由简单的临床动度检查到客观准确的可分析的仪器检查的跨越[14]。

有研究表明种植体植入到新鲜动物及人尸体的剩余骨高度在2～6mm的上颌后牙区,未发现RBH与种植体初期稳定性的相关性[15,16]。本研究显示当A、B两组种植体植入后,ISQ值显示组间差异有统计学意义,认为当5mm≤RBH≤10mm时,运用冲压法上颌窦底提升术植入的种植体的初期稳定性要高于3mm≤RBH≤5mm,但两组初期稳定性ISQ均值达到了60以上,本质上都达到了良好的初期稳定性,为后期的骨结合打下了良好的基础,这与莫嘉骥等研究是一致的[17]。同时,TE与RN两种种植体植入后,初期稳定性有统计学意义,虽然初期稳定性都达到了良好,但 RBH范围在3～10mm,TE种植体植入的初期稳定性均较与RN种植体稳定性为高。我们认为可能的原因是由于TE种植体设计为锥状,螺纹较RN种植体密集增加了骨结合面积有关。挤压后光滑颈部更能充分利用骨皮质的厚度,因而在种植体植入过程中对骨侧壁的压缩作用较RN柱状设计的种植体明显,而种植体因整体采用相同螺矩的螺纹,对骨侧壁的挤压作用相对较小。无论是逐级备洞还是级差备洞,TE种植体因其根状对种植窝骨壁均具有挤压作用,故其稳定性亦较RN种植体为高,建议当3mm≤RBH≤5mm时,多使用根状植体级差备洞以增加初期稳定性。

总之,了解种植体初期稳定性可以有效的评价到种植体骨结合的结果,为种植术后提高有利参考[18]。

演示实验不仅是高中物理的重要教学内容，而且是测试中的常考知识点.但研究发现，部分教师开展演示实验教学时存在一些问题，影响教学效率的提升.这些问题主要体现在以下方面：

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