宫腔妊娠组织物残留（retained products of conception，RPOC）是分娩后及流产后较为严重且常见的并发症之一[1]。随着人工流产和药物流产率的增加及年轻化，RPOC的发生率也有增加的趋势，且贫血、感染等并发症有所增多，特别是由于流产不全导致的短期并发症可引起阴道大量出血甚至重度贫血或失血性休克，并发症长期存在导致患者宫腔粘连、闭经甚至不孕，严重影响患者的生命安全和生活质量。本文就目前RPOC的诊断和治疗进展进行综述。

1 诊断

目前临床上诊断RPOC常见的辅助检查有超声检查、血清人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）和宫腔镜检查等。根据妊娠分娩史或流产史、阴道出血等病史及相关临床表现如腹痛、阴道出血等，结合超声提示宫腔内团块及血清hGG阳性，可初步诊断为RPOC。尤其是超声血流分布特点对于RPOC的诊断具有重要意义。宫腔镜检查时在镜下可确定残留病灶存在的部位、大小、外观和范围，能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，在直视下取材或定位刮宫，大大提高了诊断RPOC的准确性。病情复杂时需电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及子宫动静脉造影等进一步鉴别诊断。

1.1 影像学检查

综合护理干预组ICU糖尿病酮症酸中毒血糖纠正的时间、酸中毒纠正的时间、住院的平均日数更有优势（P＜0.05），见表 3。

1.1.1 超声检查 超声检查可确认组织物的部位和大小。RPOC的超声特点包括：①子宫内膜增厚伴混合回声光团：残留组织物附着在子宫内膜中，伴或不伴宫腔积血，与子宫内膜共同表现为多种性质的混合回声光团，甚至仅表现为子宫内膜增厚。有研究发现子宫内膜的厚度可以10 mm作为临界值，厚度大于10 mm，其诊断RPOC的敏感度超过80%，但是特异度却只有20%。反之，厚度小于10 mm且其内无血流信号，阴性预测值可达到63%～80%。②宫腔内光团：附着在子宫内膜表面的残留组织物表现为区别于子宫内膜的回声光团，其诊断RPOC的敏感度可高达79%[1-2]。近年，彩色多普勒血流信号在诊断RPOC中具有重要意义。Lane等[3]研究证实，局灶性子宫内膜增厚、宫腔内高回声团块或其周围具有低阻力动脉血流时高度提示RPOC。

主要包括药物治疗和手术治疗。

RPOC的鉴别诊断需与超声血流丰富的疾病进行鉴别，主要包括子宫动静脉畸形（arterial venous malformation，AVM）及妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease,GTD）。

“昆北”上声字“剪”的唱调（《牡丹亭·冥判》【油葫芦】“花衣胜剪裁”，763）。对照上声字的调值和字腔的音势，音调与此音势完全吻合，（其中的音，宜作装饰音解），故该音调即为“剪”的字腔。末个音即字腔的结点，此后的两音，即为该字的过腔。

不仅如此，集中备件储备库的建成降低了各炼化企业烟气轮机备件的库存数量，盘活了用户近3亿元的配件储备资金，减少了资金占用和备件积压风险。

AVM是由子宫动脉和子宫肌层静脉丛之间的异常交通导致的先天性或获得性损伤。原发性AVM是很罕见的，大多数AVM继发于子宫组织损伤（例如刮宫术等）。临床表现上，同血流丰富的RPOC一样，AVM可表现为产后出血[2]。在彩色多普勒检查时两者均表现为明显的高血管性、高速度、低阻力的动脉血流和大量的静脉血流。两者的鉴别可根据病史，RPOC的患者具有流产史或分娩史，而AVM的患者仅有人工流产史或分娩后宫腔手术史。超声显示出的异常血流信号的位置与方向可有助于两者的鉴别，RPOC多在子宫内膜组织局限性增强，而AVM多侵及肌层[12]，在MRI表现为来源于子宫肌层弯曲和管状信号空洞侵入子宫内膜层[9]。由于妊娠滋养细胞浸润导致的螺旋动脉血管变化持续存在是子宫肌层高度血管化最常见的原因[9]，血hCG水平在RPOC有明显的变化[1]。宫腔镜直视下可清晰显示残留组织物的大小及性状。血管造影提示肌层受累时的早期静脉回流则是AVM的诊断标准。如果超声提示怀疑AVM，应结合患者病史、血hCG变化情况及MRI表现，并最终用动脉造影确诊和确定其可能的栓塞部位[2]。

2 鉴别诊断

但是超声提示与RPOC患者阴道出血程度并不一定相符。Napolitano等[6]对104例药物流产的患者跟踪随访后发现，有57例超声提示可疑RPOC（子宫内膜厚度大于15 mm），其中25例提示高血流信号，而这些病例中仅有3例出现阴道出血的症状，1例因阴道大量出血进行手术干预；而其他47例超声未提示子宫内膜增厚或高血流信号的患者中，有1例阴道大量出血进行了手术治疗。

1.2 宫腔镜检查 宫腔镜可直接观察宫腔的形态、是否有妊娠组织物残留，能确定病灶部位、大小、外观和范围，并且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，亦可在直视下取材或定位刮宫，诊断准确性高，并可同时进行治疗。早在1981年，Morimoto等[11]从112例异常妊娠患者中选择可疑RPOC的73例进行宫腔镜检查，其中30例确诊为RPOC并进行了有效的治疗。

(1) 施工质量控制问题。受施工各方面条件的限制，施工质量控制是改造方案的关键所在，特别是在新浇筑道床与既有道床基础联结，以及换铺新轨枕、安装扣件并浇筑恢复整体道床后，白天行车产生的振动和冲击才是影响施工质量的关键因素。

GTD包括良性和恶性的GTD。需要与RPOC鉴别的是恶性GTD，均有流产史、临床表现均为产后不规则阴道出血、血化验均有β-hCG升高、超声均可体现为子宫肌层丰富的血流信号和低阻力型血流频谱[2，13]，在MRI均可呈现增强的宫腔内光团使子宫肌层变薄合并内膜肌层连接区的消失 [10，13]。RPOC与GTD的鉴别主要体现在β-hCG，GTD的表现为显著增高，而RPOC可能正常或轻度升高[3]；其次恶性GTD的影像学检查特征是滋养细胞成分进入子宫肌层，体现出侵袭性的特点，而RPOC则更多局限于子宫内膜层。GTD的宫外表现则更有助于对两者的鉴别，恶性GTD可有转移性症状（如出现肺转移，有胸痛、咳血等不适），超声可能发现有卵巢黄素化囊肿，MRI可能表现有宫外盆腔肿瘤的存在与增大及盆腔淋巴结肿大，这些是RPOC所不具备的[6,10,13]。

3 治疗

RPOC的病理表现为绒毛组织，其多为来源于胎盘组织在妊娠期形成的三级绒毛构成，内含有丰富的胎儿毛细血管。妊娠终止后，残留的绒毛组织表现为多血管化及血管管壁纤维化加重，超声表现为宫腔内高回声团块或子宫内膜高血流信号。如绒毛侵及子宫肌层，可使子宫肌层血管重铸，表现为肌层血流信号增强，子宫内膜与肌层界限不清或消失。因此血流信号是RPOC超声诊断的要点。根据子宫内膜或其周围的血流信号与正常肌层的血流信号比较进行分级：无血流为0级；少血流，少于正常子宫肌层血流为Ⅰ级；中等血流，与正常子宫肌层血流相当为Ⅱ级；较丰富，多于正常子宫肌层血流为Ⅲ级；丰富，血流信号呈团簇状为Ⅳ级[4]。2015年Kamaya等[5]通过对26例病理诊断为RPOC的病例进行回顾性分析，将病理提示绒毛血管形成程度分为4级（正常、减少、明显减少及无血管），病理提示绒毛血管形成明显减少甚至无血管形成的病例与绒毛血管形成正常的病例相比，超声提示血管分级指数较低（P=0.030）；而超声提示无血流信号的病例与高血流信号、高血管分级的病例相比，病理提示绒毛百分比显著降低（P=0.028）。超声下残留组织物的血管分级程度与其病理可见绒毛血管形成程度成正比。

桌上的电话骤然响了。杨秉奎抓起听筒:“对,是我,‘养病亏’站长……放心,我知道……哎,你说话客气点嘛……我不管你是谁,给老子记着!”

3.1药物治疗 药物治疗适用于残留物较小、临床上不能耐受手术的患者，也可应用于人工流产术后RPOC的患者。常用药物为米非司酮及米索前列醇，两者共同的作用机制包括：①增强子宫的收缩作用，促进宫内组织排出；②促进胶原纤维降解，使宫颈软化、扩张。米非司酮还有导致子宫内膜萎缩，使残留绒毛组织和蜕膜脱落的作用。况玉兰等[13]对110例人工流产术后RPOC进行分组研究，A组（36例）口服米非司酮25 mg，1次/d，连续10 d；B组（36例）口服米非司酮50 mg，1次/d，连续10 d；C组（38例）行传统清宫术。所有病例超声检查提示宫腔内异常回声＜2 cm，结果发现3组总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），药物并发症方面，A组发生胃肠道反应1例，不良反应发生率为2.8%（1/36）；B组发生胃肠道反应5例，迷走神经兴奋2例，过敏性皮疹1例，不良反应发生率为22．2%（8/36）。提示低剂量（25 mg/d）的米非司酮治疗即可达到治疗效果，且安全性高。1997年Chung等[14]通过比较255例自然流产后RPOC经米索前列醇治疗患者及137例经手术治疗患者的治疗结局发现，观察组（米索前列醇）有107例和148例分别于24 h和48 h先后经阴道排出宫内妊娠残留物，只有3例因持续出血、2例因盆腔感染进行了子宫切除，1例在随访中诊断出异位妊娠，总并发症发生率为1.7%（6/354）；而对照组（手术治疗）中，4例未治愈，5例出现感染，总并发症发生率为6.6%（9/137）。提示米索前列醇可改善RPOC治疗结局。另外，Chambers等[15]的研究中，有88例人工流产术后RPOC患者接受米索前列醇治疗代替诊刮术，结果发现治疗成功率达到93%，并且与过去6年相比，重复刮宫治疗率降低了79.6%。近年来，也有两药物联合治疗的方式。刘长青等[16]对米非司酮配伍米索前列醇治疗RPOC进行研究，将药物清宫治疗103例（药物组）与传统清宫术治疗85例（对照组）进行对照研究，所有病例超声提示宫腔内团块＜3 cm，结果药物组服药后7 d内自然排出残留组织物78例，占75.7%，宫腔二次残留清宫术治疗者14例（13.6%），药物二次治疗者11例（10.7%）；对照组一次清宫完全者69例（81.2%），与药物组相比差异无统计学意义（P＞0.05），宫腔二次残留需再次清宫术治疗者13例（15.3%），宫腔镜下清除残留物3例（3.5%）。药物治疗不足之处主要在于不能一次完全排除残留组织物，患者仍需接受刮宫术或宫腔镜下病灶清除术治疗。

1.1.2 CT和MRIRPOC的信号强度根据出血程度、组织坏死和血管分布而变化。CT成像下可表现为宫腔内密集的不均质光团[7]。增强CT对于评估子宫内膜团块的血管分布和确定子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolization,UAE）前的血管解剖结构有一定价值，血管丰富的RPOC在强化CT成像下宫腔内强回声光团表现更加明显[8]。MRI用于显示增强软组织的细节，及是否伴有相关的子宫肌层破坏或肿瘤向肌层延伸程度。在T2加权像（T2WI）中，MRI有助于表现RPOC的大小和性状，其成像外观取决于病灶内的出血程度和组织坏死程度，RPOC倾向于表现为高强度信号，类似于产前胎盘组织的T2信号[9-10]。

3.2 手术治疗 适用于药物流产失败及阴道出血的患者。主要有刮宫术、吸宫术、UAE及宫腔镜手术，近年来宫腔镜手术应用更为广泛。

3.2.1 刮宫术和吸宫术 刮宫术和吸宫术均是非常传统的妇产科手术。Melcer等[17]将172例经过刮宫术或者宫腔镜手术的患者根据手术的干预时机（终止妊娠后小于3周者及大于3周者）进行分组回顾性研究，所有的患者病理回报均证实RPOC，结果发现早期干预组95例（55.2%），晚期干预组77例（44.8%），早期干预组女性不孕症的发生率、受孕平均时间、妊娠率与晚期干预组比较及两种手术形式的比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。Karavani等[18]对86例足月分娩后诊断为RPOC的患者进行分组（23例接受吸宫术、63例接受宫腔镜手术），研究发现2组的残留组织完全清除率（95.7%vs.96.8%）和并发症发生率（4.3%vs.4.7%）差异无统计学意义，因此吸宫术也是一项相对有效且安全的治疗措施。但由于两者是在非直视的情况下进行，因此往往会造成子宫内膜损伤及宫腔组织物的二次残留[19-20]，增加宫腔粘连和不孕的风险。而超声提示子宫肌层高血流的

RPOC患者行刮宫术术中及术后出血的风险也会增加。有研究统计妊娠中期终止妊娠造成的RPOC患者，与期待治疗组相比，刮宫术组需要干预的阴道出血、月经过少、盆腔炎及子宫内膜炎等并发症发生率更高（12.17%vs.1.29%）[21]。Van den Bosch等[22]通过分析18例RPOC患者术前超声下子宫肌层血管峰值收缩期速度（PSV，61.0～152.6 cm/s）及术中出血量（20～1 000 mL）发现，PSV与术中出血量成正比，并且病灶切除后PSV均明显下降（1例除外，≤30 cm/s）。研究表明，宫腔妊娠残留组织对子宫肌层血管化的产生是继发性的，完全性手术切除几乎可以彻底将子宫肌层血管正常化，从而减少出血。但是如果所有残留组织并没有被一次性全部清除，具有高速血流的血管仍然存在，那么大出血的风险就明显增加。因此提倡外科医生在超声引导下切除残留组织，并且最好在有充分知情的麻醉师在场的情况下进行手术。

3.2.2 宫腔镜手术 宫腔镜手术既是诊断手段也是治疗手段。宫腔镜手术为近年来治疗RPOC的首选，是处理胎盘残留物的有效技术。Hamerlynck等[23]分析了105例接受宫腔镜手术的患者，所有患者术后病理均证实RPOC，其中99例一次性完全清除（94.3%），6例（5.7%）需二次手术，90例（85.7%）无不良事件，术后3例发热、1例阴道出血、1例出现腹痛。其中23例患者进行常规二次宫腔镜检查，发现只有1例患者轻度宫内粘连（4.4%）。Barel等[24]通过对84例接受宫腔镜手术治疗的RPOC患者随访发现，仅有16例（19%）发生宫腔粘连，其中3例（3.6%）为重度粘连。Hooker等[25]对RPOC治疗后的远期并发症和生育结局进行了系统回顾，其中5项队列研究（包含RPOC患者339例）数据显示经过宫腔镜手术治疗的患者与刮宫术的患者相比，术后宫腔粘连的发生率分别为13%及30%，残留组织不完全清除率分别为1%和29%，因此宫腔镜手术是更为优选的手术方式。Ben-Ami等[26]通过对177例RPOC患者（其中94例接受刮宫术、83例接受宫腔镜手术）分组统计分析并随访后发现，与刮宫术组患者相比，宫腔镜手术组患者术后再次妊娠的平均时间明显缩短[（7.4±7.0）个月vs.（12.9±16.8）个月，P=0.037]，并且刮宫术组不孕发生率明显高于宫腔镜手术组（24.5%vs.12.0%，P=0.034）。国外一项Meta分析纳入的5项回顾性研究表明宫腔镜手术治疗后未出现残留物未完全清除的病例，宫腔粘连发生率为4/96，术后妊娠率为91/120，因此认为宫腔镜手术具有完全清除率高、术后并发症发生率低及妊娠率高的特点[27]。

3.2.3 UAE 对于临床大量阴道出血、清宫不能止血的患者建议行UAE进行初步治疗。Bazeries等[28]研究纳入31例产后出血并且彩色多普勒提示高度血管化的RPOC患者，经过一次子宫动脉栓塞治疗之后，27例（90.3%）阴道出血症状明显减轻，另外治疗不成功的4例中，3例有复杂的动静脉分流，1例由于血管痉挛治疗中断。因此选择性UAE是一种有效和安全的治疗方式，但是UAE毕竟是有创性治疗手段，只有当大量出血，其他方法止血效果不佳时才需采用。

4 结语

RPOC发生率近年来有增加的趋势，超声诊断是其首选的辅助检查。子宫内膜厚度及回声以及肌层的血流对其诊断起重要的作用，宫腔镜检查能进一步明确诊断。传统的刮宫术有造成子宫内膜损伤、加重宫腔粘连和不孕的风险；药物治疗在残留物较小的RPOC具有避免手术、减少损伤的优势；而直视下的宫腔镜手术治疗有定位准确、迅速切除病灶、使血管闭合、减少出血以及不损伤周围内膜组织等优点，术后宫腔粘连及不孕发生率较低，因此对于RPOC的诊断和治疗具有较好的临床疗效和重要的临床应用价值。

（4）如果在进浆量很大的情况下，注浆压力始终未能升高，则要对浆液的浓度进行调整，缩短其凝胶的时间，以较小的泵量和降低的压力进行注浆，确保浆液能够停留在岩层裂隙当中；个别情况下也可进行间歇注浆，但要控制好停顿的时间，不可超出凝胶的时间。

参考文献

[1] Sadro CT.Imaging the Endometrium:A Pictorial Essay[J].Can Assoc Radiol J，2016，67（3）：254-262.

[2] Sellmyer MA，Desser TS，Maturen KE，et al.Physiologic,histologic,and imaging features of retained products of conception[J].Radiographics，2013，33（3）：781-796.

[3] Lane BF，Wong-You-Cheong JJ，JavittMC，etal.ACR appropriateness CriteriaRfirst trimester bleeding[J].Ultrasound Q，2013，29（2）：91-96.

[4] Kamaya A，Krishnarao PM，Nayak N，et al.Clinical and imaging predictors of management in retained products of conception[J].Abdom Radiol（NY），2016，41（12）：2429-2434.

[5] Kamaya A，Krishnarao PM，Folkins AK，et al.Variable color Doppler sonographic appearances ofretained products of conception:radiologic-pathologic correlation[J].Abdom Imaging，2015，40（7）：2683-2689.

[6] Napolitano R，Ghosh M，Gillott DJ，et al.Three-dimensional Doppler sonography in asymptomatic and symptomatic women after medical termination of pregnancy[J].J Ultrasound Med，2014，33（5）：847-852.

[7] Iraha Y，Okada M，Toguchi M，et al.Multimodality imaging in secondary postpartum or postabortion hemorrhage:retained products of conception and related conditions[J].Jpn J Radiol，2018，36（1）：12-22.

[8] Iraha Y，Okada M，Iraha R，et al.CT and MR Imaging of Gynecologic Emergencies[J].Radiographics，2017，37（5）：1569-1586.

[9] Kassam Z，Petkovska I，Wang CL，et al.Benign Gynecologic Conditions of the Uterus [J].Magn Reson Imaging Clin N Am，2017，25（3）：577-600.

[10]Laifer-Narin SL，Kwak E，Kim H，et al.Multimodality imaging of the postpartum orposttermination uterus:evaluation using ultrasound,computed tomography,and magnetic resonance imaging[J].Curr Probl Diagn Radiol，2014，43（6）：374-385.

[11]Morimoto N，Muneshige A，Hamanishi S，et al.Management of retained secundines by hysteroscopy(author′s transl)[J].Nihon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi，1981，33（12）：2187-2192.

[12]Shaaban AM，Rezvani M，Haroun RR，et al. Gestational Trophoblastic Disease:Clinicaland Imaging Features [J].Radiographics，2017，37（2）：681-700.

[13]况玉兰，罗小琴，齐艳虹.米非司酮治疗人工流产术后宫腔残留的临床观察[J].中国计划生育学杂志，2014，22（2）：122-123.

[14]Chung T，Leung P，Cheung LP，et al.A medical approach to management of spontaneous abortion using misoprostol.Extending misoprostol treatment to a maximum of 48 hours can further improve evacuation ofretained productsofconception in spontaneous abortion [J].Acta Obstet Gynecol Scand，1997，76（3）：248-251.

[15]Chambers DG，Mulligan EC.Treatment of suction termination of pregnancy-retained products with misoprostol markedly reduces the repeat operation rate[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol，2009，49（5）：551-553.

[16]刘长青，阮国锋，华澄，等.米非司酮配伍米索前列醇治疗宫内妊娠物残留物103例报道[J].中国实用医药，2008，3（32）：74-75.

[17]Melcer Y，Smorgick N，Schneider D，et al.Infertility Following Retained Products of Conception:Does the Timing of Surgical Intervention Matter?[J].Isr Med Assoc J，2016，18（10）：605-608.

[18]Karavani G，Bahar R，Herzberg S，et al.A"See and Treat"Office Procedure for Retained Products of Conception Removal After Normal Vaginal Delivery Using Manual Vacuum Aspiration:Preliminary Efficacy and Reproductive Outcomes [J].J Minim Invasive Gynecol，2017，24（6）：1007-1013.

[19]Petrozza JC.Removal of Retained Products of Conception Using a Hysteroscopic Morcellator:A Safer Alternative [J].J Minim Invasive Gynecol，2015，22（6S）：S142.

[20]Kar S.Hysteroscopy in the Diagnosis&Management of Persistent Retained Products of Conception (RPOC)[J].J Minim Invasive Gynecol，2015，22（6S）：S122-S123.

[21]曾文娟，安胜利，黄浩，等.期待与清宫治疗中期引产后宫内妊娠物残留的预后及并发症[J].南方医科大学学报，2017，37（5）：569-574.

[22]Van den Bosch T，Van Schoubroeck D，Timmerman D.Maximum Peak Systolic Velocity and Management of Highly Vascularized Retained Products of Conception [J].J Ultrasound Med，2015，34（9）：1577-1582.

[23]Hamerlynck TW，Blikkendaal MD，Schoot BC，et al.An alternative approach forremovalofplacentalremnants:hysteroscopic morcellation[J].J Minim Invasive Gynecol，2013，20（6）：796-802.

[24]Barel O，Krakov A，Pansky M，et al.Intrauterine adhesions after hysteroscopic treatment for retained products of conception:what are the risk factors?[J].Fertil Steril，2015，103（3）：775-779.

[25]Hooker AB，Aydin H，Brölmann HA，et al. Long-term complications and reproductive outcome after the management of retained products of conception:a systematic review [J].Fertil Steril，2016，105（1）：156-164.e1-e2.

[26]Ben-Ami I，Melcer Y，Smorgick N，et al.A comparison of reproductive outcomes following hysteroscopic management versus dilatation and curettage of retained products of conception[J].Int J Gynaecol Obstet，2014，127（1）：86-89.

[27]Smorgick N，Barel O，Fuchs N，et al.Hysteroscopic management of retained products of conception:meta-analysis and literature review[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2014，173：19-22.

[28]Bazeries P，Paisant-Thouveny F，Yahya S，et al.Uterine Artery Embolization for Retained Products of Conception with Marked Vascularity:A Safe and Efficient First-Line Treatment[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2017，40（4）：520-529.