在维持性透析(maintenance dialysis，MD)患者中，血管钙化(vascular calcification，VC)和骨质疏松发病率高，与患者预后及死亡率关系密切。既往研究表明，血管钙化与骨质疏松可能有共同的发病机制[1]。碱性磷酸酶(Alkaline phosphate, ALP)在骨质疏松发病机制中具有重要作用[2]也可能与血管钙化相关[3]。但ALP在透析患者中与骨质疏松、血管钙化的关系未明。本研究主要通过分析MD患者血清ALP水平与血管钙化、骨质疏松之间的关系，了解其对MD患者血管钙化与骨质疏松的评估意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究对象为2013年8月—2017年我院的MD患者共186例，其中有血液透析患者共147例，腹膜透析患者共39例。研究对象均已维持性透析3个月以上，血透患者每周透析2～3次，腹透患者每天换液8 000～10 000 mL，剔除急性感染期及心脑血管事件急性期、肝功能不正常患者。所有患者中位年龄为53.5(24～87)岁，中位透析龄为15(3～240)月，血压(20.192±3.033)/(11.614±1.799)kPa。其中男116例，女70 例。患者原发病如下：慢性肾小球肾炎83例，糖尿病肾病44 例，良性肾小动脉硬化21例，多囊肾11例，梗阻性肾11例，慢性尿酸性肾病6例，狼疮性肾炎3例，肾移植术后移植肾失功3例，造影剂肾病1例，肾病综合征1例，肾淀粉样变1例，海绵肾1例。

2.2.3 检出限 如表1所示，在优化条件下，根据6种抗生素各为0.5 mg/L的供试溶液的峰高及基线噪音，以信噪比(S/N)≈3计算，6种抗生素的检出限在0.08～0.55 mg/L。

1.2 检测方法

血标本的采集及检测：所有患者检查ALP、血电解质、全段甲状旁腺激素(Intact parathyroid hormone，iPTH)。ALP的检测均采集研究对象的清晨空腹静脉血，腹透患者检测血电解质及iPTH采集研究对象的空腹静脉血，血透患者检测血电解质及iPTH均采集患者透析前静脉血。血电解质及ALP均使用日立7600全自动生化分析仪检测，血iPTH采用化学发光法检测，均于我院检验科完成。所有患者计算钙磷乘积[钙磷乘积(mg2/dL2)=血钙(mg/dL)×血磷(mg/dL)]。

以X线数字化摄影机(DR，美国GE公司)对研究对象行腹部侧位片检查：根据KDIGO推荐，参照Leena I等[4]的方法对腹主动脉钙化情况进行评分：以Ll～L4椎体范闱内对应的腹主动脉进行观察，分别评价其钙化情况，每个节段又分前、后壁，钙化累及范围<1/3给予1分，1/3至2/3给予2分，>2/3给予3分，累计得分即为该患者腹主动脉钙化评分(0～24分)。上述评分由2位有经验的放射科医师进行盲法阅片和评分，取平均值。若评分相差>5，则由第3位医生评分，取3个评分的平均值。

ALP及iPTH对骨质疏松诊断的ROC曲线下面积分别为0.777及0.685。观察ROC的移动诊断界点表，提示敏感度和特异度同时达到最高值的诊断界点为113.5 U/L，此时对骨质疏松诊断的敏感度为73.0%，特异度为74.5%。(结果见表3，图9)

1.3 统计方法

186例患者中有血管钙化(即评分1分以上)有129例(占总人数的69.4%)，钙化评分中位数为3。其中累计3个节段以上(即评分>12分)的严重钙化患者有12例(占总人数的6.5%)。

形似横担，一般安装在电杆横担下方适当位置，可支撑三角形排列的三相导线，但相间距离固定，对导线没有可靠的稳固措施，如图4所示。

2 结 果

2.1 患者总体钙化情况

用IBM SPSS 19统计软件分析数据。ALP与血管钙化、骨密度的关系分析，以及其它两种变量之间的关系分析，先作出散点图观察分布趋势，再对双正态分布资料行Pearson相关分析，对非双正态分布资料行Spearman秩相关分析。最后以ROC曲线分析ALP及iPTH对骨质疏松及严重腹主动脉钙化的诊断价值。检验水准α= 0. 05。

2.2 患者总体骨密度情况

186例患者的股骨骨密度为(0.748±0.167)g/cm2，其中骨量正常79人(42.5%)，骨量减少70人(37.6%)，骨质疏松37人(19.9%)，严重骨质疏松1人(0.5%)。

2.3 患者的血ALP水平为(128.06±133.86)U/L(本研究采用试剂的正常成年人参考值为35～150U/L)。双变量相关分析提示，ALP与骨密度负相关(r=-0.213，P=0.004)，与腹主动脉钙化评分正相关(r=0.220，P=0.003)。(散点图见图1～2)

  

图1 血ALP水平与腹主动脉钙化评分的关系散点图

2.4 骨密度与其它结果的关系分析

分别以股骨颈骨密度为Y轴，其它临床指标为X轴作散点图，然后行双变量相关分析。结果提示股骨颈骨密度与年龄(r=-0.258)、血管钙化评分总分(r=-0.211)负相关，与性别相关(男性赋值0，女性赋值1时相关系数为-0.247)，结果有统计学意义(结果见表1，散点图见图3～5)。

2016年，在全院各系统中应用CA认证、电子签证、时间戳等程序，实现电子数据的及时性和有效性，确保数据的合法化。门诊医生站、门诊医技、预约叫号等相关系统实施改造完成后，门诊全流程无纸化得以实现。

2.5 腹主动脉钙化评分与其它指标的关系分析

利用市场对资源的配置效率，引入社会专业力量，为水务IT管理部门配备专业化的运维管理队伍，既解决了自行运维在管理体制上的不适应状况，也符合信息化事业发展的基本规律。服务外包在解脱管理部门基础事务、弥补专业不足的同时，也为管理部门开展自身建设，提升业务站位，拓展事业空间，推动和促进信息化支撑水务事业又好又快发展奠定了基础。

以腹主动脉钙化评分为Y轴，其它临床指标为X轴，作散点图，然后行双变量相关分析。腹主动脉钙化评分与年龄(r=0.462)、透析龄(r=0.291)正相关，与糖尿病相关(非糖尿病赋值0，糖尿病赋值1时相关系数为0.303)，其结果有统计学意义(结果见表,2，散点图见图6～8)。

  

图2 血ALP水平与股骨颈骨密度的关系散点图

 

表1 股骨颈骨密度与其它指标的相关分析

  

指标rP透析类型(血透赋值0,腹透赋值1)0.1130.125性别(男性赋值0,女性赋值1)-0.2470.001糖尿病(非糖尿病赋值0,糖尿病赋值1)-0.0140.849年龄/岁-0.258<0.001透析龄/月0.0440.554磷/(mmol·L-1)0.0990.181钙/(mmol·L-1)-0.0590.422钙磷乘积/(g2·L-2)0.0610.409iPTH/(pmol·L-1)-0.0650.377腹主动脉钙化评分-0.2110.004

  

图3 骨密度与性别关系的散点图

2.6 ALP及iPTH对骨质疏松诊断的ROC曲线分析

所有患者检查骨密度测定：采用双能X线吸收法，以GE LUNAR Prodigy双能X线骨密度仪检查右侧股骨颈骨密度。按WHO推荐的骨质疏松诊断推荐标准，骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常；降低1～2.5个标准差之间诊断为骨量低下(或骨量减少)；降低程度等于和大于2.5个标准差诊断为骨质疏松。骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。本研究直接采用右股骨颈骨密度原始数据进行分析比较。

  

图4 股骨颈骨密度与年龄的关系散点图

  

图5 股骨颈骨密度与腹主动脉钙化评分的关系散点图

 

表2 腹主动脉钙化评分与其它指标的相关分析

  

指标rP透析类型(血透赋值0,腹透赋值1)-0.0900.220性别(男性赋值0,女性赋值1)-0.1370.063糖尿病(非糖尿病赋值0,糖尿病赋值1)0.303<0.001年龄/岁0.353<0.001透析龄/月0.290<0.001磷/(mmol·L-1)-0.0950.197钙/(mmol·L-1)0.0540.468钙磷乘积/(g2·L-2)-0.0580.428iPTH/(pmol·L-1)0.1420.053

  

图6 腹主动脉钙化评分与糖尿病关系的散点图

  

图7 腹主动脉钙化评分与年龄的关系散点图

  

图8 腹主动脉钙化评分与透析龄的关系散点图

2.7 ALP及iPTH对严重腹主动脉钙化的ROC曲线分析

ALP及iPTH对严重腹主动脉钙化诊断的ROC曲线下面积分别为0.701及0.603。观察ROC的移动诊断界点表，提示敏感度和特异度同时达到最高值的诊断界点为99 U/L，此时对严重血管钙化诊断的敏感度66.7%，特异度为64.7%。(结果见表4、图10)

 

表3 ALP及iPTH对骨质疏松诊断的ROC曲线分析

  

指标AUC标准误P95%可置信区间下限上限ALP0.7770.049<0.0010.6810.874iPTH0.6850.0540.0010.5800.790

  

图9 ALP及iPTH对骨质疏松诊断的ROC曲线分析

 

表4 ALP及iPTH对严重血管钙化诊断的ROC曲线分析

  

指标AUC标准误P95%可置信区间下限上限ALP0.7010.050<0.0010.6020.799iPTH0.6030.0630.0740.4790.727

  

图10 ALP及iPTH对严重腹主动脉钙化诊断的ROC曲线分析

3 讨 论

ALP广泛存在于人体包括肝、肾、骨等多个脏器及器官，血清中的ALP主要来源于肝脏及成骨细胞(约各占50%),分别称为肝源性ALP和骨源性ALP。肝脏疾病或骨骼疾病都可使血清ALP升高，而当患者肝功能正常时，血清ALP水平可反映骨源性ALP水平。骨源性ALP是成骨细胞分泌的酶蛋白，可反映成骨细胞的分化程度及功能。骨代谢包括破骨和成骨两个过程。Thomas等[5]的研究表明，ALP可分解有机物质中的磷酸，增加组织局部无机磷酸的浓度，促进矿化，而且ALP活性升高是启动矿化的重要条件。而在骨质疏松的发病机制中,骨形态发生蛋白(bone morphogenetic protein,BMP)-9起了重要作用。BMP-9是一种可以诱导成骨分化和骨形成的蛋白，此过程中BMP-9能通过调控ALP通路完成[2]。VC的致病机制目前尚未完全明确，但VC和骨形成具有相似的过程，均有细胞外基质的形成、羟磷灰石的沉积、调控蛋白的生成等[1]。而据Zhu D[3]等报道，BMP-9也能通过ALP通路来调控血管平滑肌细胞向成骨细胞的分化和钙化。有研究表明，高血清ALP水平与血透患者的全因死亡率、心血管死亡率和骨折风险相关[6]。另有研究显示，进入终末期肾脏病前的血清ALP水平越高，患者进入终末期肾脏病后的死亡风险越高[7]。从上述研究推测，ALP可能在MD患者血管钙化及骨质疏松的致病机制中起了重要作用。本研究提示，MD患者血ALP水平与股骨颈骨密度负相关，与腹主动脉钙化评分正相关，且ALP对诊断骨质疏松及严重腹主动脉钙化的ROC曲线下面积均>0.7，提示ALP对诊断MD患者骨质疏松及严重腹主动脉钙化均有高价值。故ALP是评估MD患者血管钙化与骨质疏松的良好指标。

本研究结果提示，MD患者VC发生率高达69.4%，骨质疏松发生率高达19.9%，均远高于正常人群。以往曾认为，VC与骨质疏松是两个独立的过程，均为老化所致。但近期研究表明，CKD患者的血管钙化与骨质疏松之间存在着相关性。有报道表明矿化骨量和冠状动脉钙化两者之间有负性关系[8]，本研究结果也提示了VC评分与骨密度均与年龄相关，而此两者负相关。骨质疏松与血管钙化有相似的病理过程，VC与骨质疏松可能有着共同的发病机制。而在体外实验中ALP于这两者的致病机制中分别起了作用。由此推测，在VC与骨质疏松的共同发病机制中，ALP可能是其中的纽带，但其具体的机制仍有待进一步研究证实。

综上所述，ALP是评估MD患者VC及骨质疏松的良好指标，MD患者血管钙化程度及骨密度负相关。

【参考文献】

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[2] CHEN L, JIANG W, HUANG J, et al. Insulin-like growth factor 2 (IGF-2) potentiates BMP-9-induced osteogenic differentiation and bone formation[J]. J Bone Miner Res, 2010, 25(11): 2447-2459.

[3] ZHU D，MACKENZIE N C W，SHANAHAN C M, et al. BMP-9 regulates the osteoblastic differentiation and calcification of vascular smooth muscle cells through an ALK1 mediated pathway[J]. J Cell Mol Med, 2015，19(1): 165-174.

[4] KAUPPILA L I, POLAK J F, CUPPLES L A, et al.New indices to classify location, severity and progression of calcific lesions in the abdominal aorta: a 25-year follow-up study[J]. Atherosclerosis, 1997, 132(2): 245-250.

[5] OWEN T A, ARONOW M, SHALHOUB V，et al. Progressive development of the rat osteoblast phenotype in vitro: reciprocal relationships in expression of genes associated with osteoblast proliferation and differentiation during formation of the bone extracellular matrix[J]. J Cell Physiol, 1990，143(3): 420- 430.

[6] MARUYAMA Y, TANIGUCHI M, KAZAMA J J, et al. A higher serum alkaline phosphatase is associated with the incidence of hip fracture and mortality among patients receiving hemodialysis in Japan[J]. Nephrol Dial Transplant, 2014，29(8): 1532-1538.

[7] SUMIDA K, MOLNAR M Z, POTUKUCHI P K, et al. Prognostic significance of pre-end-stage renal disease serum alkaline phosphatase for post-end-stage renal disease mortality in late-stage chronic kidney disease patients transitioning to dialysis[J]. Nephrol Dial Transplant, 2018,33(2):264-273.

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