下肢深静脉血栓(LDVT)是指静脉血液在下肢深静脉内异常凝结成血栓，导致静脉阻塞、下肢静脉血回流受阻，临床上可表现为患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重等，血栓脱落可导致肺栓塞，出现胸痛、呼吸困难、晕厥，甚至猝死，严重影响患者的身心健康[1]。有报道表明，LDVT在心血管疾病患者中有较高的发生率，尤其是心力衰竭[2]。由于心衰患者病情的特殊性，如患者多存在下肢水肿容易掩盖LDVT的症状，或由于呼吸困难不能平卧、不能进行大型仪器检查等，给LDVT的诊断带来极大不便。因此，对于心衰患者，尤其是慢性心力衰竭（CHF）或长期卧床的患者，选择一种方便、简单有效诊断LDVT的方法，就显得尤为重要。为此，本研究分析了血浆D-二聚体水平联合Wells评分对CHF合并LDVT的诊断价值，报告如下。

二是发展经济项目特别是资源经济项目缺少资金和政策支持。因隶属关系，很难获得地方资金、政策支持。上级水利部门对水利经济发展支持力度相对较弱。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年6月至2017年6月天津市胸科医院收治的100例CHF疑似合并LDVT的患者，男56例，女44例，年龄20～78(68.73±3.12)岁，病程5～20(8.73±2.09)年；心功能Ⅱ级8例、Ⅲ级66例、Ⅳ级26例，缺血性心肌病45例、风湿性心脏病29例、扩张性心肌病17例、肥厚性心肌病8例、先天性心肌致密化不全1例；所有患者均符合Framingham Heart Study(FHS)对CHF的诊断标准[3]；其中21例有手术及外伤史，20例有长期卧床史，19例有剖宫产史；临床表现为下肢疼痛、肿胀、浅静脉曲张、皮肤色素沉着、行走后肿胀或疼痛加重等。

1.2 检查方法

1.2.1 彩色多普勒超声检查：待所有患者病情稳定，条件允许时行双下肢深静脉彩色多普勒超声检查。LDVT的诊断标准为[4]：①管腔内有实质性回声，②静脉血管不能被压瘪，③血栓处彩色和脉冲多普勒超声缺乏自主性或激惹性血流；当回声过低时，可依据次要标准[4]：①静脉管径增宽，②静脉壁或瓣膜僵硬，③血栓上游和下游可显示血流回声，④侧支静脉管径增宽。

1.2.2 检测血浆D-二聚体水平：抽取患者清晨空腹肘静脉血2ml置于抗凝管中，3000r/min离心10min后吸取血浆，应用美国贝克曼全自动血凝仪及相关试剂、配套品测定血浆D-二聚体水平。检测方法为胶乳增强免疫比浊法，血浆D-二聚体＞500μg/L为阳性结果，预示LDVT的可能。

1.2.3 Wells评分：对所有研究对象进行Wells评分，评分细则见表1：总评分＜2分为阴性结果，临床上不支持诊断LDVT；总评分≥2分为阳性结果，预示LDVT的可能。

表1 Wells评分量表

内容 分值恶性肿瘤活动期（6个月内进行治疗或姑息治疗） 1近期卧床＞3天或4周内行大手术 1与健侧相比，小腿肿胀，周径＞3cm 1全下肢肿胀 1患侧下肢浅表静脉显露（非静脉曲张） 1沿深静脉走行区域有局限性压痛 1凹陷性水肿，有症状侧下肢更重 1偏瘫、轻瘫、近期行下肢石膏固定 1既往有LDVT 病史 1可能或很可能为LDVT外的其他病因诊断 -2

1.3 统计分析 应用SPSS 19.0统计软件，以灵敏度、特异度、阴性预测值、阳性预测值、Youden指数进行分析。分别将血浆D-二聚体、Wells评分及两者结合的方法与彩色多普勒超声诊断结果行一致性检验，计算Kappa值，Kappa≥0.75表示一致性较好，0.4≤Kappa＜0.7表示一致性一般，Kappa＜0.4表示一致性差。

2 结果

2.1 彩色多普勒超声诊断结果 100例CHF疑似合并LDVT患者中，彩色多普勒超声诊断阳性85例，其中左下肢深静脉血栓形成48例、右下肢深静脉血栓形成37例，未见双下肢均受累及者。

互联网背景下会计电算化课程改革一方面可以提高人才的理论素质；另一方面可以增强人才的实践技能。与传统的会计核算方式相比，会计电算化课程核算的途径，发生了明显的变化。会计人才不仅需要充分的了解会计专业的相关知识，同样需掌握与会计软件应用情况有关的理论。加强课程改革，是确保教学能够达到上述效果的基础，对会计人才理论素质的提高，具有重要价值。从实践的角度分析，会计电算化对人才计算机操作水平的要求逐渐提高。学生必须不断的练习，并积极利用网络资源，方可充分了解当前的会计政策以及核算方式的变化情况。加强课程改革，是确保学生的各项实践技能，能够得到充分培养的关键。

表2 血浆D-二聚体水平诊断LDVT的价值

彩色多普勒超声 血浆D-二聚体 合计阳性 阴性阳性 72 13 85阴性 9 6 15合计 81 19 100

表3 血浆D-二聚体水平、Wells评分及二者联合对CHF合并LDVT的诊断效能

变量 灵敏度（%） 特异度（%） 阳性预测值 阴性预测值 正确度 Youden指数血浆 D-二聚体 84.71 40.00 88.89 31.58 78.00 0.2417 Wells评分 94.12 60.00 93.03 64.29 89.00 0.5412 D-二聚体联合 Wells评分 98.82 73.33 95.45 91.67 95.00 0.7215

2.3 Wells评分诊断LDVT的价值 Wells评分诊断LDVT 86例，其中80例与超声结果一致，6例Wells评分提示阳性但超声结果为阴性，5例Wells评分阴性但超声提示LDVT。以彩色多普勒超声结果为标准，Wells评分诊断LDVT的灵敏度为94.12%、特异度为60.00%、正确度为89.00%，对两种方法行一致性检验，Kappa值为0.556，提示两种方法诊断LDVT一致性一般。见表3-4：

2.4 血浆D-二聚体水平联合Wells评分诊断LDVT的价值血浆D-二聚体联合Wells评分诊断LDVT的88例中，84例与超声结果符合；4例两种方法联合提示阳性，超声结果为阴性；1例两种方法联合提示阴性，但超声提示阳性。以彩色多普勒超声结果为标准，血浆D-二聚体联合Wells评分诊断LDVT的灵敏度为98.82%、特异度为73.33%、正确度为95.00%，对两种方法行一致性检验，Kappa值为0.786，提示两种方法诊断LDVT的一致性较好。见表3，表5：

表4 Wells评分诊断LDVT的价值

彩色多普勒超声 Wells评分 合计阳性 阴性阳性 80 5 85阴性 6 9 15合计 86 14 100

青稞和油菜9月份收获，蚕豆10月份收获。2016、2017年都能保证冬灌，6月干旱期也能保证浇一次水，整个生育期蚕豆、油菜、青稞长势良好。

表5 血浆D-二聚体联合Wells评分诊断LDVT的价值

彩色多普勒超声 D-二聚体联合Wells评分 合计阳性 阴性阳性 84 1 85阴性 4 11 15合计 88 12 100

3 讨论

LDVT是心衰患者常见的并发症之一。一方面，心衰患者由于利尿剂等药物的大量应用造成血液浓缩，同时血小板活化、内皮细胞损伤等多种因素又导致心衰患者的血液处于高凝状态，故血液易凝聚成血栓；另一方面，心衰患者多活动受限，处于长期卧床或静坐的状态，下肢活动少、肌肉松弛，肌肉泵血功能下降，并且大多数心衰患者存在下肢水肿的情况，因此下肢深静脉血流缓慢、瘀滞，为血栓形成创造了条件；此外，患者长期静脉输液导致血管壁损伤，内膜及胶原暴露，加重血小板聚集，诱发血栓形成[5]。据文献报道，心力衰竭患者血栓栓塞风险为1%～4.5%，充血性心力衰竭患者发生LDVT的可能性为70%、急性心肌梗死患者为40%[2，6-7]。因此，心衰患者LDVT的发生不容忽视。

D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生的一种特异性降解产物，是反映体内纤溶亢进及高凝状态的分子标志物之一[8]。健康人体血浆D-二聚体水平很低，当机体内出现纤溶亢进、凝血障碍等情况时明显升高。除此之外，影响血浆D-二聚体水平的因素还有很多[9]，如肿瘤、创伤、炎症、妊娠等。本研究发现，虽然血浆D-二聚体水平诊断LDVT的敏感性较高，但准确性和特异性具有一定的局限性。

高血压合并心房颤动是心律失常最常见的类型之一，血压升高可增加房颤的发生风险，血压上升可增加左心室与左心房后负荷，导致心肌细胞肥大及间质纤维化，进而可导致心房电生理活动异常。由此可以看出，高血压与房颤的发生、发展及预后具有密切联系[3] 。

2.2 血浆D-二聚体水平诊断LDVT的价值 血浆D-二聚体水平诊断LDVT 81例，其中72例与超声结果相符，9例血浆D-二聚体阳性但超声未见明显血栓，13例D-二聚体阴性但超声提示LDVT。以彩色多普勒超声结果为标准，血浆D-二聚体水平诊断LDVT的灵敏度为84.71%、特异度为40.00%、正确度为78.00%，对两种方法行一致性检验，Kappa值为0.223，提示两种方法诊断LDVT的一致性较差。见表2-3：

Wells评分的主要作用是评价及预测深静脉血栓形成的可能性，已在欧洲经过多个医疗中心的考量，因其简单易行、无需进行任何相关静脉系统的辅助检查，且无需对医疗人员进行专项培训被欧美国家广泛应用[10-12]。有研究表明[13]，Wells评分＜2时，深静脉血栓形成的发生率低于10%，但Wells评分并不能作为一项单独的诊断工具。在一篇评价多种方法诊断及预测深静脉血栓形成的文章中，Goodacre等[14]研究发现，Wells评分可作为一项预测深静脉血栓形成的工具，但并不是一个精确诊断的方法，需要与其他诊断方法共同参考。本研究亦发现Wells评分对LDVT的诊断效能具有局限性。

为此，本研究进一步分析了血浆D-二聚体水平联合Wells评分诊断CHF合并LDVT的价值。结果显示，血浆D-二聚体水平联合Wells评分诊断LDVT的灵敏度、特异度及正确度等均较高，一致性检验证实该法与彩色多普勒超声检查的一致性较好，提示D-二聚体联合Wells评分可用于CHF合并LDVT的诊断。同时，考虑到心衰患者病情的特殊性，应用血浆D-二聚体联合Wells评分可减少搬动患者，有利于降低患者检查费用及缩短检查时间，值得临床推广应用。

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对单元概念认识的另一个角度是单元的内容。按照这种认识，初中数学单元教学又可以分为以下几种类型：第一，以重要的数学核心内容为主进行组织的核心内容类单元；第二，以数学思想方法为主线，知识之间的关系架构等进行组织的方法类单元；第三，以综合性、实践性问题为主的问题类单元。

参照Barker等人的疗效判定标准，治疗效果根据症状缓解情况可分为三级：Ⅰ级（完全缓解）：面肌痉挛完全消失或98%以上症状消失，即存在面肌抽动的感觉但别人看不出来：Ⅱ级（部分缓解）：75%以上的症状消失：Ⅲ级（治疗失败）：其它患者归为Ⅲ级。

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一是全要素覆盖。就融合的资源形式而言，技术、人才、服务、资本、信息、管理和标准等要素，都要在平台上涵盖，并实现共享共用、渗透兼容。通过全要素融合、覆盖，整合军地资源，最大限度地实现军民资源互通互用、兼容共享，使各种所有制经济、各类经济主体的各种优势资源和全部要素都实现全面对接、深度融合。促进军民技术双向转移转化、“民参军”一站式服务和军地知识产权运营。在此基础上，进一步将政府和军队的指导作用及相关配套服务直接融进来，实现全要素覆盖、全链条服务、全方位保障和市场化运行。

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2)由于渗碳后空冷以及淬火加热时，均能使3种渗层刀片表面都有不同程度的脱碳现象，所以3条硬度分布曲线均呈倒v字形。其中，0.3mm渗层刀片的倒v字形最明显，0.6mm渗层刀片次之，0.6mm渗层刀片的最不明显。这是因为脱碳在金相组织上表现为脱碳层的渗碳体含量较正常组织低,3种渗层试样除了渗碳过程不一样外，其它的热处理工艺均相同。这就表明导致3种渗层刀片脱碳的介质一样，介质中所含的氧化性气体成分、含量也一样，3种渗层刀片中与氢或氧发生脱碳反应的渗碳体的量也应当一样，而0.3mm渗层刀片的表面渗碳层的渗碳体含量最低。因此，0.3mm渗层刀片的脱碳层最厚，脱碳最明显，倒v字形也最明显。

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