子宫肌瘤为女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，常见于30～50岁妇女。据资料显示，大于30岁的女性约20%有子宫肌瘤，常见症状为异常子宫出血、压迫近脏器和不孕等。传统手术方式为腹式子宫肌瘤剔除术，但由于创口较大、出血多且术后恢复较慢等缺点，已逐渐被腹腔镜子宫肌瘤剔除术取代。有许多研究表明，腹腔镜子宫肌瘤剔除术与腹式子宫肌瘤剔除术相比有创面小、出血少、术后恢复快和术后并发症少等优势[1]。2004年，Arnold Advincula博士报告了一系列机器人子宫肌瘤切除术，而在当时几乎所有都是通过开放手术来完成的[2]。而自从2005年，美国食品药物管理局批准允许达芬奇机器人手术系统辅助下的腹腔镜（以下简称机器人系统）应用可以在妇科手术中进行[3]，机器人系统在妇科手术得到了广泛的应用。郑州大学第一附属医院（我院）自2006年引进达芬奇机器人系统后，完成了多例妇科疾病的手术治疗。自2016年1月—2017年12月我院已成功行18例机器人辅助腹腔镜子宫肌瘤剔除术，其中有6例为特殊部位子宫肌瘤。本研究旨在比较机器人系统与腹腔镜在子宫肌瘤围手术期的相关指标，探讨机器人系统在子宫肌瘤剔除术中特别是特殊部位子宫肌瘤剔除术中应用的可行性和安全性。

呼吸机的撤离需在患者的原发病得到有效控制,且自主呼吸能力能够满足身体需求的时机。当患者的自主呼吸能力得到改善之后,逐步减少患者对于呼吸机的依赖并最终撤离。这个过程不仅仅是患者自身呼吸能力锻炼提高的过程,同时也是患者康复的标志性事件,所以对于撤机时机的选择也尤为重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2017年12月我院收治的行子宫肌瘤剔除术患者共45例，其中机器人组18例、腹腔镜组27例。机器人组有6例为特殊部位子宫肌瘤，包括2例阔韧带肌瘤和4例宫颈肌瘤。腹腔镜组则有7例，包括2例阔韧带肌瘤和5例宫颈肌瘤。纳入标准：有行腹腔镜子宫肌瘤剔除术的手术指征；均无心脑肺疾病等手术禁忌证；均知情同意行子宫肌瘤剔除术。排除标准：有行腹腔镜子宫肌瘤剔除术的手术禁忌证；有其他联合手术，如宫腔镜手术、卵巢囊肿剥除术等。2组年龄、体质量指数、最大肌瘤直径差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。2种手术方式均适用，手术方式为术者与患者沟通2种术式相关优劣势后由患者自主选择。

 

表1 2组一般资料比较

  

最大肌瘤直径（mm）机器人组 18 35.94±8.01 22.50±2.54 65.94±25.40腹腔镜组 27 37.70±6.24 23.06±2.90 57.44±15.37 t-0.826 -0.661 1.401 P 0.413 0.512 0.169组别 n 年龄（岁）体质量指数（kg/m2）

1.2 方法

1.2.1 术前准备 ①术前检查：完善血常规、肝肾功能、电解质检测，凝血功能检查，空腹血糖，传染病，妇科彩色超声（彩超），心电图等。多发子宫肌瘤及特殊部位子宫肌瘤患者完善盆腔磁共振成像（MRI）平扫。②术前准备：常规阴道擦洗及术前备皮，多发肌瘤、较大肌瘤等必要时术前备血。

1.2.3 观察指标 手术时间、术中出血量、最大肌瘤直径、肌瘤数目、术后排气时间、术后住院时间和术后并发症等。

1.2.2 手术方法 ①机器人辅助腹腔镜子宫肌瘤剔除术。患者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾、留置导尿管、置入举宫杯后，在脐上2 cm处稍向左旁开处作一横行皮肤切口12 mm，套管针穿刺进入腹腔，顺利插入机器人腹腔镜，接气腹（气腹压力为13～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）后在内镜监视下穿刺其余3个Trocar，进镜孔两侧偏脚侧30度距离8 cm处打两个8 mm穿刺孔，分别接1号臂、2号臂，另于右侧髂前上棘与脐连线中外1/3作12 mm切口，置入Trocar；镜头孔与机械臂之间置入5 mm Trocar，为助手辅助孔，防止各机械臂相互碰撞，保障所有仪器包括摄像头均有足够的活动空间。具体手术步骤：垂体后叶素6 U加至约150 mL生理盐水中，穿刺针于肌瘤周围注入。单极电刀于肌瘤最突起处切开至瘤体，抓钳固定瘤体逐渐分离出完整瘤体，可吸收线缝合创面。瘤体由旋切器粉碎后取出。②腹腔镜子宫肌瘤剔除术。患者取膀胱截石位。沿脐上四横指作1 cm横行切口，置入Trocar，充入二氧化碳气体（气腹压力为13～15 mmHg），人工气腹形成后，置入腔镜，在其监视下，分别于两侧髂前上棘与脐连线中外1/3处作1 cm及0.5 cm切口，分别置入Trocar，再于双侧下腹部无血管区作0.5 cm切口，置入Trocar。具体手术步骤同机器人。

达芬奇机器人系统主要由手术医师操作台、移动机械臂、三维成像系统组成。机器人系统具有其独有的优势。首先，机器人系统的三维成像及10～15倍的放大倍数使操作医师有更清晰、立体的视野；其次，机器人系统配备的EndoWrist腹腔镜器械具有7个自由度的活动范围，使其在腹腔中的操作更加灵活；再次，机器人系统可滤过手部震颤[4]，使操作更稳定、安全；最后，术者操作机器人系统仅需坐在操作台前进行手术，这大大减轻了术者的体力消耗，术者以一种相对舒适的姿势操作也减少了术中失误的发生。

2 结果

④Ⅳ号Mo矿体：矿体宽度4.8m，Mo最高品位0.066×10-2，平均品位0.033×10-2，其中样品TC16H88伴生Pb品位0.205×10-2；

2组手术均由本院一位高年资主任医师完成，手术过程顺利，无中转开腹。机器人组与腹腔镜组最大肌瘤直径差异无统计学意义（P＞0.05）。机器人组手术时间长于腹腔镜组（P＜0.05），而机器人组实际手术操作时间（即手术时间减去机器人系统准备时间）与腹腔镜组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。机器人组在术中出血量和术后排气时间方面均优于腹腔镜组（P＜0.05），而2组住院时间差异并无统计学意义（P＞0.05），见表2。术后机器人组有2例下肢肌间静脉血栓形成，5例多发子宫肌瘤患者中最多剥除肌瘤22个；腹腔镜组8例多发子宫肌瘤患者中最多剥除肌瘤8个。根据既往机器人手术学习曲线的分析，把机器人组按时间顺序分为A组（前10例）和B组（后8例），前10例手术时间长于后8例[（121.00±20.20）min vs.（94.13±12.42）min，t=3.287，P=0.005]。机器人组与腹腔镜组特殊部位子宫肌瘤患者比较，手术时间、实际手术操作时间和术后住院时间差异均无统计学意义（P＞0.05），机器人组术中出血量及术后排气时间与腹腔镜组相比有优势（P＜0.05）。见表3。

 

表2 2组围术期指标比较

  

术后住院时间（d）机器人组 18 131.17±25.26 109.00±21.64 50.56±21.95 27.00±5.50 4.28±1.12腹腔镜组 27 104.30±24.43 104.30±24.43 73.33±26.38 33.33±5.14 5.00±1.24 t 3.566 0.669 -3.027 -3.940 -1.983 P 0.001 0.507 0.004 0.000 0.054组别 n 手术时间（min）实际手术操作时间（min）术中出血量（mL）术后排气时间（h）

 

表3 2组特殊部位子宫肌瘤患者围术期指标比较 [M（P25，P75）]

  

最大肌瘤直径（mm）机器人组 6 115.50（101.00，139.75） 96.00（83.50，96.00） 37.50（20.00，50.00） 25.50（22.50，28.00） 4.00（3.75，5.00） 58.00（39.25，85.25）腹腔镜组 7 108.00（90.00，114.00） 108.00（90.00，114.00） 70.00（50.00，100.00） 30.00（29.00，37.00） 4.00（4.00，5.00） 60.00（50.00，70.00）Z-1.287 -0.862 -2.321 -2.877 -0.459 0.000 P 0.198 0.389 0.020 0.004 0.647 1.000组别 n 手术时间（min）实际手术操作时间（min）术中出血量（mL）术后排气时间（h）术后住院时间（d）

3 讨论

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。正态分布的定量资料用均数±标准差（s）表示，组间比较采用两独立样本的t检验；特殊部位肌瘤的定量资料不符和正态分布，采用中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.1 机器人系统在子宫肌瘤剔除中的应用 关于达芬奇机器人在子宫肌瘤中的应用，已有相关报道。Advincula等[5]在2004年首先描述了机器人子宫肌瘤切除术。另有几项回顾性和前瞻性研究显示，子宫肌瘤剔除术机器人组与腹腔镜组相比失血量下降，术后并发症发生率较低，住院时间较短，手术时间更长[6-8]。在本研究中，机器人组的术中出血量较腹腔镜组少（P＜0.05），机器人组术后排气时间较腹腔镜组短（P＜0.05），可见机器人组术后胃肠道恢复较腹腔镜组更快。同时，从本研究可看出对于多发子宫肌瘤，机器人组剔除肌瘤数目多于腹腔镜组，这与相关研究结果一致[8]，也符合相关文献结论。

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在本研究中机器人组手术时间长于腹腔镜组（P＜0.05），这与机器人术前繁琐的准备工作相关。有研究表明，机器人组建立穿刺孔的时间与腹腔镜组相仿，在操作熟练后系统安装时间仍需要15 min[9]。这就导致机器人组较相对已成熟的腹腔镜组需要更长的手术时间。而去除机器人组准备时间，机器人组与腹腔镜组的实际手术操作时间相似（P＞0.05）。但也有研究表明机器人组手术时间与腹腔镜组无明显差异[10]，这可能与术者的手术经验及机器人的学习曲线有关。由于机器人系统在视野及操作系统方面的优势，再加上术者已有一定腹腔镜操作经验，机器人系统学习曲线相对较短。本研究中，前10例手术时间稍长，随着术者对操作系统的熟悉及团队的配合默契度增加，后8例手术时间较前缩短，并逐渐趋于稳定。这导致机器人组实际手术操作时间与相对较成熟的腹腔镜组比较并无明显差异。机器人组术后有2例形成下肢肌间静脉血栓，这2例均为多发子宫肌瘤，手术时间较长，由于长时间的截石位导致血液循环不流畅，且由于术后需持续静脉滴注缩宫素促进子宫复旧，患者下床活动时间受限，故而出现下肢肌间静脉血栓。2例患者均在给予抗凝、改善循环治疗后好转出院。

3.2 机器人系统在特殊部位子宫肌瘤中的应用 特殊部位子宫肌瘤包括位于子宫下段的后壁、宫颈、阔韧带、子宫角和圆韧带部位的肌瘤，其中又以宫颈肌瘤及阔韧带肌瘤较为多见。由于特殊部位子宫肌瘤对盆腔解剖结构影响较大，容易出现血管、输尿管、膀胱和肠管的损伤。对于机器人系统在特殊部位的子宫肌瘤剔除术中的应用研究仍较少。本研究中，机器人组有6例为特殊部位子宫肌瘤，2例为阔韧带肌瘤、4例为宫颈肌瘤；腹腔镜组则有7例，2例为阔韧带肌瘤、5例为宫颈肌瘤。2组均顺利完成手术。机器人组术中出血量少于腹腔镜组（P＜0.05），且机器人组术后排气时间亦短于腹腔镜组（P＜0.05）。2组手术时间、实际手术操作时间及术后住院时间相似（P＞0.05）。这与机器人系统的特点相关。

由于特殊部位子宫肌瘤的压迫，常常导致临近解剖结构的变化，在机器人系统的三维成像及放大效果下，可更清晰地暴露子宫动脉、膀胱、输尿管和直肠等，更准确地把肌瘤与周边脏器区分开。暴露肌瘤后，术者可选择更为合适的切口，使创面更小、更有利于后续缝合。机器人腹腔镜器械的腕部可以多方向转动，可以到达腹腔镜器械到不了的位置，并且机器人系统无需像腹腔镜一样直接手持器械操作，可同时缝合到更深的子宫肌层，减少出血量，缩短缝合时间，并且使缝合更为牢固、缝合肌层之间空隙更小、子宫恢复更快。由此可见，对于特殊部位的子宫肌瘤剔除，机器人系统有一定优势。

当然，机器人系统亦存在有其缺陷，机器人系统手术费用相对较高，并非所有患者都能接受。本研究中机器人组的样本数量较少，这亦与机器人系统手术费用昂贵有关。当然机器人系统与腹腔镜同样都有触感欠佳的缺陷。目前国外有把机器人系统与彩超结合，手术中过程可行彩超探查，可以有更清晰的子宫肌瘤定位，更加有针对性地行子宫肌瘤剔除。这让我们对于未来机器人系统在多发子宫肌瘤中的广泛应用有了更多期待。

总体而言，机器人系统在子宫肌瘤的治疗方面是安全、可行的，相对腹腔镜有出血少、术后恢复快的优势。在特殊部位的子宫肌瘤剔除术中，机器人系统仍有一定优势。但由于本研究样本数量较少，且缺乏对于远期疗效的评估，故而更大样本、随访时间更长的研究是有必要的。而且随着科技发展，已有许多新技术面世，例如单孔腹腔镜与机器人系统的结合，使创口更小、更为美观；以及上文所提的机器人系统与彩超相结合，使剔除子宫肌瘤更有方向性。这些新技术的引进应用亦是指日可待。随着人民生活水平的提高及医学科技的发展，机器人系统在子宫肌瘤等妇科疾病中会取得更广泛的应用。

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