膝关节成形术(Knee arthroplasty)由Vemeil于1860年提出。自20世纪70年代起,Townly、Gunston、Swonson、Insall、Freeman等一大批骨科医师及工程技术人员开展了大量的具有显著成效的理论研究与临床试验,最终成果设计出能够与膝关节生物力学的要求相匹配的膝关节假体,此前尽管已有大量形式各异的全膝关节假体面世,然而真正意义上能够代表全膝关节置换技术与理论迈入新的发展阶段的则是1973年Insall等人成功的制造出全髁膝关节假体。在当前时期,膝关节晚期病变采取的主要临床方法是全膝关节置换术(total knee arthroplasly,TKA)。在对5389例使用时长15a的CR假体、2728例使用时长15a的PS假体进行研究分析后,Mayo Clinic发布了相关结果,使用15a之后,CR假体有90%的生存率,PS假体也有77%的生存率[1,2]。现代TKA技术经过40余年的发展,虽然临床上获得了巨大成功,但是仍然存在许多基础理论与临床技术问题存在分歧,有关于胫骨平台内翻角(PT角)的论述就是其中的主要分歧点之一[3～6]。

1 PT角的释义及生物力学意义

PT角的定义为:X线片中,由冠状面上的胫骨机械轴的垂线与平台面的切线组成的夹角。若是由于半月板等胫骨近端的组织而导致股骨与胫骨关节面出现重合而导致无法在X线片显现出上述组织,股骨假体的外旋角度(FT角)则应与小腿机械轴垂线与股骨髁远端切线组合而成的夹角近乎相等[7～9]。

TKA之所以能获得成功,很大原因是采用了适度外旋位来进行股骨髁假体的放置。之所以如此,是因为在正常膝关节中,相较于机械轴,胫骨近端关节面呈现出一定的内翻现象;所以,在上世纪后期,Krackow等部分学者提到,胫骨近端截骨的实施,应充分考量原有的胫骨解剖内翻角度。然而在内翻的同时,胫骨平台关节面也有一定程度的后倾情况,借助于TKA器械,只能保证±30的精度,因此若是在胫骨近端截骨的实施过程中,以原有的后倾及内翻角度为参照,是无法进行实操的,且容易导致内后侧倾斜的情况出现在截骨面上[7]。Tew进行了相关验证后得出,若是在超过50的内翻位放置假体,则假体存在很大可能会出现进一步内翻的现象,从而使得手术失败。所以,在临床中已弃用此类以原有PT角为依照来实施的截骨方式。当前实施的胫骨近端截骨,所采取的方式都是与冠状面上的胫骨机械轴相垂直。若是胫骨近端截骨不采用原有的解剖PT角,而是采用垂直于机械轴的方式来进行时,将会使得不对称现象在胫骨平台出现:即外侧出现多截而内侧则相对少截;采用外旋位的方式来进行股骨髁假体的放置,其本质上就是为了能够对胫骨近端出现的不对称情况的平衡,以此来实现韧带张力及屈申间隙的平衡,并使得髋骨具有较好的运动轨迹[10,11]。

2 测量PT角的不同参照

(1)PT角:连接距骨中点与胫骨棘中点,将该线其作为小腿机械轴,在胫骨平台面上进行切线的绘制,以机械轴为参照在平台面内侧缘绘制垂线,PT角即为切线与垂线之间的夹角。

(2)FT角:同上,绘制股骨髁远端切线、小腿机械轴垂线,FT角即为两者的夹角。

谷长增、朱新晨等[21]选取维族男性62名,女性58名,共120名志愿者行膝关节伸直中立位CT扫描后,通过三维建模的方式重构CT图像,并进行FT角、PT角的测量与记录,并运用统计学方法进行分析,最终得出:(1)维族两性间的数据存在显著性差异;(2)维族与汉族的数据不存在显著性差异;(3)维族人与西方人之间的数据存在显著性差异,且相较于西方人,维族人明显有更大的FT角与PT角。通过本次研究可知,若是采用西方通用的方法来进行TKA手术,则会导致出现膝关节间隙不对称、股骨髁假体旋转对线不良等问题,并且会增加发生并发症的概率。所以需要针对我国民族多样性的特征,有针对性的开发更为匹配的膝关节假体。张国梁等人在进行蒙古族人群膝关节数据测量中也得出以上结论[22,23]。

就目前人工关节置换来说,解剖学与机械学当中对线的重建作用非常之大。以Lotke[24]为代表的专家借助对70例人工关节置换手术相关资源的分析,发现X片上的假肢位置和TKA手术置换临床结果关系密切。合适的假体位置包括:(1)最佳位置,得分30分:正位拍摄的X光片上显示出的上胫骨假体所处的水平位；(2)得分25分的有两处:其一,下肢的总体对线为外翻3～7°;其二,股骨假体所处的水平位；(3)得分为10分也有两处:其一,侧位拍摄X光片时显示的胫骨假体没有前后倾斜之处;其二,在没有偏移情况下,胫骨假体所处的中心位置。保障假体没有前后倾斜时,则需要在矢状位置上精准地对胫骨予以截骨。大量资料显示,现阶段导致TKA手术失败的原因之一仍包括胫骨假体的松动。因为相较于髋关节的运动轨迹,膝关节明显要复杂很多,所以,TKA手术对技术的要求是非常高的。而这种手术的最终效果主要由关节假体的安装决定,而衡量其安装的正确性的指标便包括PT角,因此关于PT角的研究还需要进一步完善。

3 PT角的测量方法

PT角的测量,可以通过CT片与X线片来进行。应用正位全长X线投照,加拿大的Cook[7]测得西方人种的PT角为3.35°±2.23°、美国的Moreland[9]测得FT角左侧为2.63°±1.42°、右侧为3.01°±1.45°。我国陶坤、吴海山教授[11]测得国人PT角为4.06°±2.03°、FT角左侧为4.49°±2.13°、右侧为5.01°±2.17°,0A是否存在于膝关节上并不重要,只要确保平台边缘的完好,即可以借助正位全长X线投照的方法来进行PT角的测算。全长X线测量运用快捷且使用范围广,然而X线投照在自身存在倍率放大的差异外,在投照技术、投照距离、体位等方面也具有较为严苛的要求,细微旋转即可能导致较大误差的出现,所以不具有较强的精确性。如果在15°之内进行胫骨平台的内外旋转,可以从X线片上明晰的辨识内侧的轮廓,并不会影响到PT角的测值。若是进行30°以上的旋转,导致无法清晰的辨识平台内侧轮廓,应对胫骨干与腓骨之间的重叠情况予以关注,进而对旋转角度进行判断:若是外内旋在15°以上,胫骨干与腓骨干会扩大间距,若是内外旋在15°以上,胫骨干会重叠于腓骨干[12,13]。

[33]Amy Chua, Political Tribes: Group Instinct and the Fate of Nations, New York: Penguin Press, 2018, pp.165-196.

洞身塌方控制措施包括：（1）加强辅助施工措施，超前预支护、锁脚锚杆等关键辅助施工工法需到位；（2）做好超前地质预报，及时掌握地质动态，为下一步施工提供参考，同时现场量测要紧跟掌子面施工进度，及时反馈信息；（3）采用合理的施工工法，严格采取“短进尺、多循环、弱爆破”的施工方法，尽量减少对围岩扰动；（4）施工过程中，初期支护暴露时间过长很容易引发塌方事故，因此，初期支护及时封闭、二衬及时紧跟以分担初期支护荷载极为重要。

4 国内研究现状

陈坚峰、冯宗权等[17]选取29例(30膝)行TKA的OA病人资料,分析术前患膝负重前后位X线片上FT角、PT角、股胫角的三者关系。最终得出,FT角、PT角与后髁角存在正相关性。同时得出,如果以后髁轴外旋3°为参照来进行股骨假体的安装,会显著提升股骨假体外旋不足的概率。通过上述研究可知,术前进行PT角的测量,能够极大的增加股骨假体安装的正确性。

刘慧通、凌鸣等[18]分析93例膝关节资料,将所得资料为3个组,分别为正常对照组、OA组及大骨节病膝关节炎组,在进行全部对象的膝关节正位X光片的摄制后,使用CAD来对胫骨平台的FT角、PT角进行测量,并通过统计学分析,最终得出:(1)正常组与异常组之间的FT、PT值存在差异;(2)OA组与大骨节病膝关节炎组之间的FT、PT值差异不显著;(3)正常组的均值与国外相关数据间存在显著差异。由此说明在行膝关节置换前测量其PT角及FT角很有必要,而不是完完全全套用西方人的数据来进行手术。对于大骨节病膝关节炎与0A病人来说,通过本次研究可知,进行TKA要考虑矫正后假体放置的位置还需根据其内翻情况确定其截骨角度,这样术后下肢机械轴更加理想,术后关节更持久[19,20]。

李峰、向湘松等[15]通过CT检查的方式获取了80位国人的正常膝关节三维图,并以此为依据进行FT角、PT角的测量,采取统计学的方式将所获取的数据与Moreland、Cooke等人获取的相关数值进行比较,结果表明在FT角、PT角的数值方面,国人明显比西方人大(P<0.01);同时,在国人进行TKA时,采用3°外旋的方式来进行截骨会导致假体外旋存在一定不足。Nagamine等人的研究结论也验证了该观点,其通过研究发现,相较于西方人,日本人有更大的FT角与PT角。

以200名健康的青年志愿者为对象,吴海山、陶坤等人进行了双侧小腿全长正位片的摄制,借助CAD来对其FT角、PT角进行测量。得出以下结论,国人在正常状态下,FT角、PT角的均值为5.00°、4.06°,相比于西方人的均值3°,要明显的超出。同时由于有半月板等组织的影响,所以放置股骨假体应选择FT角作为外旋角度。香港的Chiu KY[16]在其所进行的对国人的研究也证实,正常国人的股骨后髁角为5°,在这种情况下,在后髁轴外旋5°的位置放置股骨假体,能够使支持带松解、髌骨运动轨迹不良等高发问题得到显著改善。

重庆万州公交车坠江原因公布：乘客与司机激烈争执互殴致车辆失控。女乘客没注意改了车站，错过之后埋怨司机，用手机袭击司机头部，司机被激怒，与女乘客抓扯，造成车辆失控。

使用CT来进行PT角的测量时,需要在平面垂直于胫骨解剖轴的情况下,精确扫描获取胫骨中段、上段以及远端的横截面图像,作为以三维形式构建的图像,CT不存在外部影响因素,不会存在过多误差,所以具有较高的精确度[14]。Xiang[15]等应用CT技术测出PT角为4.30°±1.38°变化范围在1.66～8.46°,相比于X线投照,所获取的结果较小,出现该结果的可能原因是半月板后厚前薄的形态特征。在进行TKA时,我们不提倡在术前进行CT检查,因为这会导致病人需要面临更大的经济压力,且其具有较为繁琐的程序。然而,对于部分存在重度膝部病变、特别是同时存在后髁缺损等问题的病人,术前CT,对股骨的扭转角进行测量,能够使术中股骨假体的放置获得更好的效果,有效降低后续出现并发症的概率。

小腿机械轴的确定:因相关标准存在欠缺,所以一般很难对膝关节的中心进行确定,当前主要有以下五种使用较多的确定方式[9]:(1)膝部软组织、股骨内外侧髁软骨下骨平面之间的连线的中点;(2)胫骨平台的中点;(3)胫骨棘的中心;(4)股骨髁间切迹的中点;(5)双侧股骨髁内外缘、股骨内外侧髁软骨下骨平面的中点。在术前评估方面,这5点位置相互靠近,借助膝关节普通正位X线片,能够较为简便的画出这5个参照点,同理,也就可以快速的测出PT角的具体值,但是其中的关键是,通过哪种参照能够获取更为稳定的数据,且能够更为契合其生物力学与解剖特性。Moreland采用的方法是以这5点为参照,进行中心点的选取,膝关节的中心即该中心点。在进行踝关节中心的确定时,常用的方法有三种[9]:(1)腓骨外侧与胫骨内侧皮质骨连在胫骨远端软骨下骨平面的连线中点;(2)距骨软骨下骨平面,距骨的中点;(3)踝关节软组织、胫骨远端软骨下骨平面间连线的中点。这三点同样极为靠近。按照上文Moreland使用的办法,踝关节中心选取为三点的中心。然后将膝关节中心与踝关节中心进行连接,即为小腿机械轴。

5 国外研究现状

胫骨平台面切线[7,8]的确定:连接胫骨平台内外侧关节面边缘即可。

股骨外旋的截骨角度与PT角应该一致。股骨假体若出现外旋不当不单单会对膝关节造成影响,还会影响到髌骨运动轨迹,导致与髌骨关节相关的并发症不断出现,从而使得手术失败。TKA技术主要包含了测量与间隙这两种截骨技术,其中间隙技术虽然在操作方面具有一定优势,可其需要对软组织进行充分且恰当的松解,可怎样界定软组织松解是否达到充分且恰当的标准却非常困难。在测量技术当中,针对股骨假体其外旋放置的角度问题阐述了下述3种轴线:第一种,经股骨后髁轴,即股骨两侧后髁的切线,以-M-W为代表的学者研究之后发现虽然经后髁轴这种轴线是现阶段临床医学当中广泛使用的一种参照轴线,然而因为大部分TKA手术病人其在手术之前就已出现骨赘形成与股骨后髁畸形变等情况,由于这些情况的普遍存在导致这一轴线可靠性不足。第二种,股骨前后轴,即AP轴线,具体指股骨远端后侧髁凹中心和前侧滑车的最低点之间的连线。虽然股骨前后轴在位置上比较固定,但是受病变与解剖等因素的影响,导致部分关节畸形严重者仅参照这一轴线时,容易出现假体外旋放置不当等情况。据Arima等[25,26]教授所进行的标本测量的研究显示,虽然所得的经股骨上髁轴与AP轴垂直线相互间近乎垂直,可这一数值变化幅度较大,所以部分滑车严重退变者甚至滑车轻度病损者,受解剖退变或变异等影响导致仅凭借AP轴对假体外旋位置进行确定时,容易出现假体外旋放置不当,甚至在部分内翻膝当中出现内旋位放置等情况。第三种,经股骨上髁轴,即连接股骨上髁两侧的轴线,位置比较固定,受关节退变与发育影响不大。以Churchill为代表的学者[27]研究针对标本与活体的运动学之后,得出膝关节在进行屈伸运动时所遵循的运动路径是以固定轴线为中心的,这一轴线和经股骨上髁轴所形成的角度约180°。Stiehl等学者[28]在测量大量尸体标本之后发现,无论膝关节所处状态是伸直还是屈曲,经股骨的下肢机械轴和上髁轴成0.43°内翻。以Yoshioka为代表的学者[29]经过深入分析得出,膝关节屈伸活动的旋转中心同经股骨上髁轴非常类似,与经股骨上髁轴的后髁截骨所成夹角为180°时能够为股骨假体外旋位置的确定提供更加精准的判断。综上所述,在股骨后髁截骨平面和经股骨上髁轴所成夹角为180°时,不仅与膝关节相关的生物力学有关原理相符,还容易在屈伸状态下得出软组织的平衡,所以得到了日益多的临床医师的认可。

土体恢复系数与沉桩方式（如打入桩、静压桩、锤型等）、土体性质（如土体的粘性、密实度等）、桩基特征（如桩径、桩长等）、休止恢复时间等因素有关。一般而言，在相同其它条件下，静压法施工对土体扰动破坏较弱，土体恢复系数小于锤击法施工，而对于锤击法施工，锤重越重，恢复系数越大；黏性土恢复系数较大、粉土较小、砂土更小；桩径越大、桩长越长，土体恢复系数越大，所需要的休止恢复时间也越长；桩基承载力随着时间增加而增长，开始增长迅速，最后逐渐趋于稳定。

Dossett HG等[30]教授通过随机对照试验选取41名运动学力线对齐病人和41名机械对齐病人,进行术后影像学和临床评估,比较2种对齐方法对TKA的影响,结果显示:术后6mo,WOMAC评分(0为最好,96为最差)运动力线对齐组均分为12分,机械力线对齐组均分为28分,有16分显著差异,有统计学意义(P<0.000)。牛津评分(0是最好,48是最差),运动力线组均分为8分,机械力线组均分5分,有7分之差,也属于差异显著(P=0.001)。KSS评分(0最差,100最好)运动力线组均分为90分,机械组均分为79分,11分显著差异有统计学意义(P=0.001)。膝关节功能评分则采用百分制(最好为100分,最差则为0分),其中运动力线组所得分均值是84分,机械组则是70分的均分,相差14分(P=0.004)。而运动力线组与机械力线组在关节屈曲角度上的均值分别为120°、115°，5°之差同样也符合统计学意义(P=0.043)。并发症:一共发生7例并发症。在运动力线组中,1例发生术后膝关节血肿,2例需要麻醉下松解及1例病人术后6mo发生髌骨脱位。在机械力线组病人中,1例发生皮肤血肿坏死,给予局部清创并持续换药处理,1例手术之后关节处出现血肿,还有1例出现髌骨骨折行骨折切开复位内固定术。结论:对齐运动力线在临床上具有更佳的应用。而今后力线方面的发展态势肯定会朝着个性化方向前进。因此针对每个病人的术前PT角的测量是有必要的。

当前阶段,广泛应用于临床的人工膝关节假体已从设计层面对半月板的生物力学、解剖特性进行了考量,从而使人工关节获得较好的稳定。在进行假体设计或TKA时,应就股骨髁与半月板之间的接触是膝关节胫股关节面的最高接触面这一实质性问题进行考量。因此,在TKA中,可以采取水平的方式进行胫骨的截骨,同样也可以采用水平的方式安装,不需要对PT角过多的考量。如果PT角存在过大的情况,则需要对胫骨原有力线进行重点分析,以实现重构角度的最佳,在必要情况下,还可以通过MR扫描等来进行软组织信息的获取[31～35]。

第四，多提供获得表扬和成功的机会。即使是教师认为最后进的学生，也都有值得肯定和赞赏的一面，关键是看我们善不善于发现和挖掘他们的优点。体质差，他可能很守纪律；纪律差，他可能很关心集体荣誉；对后进生取得的一点进步、一点成绩，教师要加以鼓励和表扬，对于不足之处，教师要耐心说服。同时，在教学时，教师要让后进生有更多获得表扬和成功的机会。比如：多叫他们布置场地、多做示范、多回答问题等。这样使他们觉得教师在时刻关注自己。只有成功才能增强信心，才能成为他们不断努力学习的内在动力。在表扬时，不要只看成绩，更要看进步的幅度。

综述,PT角的测量可以采用的方法与参照有很多种。目前行TKA术前基本上行平片检查,但对于一些膝部病损严重的病人,行CT检查充分术前评估可以极大减少术后并发症的发生。此外,在个体间,PT角也存在较大差异,加之需要对半月板、关节软骨等作为手术的考量依据,所以股骨假体的外旋角度应选择以FT角为参照。而对于与国人相匹配的PT角的选择,还需要通过生物力学实验、临床研究等予以验证。根据个体化的解剖学数据设计假体及手术截骨参数,将成为未来的发展趋势。

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