卵巢妊娠在临床上极为罕见，双侧输卵管切除术后左侧卵巢妊娠的案例更是鲜有报道。广州中医药大学第一附属医院（我院）收治1例输卵管切除术后卵巢妊娠患者，结合病例探讨诊疗方案，现报道如下。

这里对于纯滞后e-τs已经不在系统的特征方程里，也就是说纯滞后时间的被控量超前反映到副控制器的输入端，使控制器超前动作，消除了副回路纯滞后的影响。

1 病例报告

患者 女，31岁，因“停经42 d，腹部胀痛9 h”于2018年1月8日入院。患者平素月经规律，经期8～9 d，周期28 d，末次月经日期为2017年11月28日，孕5产3，顺产3次，人工流产1次。患者2016年因“①肺结核，痰培养阴性；②结核性腹膜炎；③输卵管结核”先后在我院脾胃科及广州市胸科医院进行四联抗痨治疗。2017年3月因“发现盆腔积液2个月余”在南方医科大学南方医院住院治疗，并于2017年3月16日行腹腔镜下双侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术，术后病理：①（左侧输卵管）慢性炎症伴肉芽肿形成，考虑结核；②（右侧输卵管）慢性炎症。2017年12月28日患者出现阴道出血，量、色如正常月经，伴下腹疼痛。2018年1月7日患者无明显诱因出现腹痛、腹泻，水样便4次，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴冷汗出，四肢乏力，继而出现昏迷，意识丧失。我院急诊急查血人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-hCG）1 094 IU/L；血糖7.03 mmol/L；心肌酶五项、心肌梗死定量二项、淀粉酶和降钙素原等检查均无明显异常；盆腔计算机断层扫描（CT）示：考虑腹盆腔积液（盆腔积血，见图1A和B），左侧附件区多囊性灶性质待查，大小约27 mm×23 mm（如图1A和C）；结合病史[2017年1月4日外院磁共振成像（MRI）检查结果]提示输卵管结核并结核性腹膜炎。2018年1月8日入院后子宫附件彩色超声检查示：宫腔未见孕囊，子宫内膜厚约6 mm（见图2），子宫后方混合回声区（约103 mm×46 mm，见图3），结合病史未排除异位妊娠包块破裂并出血可能；盆、腹腔积血（约55 mm×58 mm，如图4）；左侧卵巢黄体声像。结合患者病情，考虑诊断为腹腔内出血查因：异位妊娠破裂？为进一步治疗，排除手术禁忌证后，于2018年1月9日在全身麻醉下行腹腔探查术。术中腹腔镜下见：盆腔轻度粘连，大网膜与前腹壁呈膜片状粘连，腹腔内见积血及血凝块约500 mL；子宫常大，表面光滑，双侧输卵管缺如，双侧宫角部输卵管残端呈腹膜化改变，未见明显异常；分离盆腔粘连后见左侧卵巢周围大量陈旧性血块包绕，清理血块后左侧卵巢表面见一大小约5 mm×8 mm破裂口，见少许活动性出血，破裂口处见少许暗褐色组织物嵌顿；左侧卵巢稍增大，内见一大小约15 mm×10 mm×5 mm的黄体囊肿；右侧卵巢外观形态正常；探查大网膜、肝脏、脾脏、肠管表面及子宫直肠陷凹等未见明显异常。行腹式左侧卵巢妊娠肿物切除术+左侧卵巢黄体囊肿剔除术+盆腔粘连松解术。术中冰冻病理检查结果示：①送检血块组织中未见明显滋养叶细胞及绒毛组织；②送检卵巢表面组织见合体滋养叶细胞。术后石蜡病理示：①（左侧卵巢）黄体并妊娠；②（盆腔）积血，未见绒毛及滋养叶细胞。2018年1月9日术后复查血β-hCG 515.5 IU/L；血常规：白细胞计数（WBC）11.95×109/L、中性粒细胞0.83、血红蛋白105 g/L；血生化检查未见明显异常。2018年1月15日复查血β-hCG 28.09 IU/L，血常规未见明显异常。

据《新剧史》记载，丙年（1905年）春正月，李叔同主事的“群学会”中出现了演剧“筹款”活动：“群学会则以经费支绌，乃藉剧筹款。事属创举，名贵异常，故售券甚易易。统计售券所得，达四百金以上。自是素人演剧，渐成市道”[2]51。

2 讨论

卵巢妊娠是指受精卵在卵巢内着床、发育，系异位妊娠中极为罕见的一种类型。异位妊娠的发病率仅为2%，其病死率却高达9%～10%[1-3]。卵巢妊娠仅占异位妊娠的0.15%～3.0%[4]，因卵巢组织含丰富血管，缺乏肌性组织，无腹膜覆盖，组织脆性大，一旦受精卵着床于此，早期即可出现妊娠包块破裂、出血，甚至休克，危及生命[5]。

  

图1 盆腔CT结果

 

注：图A左上箭头处、图B箭头处，提示盆腔积血，团片状高低混杂密度影，CT值高达65 HU。图A右下箭头处、图C箭头处，提示左附件区多囊性灶，密度不均，边界不清，内见分隔，范围约27 mm×23 mm。

  

图2 子宫附件彩色超声检查（子宫）结果

 

注：子宫内膜居中，厚约6 mm，宫腔未见明显孕囊回声。

  

图3 子宫附件彩色超声检查（附件区）结果

 

注：子宫后方混合回声区，范围约103 mm×46 mm，边界不清，内部回声杂乱。

  

图4 子宫附件彩色超声检查（盆、腹腔）结果

 

注：盆、腹腔积血，范围约55 mm×58 mm。

结合本例患者病情，总结本例临床特点如下：①患者既往肺结核、结核性腹膜炎，输卵管结核病史，并已行双侧输卵管切除术；②2017年11月28日及2017年12月28日均出现阴道出血，量、色如正常月经，难以判断末次月经时间；③无明显诱因出现下腹部剧痛，伴腹泻、恶心呕吐、冷汗、四肢乏力，甚至出现昏迷，意识丧失；④2018年1月7日查血β-hCG阳性（1 094 IU/L）；盆腔CT示：考虑腹盆腔积液（盆腔积血），左侧附件区多囊性灶性质待查，大小约27 mm×23 mm；子宫附件彩色超声示：宫腔未见孕囊，子宫内膜厚约6 mm，子宫后方混合回声区（约103 mm×46 mm），结合病史未排除异位妊娠包块破裂并出血可能；液性暗区，范围约55 mm×58 mm，考虑盆、腹腔积血；左侧卵巢黄体声像。

卵巢妊娠在临床上极为罕见，双侧输卵管切除术后左侧卵巢妊娠的案例更是鲜有报道。临床罕见病种极易出现误诊、漏诊，医者需见微知著，注重鉴别诊断。本例患者停经时间混淆难以明确，结合双侧输卵管切除史，漏诊可能性极大。因此，临床上出现女性患者突发下腹部剧痛甚或休克者，即使无明显停经史，无阴道出血，双侧输卵管切除术后，仍应注意排除妊娠可能，结合血β-hCG、彩色超声、MRI和手术探查等，进一步明确诊断、切除病灶。

将关键故障、主要故障、次要故障这3个灰类作为聚类决策，提供决策规则。经相关专家给定，得到这4个决策指标关于3个灰类的白化权函数为：

卵巢妊娠早期即可出现破裂、出血，其病变部位、症状、体征等与黄体破裂、输卵管妊娠非常相似，容易出现误诊[6-7]。鉴别以上三者，首选超声检查。对于未破损型卵巢妊娠，超声下可见包块位于卵巢组织内，与卵巢包膜一体，或包块与卵巢呈同步运动；输卵管妊娠则示包块位于卵巢旁，与卵巢组织分界较清晰，挤压时见包块与卵巢呈交错运动。对于已破损型的卵巢妊娠，超声鉴别关键在于探寻混合回声包块与卵巢关系，若两者关系密切，且彩色多普勒显示两者血流相延续，则提示卵巢妊娠可能性大[8-9]。卵巢妊娠常伴有同侧或对侧黄体囊肿，且妊娠包块与黄体囊肿在超声下的回声密度及彩色多普勒血流显像显著不同，当卵巢内发现2个异常回声病灶，需高度怀疑卵巢妊娠可能[9]。

本例患者血β-hCG阳性，结合患者双侧输卵管切除史，在考虑卵巢妊娠、腹腔妊娠及滋养细胞肿瘤的同时，需进一步排除其他非滋养细胞肿瘤疾病可能，如肝癌、肺癌、胃癌、乳腺癌、尿路上皮细胞癌和卵巢肿瘤等[10-14]。文献显示以上恶性肿瘤疾病亦可出现β-hCG阳性，但发生率较低，且机制不明确[10]。因此，以下腹痛为主诉，甚至出现贫血、休克症状，血β-hCG阳性的女性患者，有必要进一步完善胸片、CA125、CA199、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、肝胆脾胰彩色超声和MRI，甚至手术探查等，避免漏诊、误诊。

通过进一步排除黄体囊肿、输卵管妊娠、非滋养细胞肿瘤等疾病，考虑卵巢妊娠可能。国内外文献显示卵巢妊娠保守治疗失败率较高[15]，建议采取手术治疗，术式选择包括腹式或腹腔镜下行楔形切除术、卵巢部分切除术、患侧附件切除术等。首选腹腔镜手术，腹腔镜手术有缩短手术时间、扩大视野及术后恢复快等优势，但对卵巢妊娠出现腹腔内出血、休克、盆腔包块较大者有一定的局限性[16-20]。此外，育龄期女性应尽量保留卵巢功能，术中应避免过度电凝卵巢创面，最大限度地保留正常的卵巢组织。

本例患者既往双侧输卵管切除术术中采用电凝切除，未行缝扎，精子通过电凝后宫角缝隙游离出盆腔，直接与卵巢表面成熟卵细胞结合，形成受精卵，并在妊娠黄体的支持下着床发育，直至破裂出血。在我院采用腹式卵巢部分切除术，术中以尖刀切除残存妊娠组织和妊娠黄体，用0/3肌腱线连续缝合剩余卵巢组织、并对双侧宫角组织进一步缝扎。术后随访出院2周后复查血β-hCG，连续2次均为阴性，恢复良好。

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