耐多药肺结核为临床常见慢性传染性疾病,发病率较高,有报道指出我国感染结核菌人数高达4亿之多,患有结核病者约有500万,已成为导致病人死亡的主要传染病之一[1,2]。因经济困难或治疗不当等因素影响,近年来肺结核耐药病人逐年增多,流行病学相关调查显示,中国居民肺结核耐药率高达27.8%,耐多药率为10.7%[3～5]。常规抗结核药物为目前临床治疗肺结核主要措施,但耐多药肺结核传染性强、形成空洞几率高、治疗耗时长,常规用药治疗难以有效控制其病情,效果不甚理想[6,7]。莫西沙星是一种较为活跃的抗菌药物,与一二线抗结核药物无交叉耐药性,抗结核活性强,生物利用度高,且药物不良反应小,对耐多药肺结核具有较好的治疗效果[8]。亦有学者指出经纤维支气管镜灌注抗结核药物凝胶治疗耐多药肺结核,效果显著,病灶吸收率高、痰菌转阴率高[9,10]。本研究将纤维支气管镜药物灌注与莫西沙星联合应用于耐多药肺结核病人,探讨其对病人痰菌转阴率及血清T细胞亚群、PCT水平变化的影响。结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014-05～2016-08收治的97例耐多药肺结核病人,按照随机数字表法分组,对照组48例,女性20例,男性28例,年龄25～65岁,平均45.90±7.60岁,病程1～10a,平均6.68±1.52a;观察组49例,女性19例,男性30例,年龄27～63岁,平均46.70±7.80岁,病程1～12a,平均7.70±1.47a。对比两组病程、性别、年龄等基线资料,差异无统计学意义(P>0.05),均衡可比。

现阶段，我国高校在培养人才时将专业基础理论知识以及实践操作能力作为主要重心，导致思想政治教育在高校教育体系中地位较低，使教师对自身职业产生错误认知，产生职业倦怠，难以对大学生进行专业思想政治教育。因此，我国大部分大学生专业技能较强，但缺乏道德素养，在未来毕业时难以选择理想工作。

1.2 纳入标准

(1)经CT或X线检查证实肺内存有活动性结核病灶,且药敏试验显示对异烟肼、利福平2种或2种以上抗结核药物耐药;(2)对本研究所用药物无禁忌;(3)知晓同意本研究且经医院学术委员会审核同意。

1.3 排除标准

(1)二级以上矽肺病;(2)伴有难以控制的糖尿病;(3)合并呼吸衰竭或心力衰竭者;(4)存在慢性消化系统疾患;(5)处于哺乳期或妊娠期女性;(6)肝肾脑等功能衰竭者;(7)合并自身免疫性疾病人;(8)合并严重精神障碍或癫痫病或沟通障碍无法完成本研究者。

1.4 方法

(1)统计对比两组治疗3mo、6mo及9mo痰菌转阴率,分别于治疗3mo、6mo及9mo末连续进行2次痰涂片查抗酸杆菌,培养1次,每次送检3个标本,连续3mo若均为阴性则为痰菌转阴[10]。(2)治疗9mo后统计比较两组病灶吸收情况。治疗9mo后病变播散或增大为恶化;病变吸收<1/3为无改变;1/3≤病变吸收<1/2为吸收;病变吸收≥1/2为显著吸收[11]。病灶吸收率=(吸收+显著吸收)/总例数×100%。(3)于治疗前及治疗9mo后均采集5mL空腹静脉血,离心处理,采用CUBE6型流式细胞仪(德国Partec公司)检测CD8+、CD4+、CD3+水平变化情况。(4)采用酶联免疫吸附法测定两组血清PCT水平。(5)观察对比两组眩晕、呕吐、食欲不振、咯血等不良反应发生情况。

农业经济管理为农村经济发展寻找合适的解决方案，关注实际问题，应用理论深化解决实际问题，解决农村经济发展面临的问题[3]。农业经济管理掌控农村经济发展、理论指导，应为农村经济发展提供最适宜的解决、发展方案。农业经济管理不断优化农村经济发展方案，要理论联系实际，提出因地制宜、合理的方案，以对当地农业提出适宜的、高效的实际方案，保障广大农民的利益，为广大农民排忧解难。在提出解决方案时，务必要联系实际，实地考察，做到“以民为本”，对当地情况进行合理、全面分析，了解当地的资源情况，提出合理的规划，利用农业经济管理为农村经济指出明确的方向，提出合理的规划及有效的解决方案。

1.4.2 对照组 口服左氧氟沙星(南阳普康集团衡淯制药有限责任公司,国药准字H20010223),0.2g/次,2次/d。持续治疗9mo。

1.4.3 观察组 口服莫西沙星(南京优科制药有限公司,国药准字H20130042),0.4g/次,1次/d;同时实施纤维支气管镜药物灌注:雾化吸入10mL利多卡因(2%)麻醉,靶位支气管处置入支气管镜,采用氨基糖甙类+氟喹诺酮类药物反复冲洗、抽吸靶肺段,对靶位支气管内分泌物予以清除,给药导管与X线引导下置入空洞内,将15mL抗结核药物凝胶注入空洞,退出支气管镜、导管,嘱咐病人患侧静卧(约30min)。操作过程中给予低流量鼻导管吸氧,监测心电图,当血氧饱和度不足85%时即刻停止操作予以相应处理;若血氧饱和度不足90%则采用高频喷射呼吸机给氧,每10～20d治疗1次。持续治疗9mo。

他只是微笑。女佣倒了茶来，他在茶杯碟子里磕了磕烟灰，看了墙上的厚呢窗帘一眼。把整个墙都盖住了，可以躲多少刺客？他还有点心惊肉跳的。

1.5 观察指标

1.4.1 常规治疗 口服丙硫异烟胺(重庆华邦制药有限公司,国药准字H19993003),0.2g/次,3次/d;吡嗪酰胺(江苏中兴药业有限公司,国药准字H32022328),0.5g/次,3次/d;利福喷丁(沈阳红旗制药有限公司,国药准字H20093872),0.45g/次,2次/wk;同时静脉滴注0.4g阿米卡星(华北制药股份有限公司,国药准字H20053146),1次/d。

1.6 统计学分析

2012年，诸暨市把村级便民服务中心提档升级列入市政府十大惠民实事工程之一，先进行试点，试点成功后又在全市全面推开。

通过SPSS20.0对数据进行分析,以表示计量资料,t检验,以n(%)表示计数资料,χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组痰菌转阴率比较

观察组治疗6mo、9mo痰菌转阴率均较对照组高,差异具有统计学意义P<0.05(见表1)。

2.2 两组病灶吸收情况比较

观察组病灶吸收率(87.76%)高于对照组(64.58%),差异具有统计学意义P<0.05(见表2)。

治疗9mo后相比于对照组,观察组血清CD4+及CD3+水平均较高,差异具有统计学意义P<0.05(见表3)。

2.3 两组血清T细胞亚群比较

③临床实践平台：培养质量是住院医师规范化培训制度的生命线，培训基地是住院医师规范化培训的实施载体，也是培养合格临床医师的“孵化器”。强化培训基地建设，加强全过程督导，以质量管理和考核管理为抓手，努力推动各项教学制度的落实，对带教师资、管理人员定期组织培训，提高各培训医院的管理和带教水平；在培训过程中，定期组织专家对培训基地建设情况、教学情况进行检查督导，通过有效的评估与反馈，严把培训质量关。严格统一考核，根据各学科考核要求，建立结业综合考核试题库，制定考核方案，形成综合考核规程。

 

表1 对比两组痰菌转阴率(n,%)

 

Tab.1 Sputum negative conversion rate of the two groups(n,%)

  

组别3mo6mo9mo观察组(n=49)23(46.94)36(73.47)42(85.71)对照组(n=48)20(41.67)26(54.17)32(66.67)χ20.2733.9174.863P0.6010.0480.027

 

表2 对比两组病灶吸收情况(n,%)

 

Tab.2 Comparison of two groups of lesions absorption(n,%)

  

组别恶化无改变吸收显著吸收病灶吸收率观察组(n=49)0(0.00)6(12.24)20(40.82)23(46.94)43(87.76)对照组(n=48)3(6.25)14(29.17)11(22.92)20(41.67)31(64.58)χ2////7.197P////0.007

 

表3 对比两组血清T细胞亚群

 

Tab.3 Comparison of serum T lymphocyte subsets between the two

  

时间组别CD4+CD3+CD8+治疗前观察组(n=49)22.70±3.6943.40±3.7024.20±2.50对照组(n=48)23.41±2.7943.72±3.5824.30±2.61t1.0670.4330.193P0.2890.6660.848治疗9mo后观察组(n=49)43.70±4.3072.60±6.0127.50±2.68对照组(n=48)32.20±2.6054.30±4.7027.09±2.01t15.89916.6820.851P0.0000.0000.397

2.4 两组血清PCT水平比较

观察组治疗9mo后血清PCT水平低于对照组,差异具有统计学意义P<0.05(见表4)。

2.5 两组不良反应发生率比较

两组不良反应发生率对比,差异无统计学意义P<0.05(见表5)。

表4 对比两组血清PCT水平

Tab.4 Comparison of serum PCT levels in

  

组别治疗前治疗9mo后观察组(n=49)0.97±0.040.20±0.02对照组(n=48)0.96±0.070.49±0.08t0.86624.605P0.3890.000

 

表5 对比两组不良反应发生率(n,%)

 

Tab.5 Compared the incidence of adverse reactions between the two groups(n,%)

  

组别咯血食欲不振呕吐眩晕不良反应发生率观察组(n=49)1(2.04)3(6.12)1(2.04)2(4.08)7(14.29)对照组(n=48)1(2.08)2(4.17)2(4.17)1(2.08)6(12.50)χ2////0.067P////0.796

3 讨论

耐多药肺结核具有反复感染、病程长、治愈率低、病死率高、复发率高等特点,是较为棘手的一种传染源[12]。有学者指出耐多药肺结核病人机体免疫功能低下、T细胞功能下降,在常规抗结核治疗的基础上增强其机体细胞免疫功能(尤其是T淋巴细胞),可很好的控制肺结核[13]。而耐多药肺结核病人细胞免疫与肺结核病程、病情进展密切相关,进展期耐多药肺结核病人细胞免疫低下,其外周血CD4+及CD3+T细胞亚群细胞明显减少,抑制T细胞功能[14,15]。因此在合理抗结核治疗的基础上加用增强细胞免疫手段干预,提高外周血CD4+、CD3+水平,对提高病人细胞免疫功能,控制耐多药肺结核病情、改善预后,提高病人生活质量至为重要。

有研究证实莫西沙星可调整T淋巴细胞亚群,增强细胞免疫,治疗耐多药肺结核疗效确切,且停药后复发率低[16]。莫西沙星为喹诺酮类广谱抗菌药物,其抗菌谱可覆盖全部呼吸道致病菌,生物利用度高达90%,口服进入机体后可迅速被吸收,通过作用于趋磁细菌的DNA旋转酶A亚单位,阻断细菌DNA复制,促使细菌凋亡,增强细胞免疫功能;其双环8-位上的甲氧基通过优化分子结构,有效增强药物对细菌细胞膜的穿透破坏能力,强化抗菌活性,抗结核分枝杆菌活性约为左氧氟沙星的2倍;同时其可抑制蛋白质、细菌RNA合成,直接抑制结核分枝杆菌的分枝菌酸代谢,或诱导菌体错误的DNA复制,且很少产生耐药性;与其他抗结核药物联用可产生协同相加作用,增强药效,强化其抗结核活性,从而达到最佳抑菌、杀菌效果;此外其对除鸟分枝杆菌以外的非结核分枝杆菌亦具有不同程度的杀菌、抑菌作用[17～19]。

但莫西沙星对空洞型耐多药肺结核病人并不敏感,究其原因可能为伴有空洞者病灶纤维组织增生、局部血运不理想,药物对病变渗透不理想,渗透至空洞内的药物难以达到最低抑菌浓度,因此应用于此类病人抑菌、杀菌效果不佳。有学者指出介入纤维支气管镜进行药物灌注可弥补这一缺憾,将药物直接注入病灶处,发挥抑菌、杀菌作用[20]。有资料显示相比于全身用药,纤维支气管镜药物灌注后病灶局部药物浓度高20～40倍[21]。通过利用抗结核药物对病灶肺段、肺叶进行多次冲洗,充分吸引,将抗结核药物凝胶直接注入病灶处,使病灶局部达到最高药物浓度,增加药物接触耐药结核菌的机会,进而抑制耐药结核菌繁殖、生长;同时该疗法可将病灶部位及支气管腔分泌物彻底吸净,疏通耐多药肺结核病人支气管,改善其引流状态,有助于坏死组织脱落、排出,对于空洞型耐多药肺结核病人可充分清除结核杆菌及其毒素,修复肉芽组织生长,促进空洞愈合,与莫西沙星联合使用可相互补充、相辅相成,共同抑制耐药结核菌繁殖、生长,改善预后[22]。

本研究发现,观察组治疗6mo、9mo痰菌转阴率高于对照组,治疗9mo后病灶吸收率及血清CD4+、CD3+水平均高于对照组,血清PCT水平低于对照组,提示对耐多药肺结核病人给予莫西沙星联合纤维支气管镜药物灌注治疗,效果显著,可提高痰菌转阴率及细胞免疫,促进病灶吸收,改善血清PCT水平;同时本研究发现两组不良反应发生率均较低,说明纤维支气管镜药物灌注联合莫西沙星治疗耐多药肺结核,安全可靠。此外采用纤维支气管镜药物灌注治疗时应于电视监视下进行药物灌注,并使病灶处于最低体位,避免药液返流,防止支气管播散及气胸、咯血的发生;同时拔管退镜后需保持患侧卧位2～3h,以发挥最佳药效。

综上可知,给予耐多药肺结核病人纤维支气管镜药物灌注与莫西沙星联合治疗,效果显著,安全性高,可提高细胞免疫,促进痰菌转阴、病灶吸收,降低血清PCT水平,值得临床推广应用。

基标的准确性主要决定于测量的准确性和测量数据的汇总上。在很多工程项目中，施工中出现轨道铺设偏差，都是由于基标测量的精准度不高造成的。如何提高测了的准确性是地铁轨道施工中的值得深入研究和探讨的问题。

参考文献

[1]Migliori GB,Matteelli A,Cirillo D,et al.Diagnosis of multidrug-resistant tuberculosis and extensively drug-resistant tuberculosis:current standards and challenges[J].Can J Infect Dis Med Microbiol,2016;19(2):169

[2]高云.经纤维支气管镜局部注射辅助治疗耐多药肺结核效果评价[J].临床输血与检验,2017;19(3):272-275

[3]Lanzas F,Karakousis PC,Sacchettini JC,et al.Multidrug-resistant tuberculosis in panama is driven by clonal expansion of a multidrug-resistant mycobacterium tuberculosis strain related to the kzn extensively drug-resistant M.Tuberculosis strain from south africa[J].J Clin Microbiol,2013;51(10):3277-3285

[4]江万航,杜正新,何敬业,等.纤维支气管镜介入治疗耐多药肺结核临床效果观察[J].中国实用医药,2016;11(30):3-5

[5]Clark TG,Mallard K,Coll F,et al.Elucidating emergence and transmission of multidrug-resistant tuberculosis in treatment experienced patients by whole genome sequencing[J].PLoS One,2013;8(12):e83012

[6]何文富,曾永保,陈乾.含莫西沙星方案治疗耐多药肺结核临床疗效观察[J].山东医药,2013;53(14):79-81

[7]周颖,朱建民,周志英,等.中医辅助治疗对耐多药肺结核病人细胞免疫状态改善的影响[J].中国防痨杂志,2016;38(1):32-37

[8]邓震军,李红.含莫西沙星方案治疗耐多药肺结核的临床疗效观察[J].华夏医学,2013;26(1):76-79

[9]赖宏智,李史来,陈伟生,等.经纤维支气管镜局部灌注抗结核药物辅助治疗空洞性肺结核的临床观察[J].中国防痨杂志,2017;39(3):252-255

[10]高云.3vhzalp/9vhzl化疗方案联合经纤维支气管镜介入治疗耐多药肺结核并支气管结核的临床疗效[J].实用心脑肺血管病杂志,2016;24(2):79-81

[11]蔡文灵.莫西沙星在治疗耐多药肺结核病中的临床效果分析[J].海峡药学,2017;29(7):148-149

[12]Chien JY,Lai CC,Tan CK,et al.Decline in rates of acquired multidrug-resistant tuberculosis after implementation of the directly observed therapy,Short course(dots)and dots-plus programmes in taiwan[J].J Antimicrob Chemother,2013;68(8):1910-1916

[13]尹柯,谢和宾,杨励,等.中西医结合治疗对耐多药肺结核病人T淋巴细胞亚群影响的meta分析[J].新中医,2017;49(7):164-167

[14]何纲,丁佩佩,甄沛林,等.程序性死亡分子1在药物敏感及耐多药肺结核病人T淋巴细胞上的表达及意义[J].中华传染病杂志,2014;32(7):30-35

[15]Kurbatova EV,Cegielski JP,Lienhardt C,et al.Sputum culture conversion as a prognostic marker for end-of-treatment outcome in patients with multidrug-resistant tuberculosis:a secondary analysis of data from two observational cohort studies[J].Lancet Respir Med,2015;3(3):201-209

[16]张延安.莫西沙星对耐多药肺结核病人血清C-反应蛋白和降钙素原的影响[J].山东医药,2014;54(25):57-58

[17]刘进开.含莫西沙星方案治疗耐多药肺结核的疗效观察[J].江西医药,2016;51(7):665-667

[18]肖莉.莫西沙星对耐多药肺结核病人血清 C反应蛋白和降钙素原水平的影响[J].中国医院用药评价与分析,2015;15(5):666-667

[19]温俊霞,安贺娟,张进明,等.莫西沙星对耐多药肺结核病人血清降钙素原与C反应蛋白的影响[J].中国药业,2015;24(21):45-47

[20]黄华,尹怡平,周婷,等.经支气管镜药物灌注治疗耐多药空洞型肺结核病人的临床疗效分析[J].中国现代药物应用,2016;10(13):181-182

[21]雷霆,缪李丽.纤维支气管镜介导治疗耐多药肺结核的临床分析[J].第三军医大学学报,2013;35(6):573-575

[22]燕成岭,徐海全.下呼吸道感染菌的分布及耐药性分析[J].内蒙古医科大学学报,2017;39(4):325-329