宫颈癌是发展中国家女性最常见的妇科恶性肿瘤之一,对女性健康造成重大威胁并带来严重的社会负担。宫颈病变的发生发展是一个复杂的生物学过程,其早期诊断的正确率,是防治宫颈癌的关键。迄今为止,借助电子阴道镜活检以及经阴道彩色多普勒超声(TVCDS)的检查模式,已被证实在早期宫颈癌(invasive carcinoma of cervix,ICC)影像学评估中均具较好的价值,一定程度上提高了宫颈癌早期诊断的效果,但上述方法依然存在不可避免的局限性[1,2]。为提高宫颈癌早期诊断的灵敏度和特异度,本文通过对一组疑似宫颈癌病人的TVCDS及阴道镜表现结果进行分析,评估二者联合用于宫颈癌早期诊断方面的作用,以为宫颈癌影像学诊断的指导与协同提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例来源于2015-03～2017-02于内蒙古医科大学第一附属医院就诊的疑似早期宫颈癌病人共130例,年龄23～69岁,中位年龄46.7岁,孕次0～6次,平均2.41±1.36次,其中绝经前病例52例,绝经后病例78例。纳入原则:(1)临床表现符合FIGO有关标准[3],实验前无阴道、盆腔放射治疗史;(2)既往无恶性肿瘤病史、无合并其它严重基础疾病等人群;(3)排除哺乳期妇女;(4)全部征得家属对本次研究的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 所有入选者均行阴道彩色多普勒超声(TVCDS)和电子阴道镜检查,对照TVCDS、电子阴道镜单独应用下的影像学特征,分析二者联合应用的检查结果,以肿瘤病理检查结果为诊断金标准进行试验预测,评估以上检查方法在早期宫颈癌诊断中准确率的差异性。

二是实施水利工程管理体制改革。2002年以来，在各级财政支持下，水利工程管理体制改革在全国范围全面展开。通过划分水管单位类别和性质，严格定编定岗，规范财政支付范围和方式，严格资金和资产管理，推行管养分离等措施，水管单位人员经费以及水利工程维修养护经费得到有效保障，在很大程度上解决了水利工程管理体制不顺、水管单位机制不活、国有水利经营性资产管理运营体制不完善等难题，保障了水利工程的安全运行和水利工程效益的良好发挥。为深入推进水利工程管理体制改革，2011年以来，中央财政安排资金，对中西部地区、贫困地区公益性工程维修养护经费进行补助，促进了中西部地区、贫困地区公益性水利工程的良性运行。

物理引线以及接触式测量等是转速参数测量的一个瓶颈,无线无源传感技术的发展为上述问题提供了解决方案。无线无源转速测试系统框图如图2所示,主要由LC谐振器、读取天线、转速平台、包络检波器、定向耦合器、信号发生器、示波器、电机、开发板、数据采集系统以及计算机组成,其中电机固定安装在转速平台的底座上,LC谐振器固定安装在转速平台的转盘上。而定向耦合器连接信号发生器、天线以及包络检波器,包络检波器连接示波器实时显示读取天线端电压幅值变化,连接数据采集单元采集电压幅值。

1.2.2 检查方法 (1)彩色多普勒超声诊断(TVCDS):仪器采用GE-VolusonE8型多功能彩色多普勒超声诊断仪(美国通用公司提供),探头频率:7.5MHz(阴道探头),由2名影像学医师共同探查。绝经前病人检查在非月经期进行,检查前常规膀胱排空,可疑病变区(组织)消毒,平卧于诊断床后取截石位,阴道探头顶端涂适量耦合剂,以无菌套隔离,探头缓慢进入阴道至宫颈表面或阴道窟窿部,做纵、横、斜向多切面基本扫查,观察宫颈内、外口、边缘、宫旁、肌层组织及宫颈管回声,测量宫颈纵径及前后径参数值,评估宫颈整齐度,记录有无肿块及肿块形态等;利用血流显像技术(CDFI)探查宫颈血流分布情况,同期记录收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity,PSV)及阻力指数(resistanceindex,RI)。(2)阴道镜检查:仪器采用飞利浦公司SLC-2000B型阴道镜,检查者取膀胱截石位,充分暴露宫颈,清理分泌物后观察宫颈是否存在出血、糜烂及赘生物等,然后以3%～5%冰醋酸湿敷宫颈部位,1min后观察鳞状上皮、柱状上皮及鳞柱交界区变化,查找异常图像征,最后做碘染色实验,寻找阴道镜异常,重点观察所获病理组织的分化程度,收集可疑病灶定位活检,如无异常病变明确则取鳞柱交界区3点、6点、9点、12点处组织送病理学检查。

陈章太、李如龙[9]描写的宁德城关方言韵母表中辅音韵尾 7 个[m、n、ŋ、p、t、k、ʔ]，其中鼻音韵尾 3个[m、n、ŋ]（笔者问询过李如龙先生，附录中对宁德话音系的调查是1981-1882年在宁德城关做的实地调查），显然记录的是宁德城关方言老派发音。

1.3 统计学分析

古人云：“百善孝为先”。贵阳市双龙外国语学校九年级毕业生在李伟老师的辅助下，完成了一个以“孝”为主题的社会实践活动——走进花溪区亲情老年公寓。该活动旨在培养中学生核心素养及责任感，热心社会公益，树立正确的人生观、价值观、世界观，增强中学生对百善孝为先的意识，让学生学习如何去照顾老人，增强学生动手能力，并可以通过此次机会弘扬中华民族尊老爱幼的良好品德,弘扬社会主旋律,传播正能量。

2 结果

2.1 组织学活检病理结果

TVCDS影像与阴道镜联合对本组130例疑似病例进行诊断,ICC正确检出102例,诊断正确率为91.07%(102/112)。经两两比较,在早期宫颈癌诊断中,TVCDS联合阴道镜检查的正确率明显高于以上二者的单独应用,比较差异有统计学意义(P<0.05)(见表1,2)。

2.2 TVCDS超声声像图表现

130例疑似病例中,通过阴道镜检查,ICC检出91例,与肿瘤病理检查结果比照,诊断正确率81.25%(91/112)。其阴道镜表现特征为：(1)病变表面呈白色上皮且不光滑,边缘欠规则,病变区血管表现异常,可见镶嵌状、斑点状等异常血管分布。经Kappa系数评价,显示TVCDS与阴道镜两种诊断方法的吻合度一般(κ=0.419,P=0.03)。

2.3 阴道镜检查结果

本组130例疑似病例中,通过TVCDS超声检查,ICC检出87例,与肿瘤病理检查结果比照,诊断正确率77.68%(87/112)。其超声声像图主要特征为:(1)宫颈区边缘模糊的低回声多见,同时亦可见等、稍高、高回声及个别混杂回声;(2)宫颈体积(前后径)增大,前后径均值43.1±0.29mm;(3)宫颈管内膜线中断、不规则乃至消失;(4)CDFI可见病变区血流分布丰富,低阻力信血流信号明显,PSV值10.91±2.36cm/s,阻力指数0.40±0.05(见附图)。

2.4 二者联合应用的诊断效果

本组130例疑似病例在结合病史、临床表现等基础上最终经组织病理学检查证实:早期宫颈癌(ICC)确诊病例112例,其中包括:鳞状细胞癌103例、腺癌9例;参照FIGO2009肿瘤分期显示高分化癌39例、中分化癌65例、低分化癌8例。18例CIN确诊病例包括:17例宫颈上皮内瘤变及1例原位癌,其中CINⅠ级3例、CINⅡ级6例、CINⅢ级8例。其余18例为癌前病变(CIN)17例及1例宫颈炎。

使用SPSS17.0进行统计学处理,定量资料用表示,行t检验,计数资料的比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。并应用Kappa系数评价TVCDS及电子阴道镜在单独用于宫颈癌诊断结果的一致性,当κ值>0.7时吻合度强,κ值介于0.7～0.4之间时提示吻合度一般,当κ值<0.4时吻合度弱。

 

表1 TVCDS联合阴道镜与单独TVCDS检查的比较(n,%)

 

Tab.1 Transvaginal color doppler ultrasound combined colposcope compared with single vaginal examination(n,%)

  

类别ICC阳性检出(n)病理诊断结果(n)诊断正确率(%)χ2值P单独TVCDS超声8711277.684.8920.027TVCDS与阴道镜联合10211291.07

 

表2 TVCDS联合阴道镜与单独阴道镜检查的比较(n,%)

 

Tab.2 Transvaginal color doppler ultrasound combined colposcope compared with single vaginal examination(n,%)

  

类别ICC阳性检出(n)病理诊断结果(n)诊断正确率(%)χ2值P单独阴道镜9111281.253.9540.034TVCDS与阴道镜联合10211291.07

3 讨论

宫颈癌的发病率及死亡率较高,有报道[2,5],在国内女性常见恶性肿瘤中仅次于乳腺癌,对女性生育及生命健康造成严重威胁。宫颈癌总体治疗效果及远期预后与临床分期密切相关[4],其早期诊断及术前分期的正确率是提高治疗与预后的有效途径;然而由于宫颈癌早期病变的隐匿性以及病理结构的多源性因素,使宫颈癌的早期诊断具有相当的难度。传统宫颈癌的诊断中,细胞学检查及阴道镜检一直是重要的诊断模式,但仍有各自的缺陷,细胞学检查是常用的初筛法,然而该项技术由于受到样本获取中存在的局限性影响以及更多依赖于细胞病理学医师主观判断的因素制约[5],使细胞学诊断的敏感性不足。阴道镜检(阴道镜及阴道镜下活检)在宫颈疾病筛查中应用极为广泛,并有着较高的诊断符合率,这主要源于其能放大对病灶的观察能力,进而有利于获得较为详细和直观的病变组织学信息,然而由于受到无法获取子宫颈管内病变特征的限制,特别是无法对肿物浸润情况做出判断,成为其应用弱点[6～8],加之阴道镜的有创性检查模式,从而降低了其宫颈癌的早期诊断意义。

随着医学影像技术的不断进步,以MRI、CT、TVCDS等技术为代表的影像学方法对早期宫颈癌的诊断价值得到认识并加强。这其中,经阴道彩色多普勒超声(TVCDS)以其在宫颈病变诊疗中的独特作用而日益受到临床的关注与认可。TVCDS作为影像医学进步的重要标志之一,操作中扫查视角好,可直接将高频探头置于阴道后穹窿部,能够较为清晰地获得宫颈肌层结构及其血流分布的资料[9],较敏感地观察到早期病变驱使下宫颈形态以及宫颈内低回声改变特点;其次,TVCDS具有无需膀胱充盈,超声图像不受腹壁脂肪、肠道气体等因素影响的优势,一定程度上弥补了经腹超声检查的局限性。另外,TVCDS在宫颈癌诊断中的经济性也较为突出,间接提升了其应用性。但临床中亦发现,当病灶体积较小(如长径在2～5mm的小病变)或宫颈形态的改变不显著时,良恶性病变的超声图像并不易判断,使TVCDS的漏诊、误诊率升高[10,11],这一缺陷不容忽视;另外,TVCDS不能直接显示病变的表面特征也是影响正确诊断的主要原因[12]。纵观以上问题,不论是电子阴道镜检还是TVCDS,单一方法学检查在早期宫颈癌诊断中的不足之处显而易见,寻找简单而有效的多方法协同检测以辅助宫颈癌诊断势在必行。

  

宫颈癌超声图像

 

Cervical cancer ultrasound images

 

宫颈癌血流频谱图

 

Cervical cancer blood flow spectrum

 

 

附图 宫颈癌彩色多普勒超声图像

 

Fig. Color doppler ultrasound images of cerical cancer

本研究采用TVCDS联合阴道镜诊断早期宫颈癌,取得一定效果。研究资料显示:当TVCDS与阴道镜单独应用于早期宫颈癌的诊断时,二者诊断的正确率接近,为一般性吻合(κ=0.419)。而当TVCDS与阴道镜检二者相结合时,诊断效果提高,本组130例疑似早期宫颈癌病人在二者联用的诊断试验中,早期宫颈癌诊断正确率达到91.07%(102/112),显著高于二者单用时的77.55%(38/49)和81.63%(40/49),两两比较的统计学差异,具有显著性(P<0.05),此结果也与有关学者的类似研究相一致[13,14]。出现这一结果的主要原因在于,选择TVCDS与阴道镜多技术联合应用的诊断法,既发挥了TVCDS在提供病变部位组织形态学、血流动力学特征方面的良好优势[15,16],也能够体现阴道镜在评估宫颈表面血管形态结构学上的价值优势,适度弥补了两种检查方法各自的局限性[17,18],医师在两者检查结果结合下定量分析,起到良好的互补作用,为宫颈癌预测提供了新信息。

综上所述,经阴道彩色多普勒超声联合阴道镜检查可显著提升早期宫颈癌的诊断正确率,具有较高临床应用价值。但因样本量有限[19],TVCDS与阴道镜检的联合应用是否提高宫颈癌癌前病变的诊断准确率以及二者协同策略的细节分析仍有待进一步研究。

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