铜绿假单胞菌是引起医院内感染的主要病原菌之一。由于抗菌药物不合理应用，其中很多菌株表现出耐药性，因此，需要加强对铜绿假单胞菌耐药性监测和临床感染分布的调查，为临床提供最新的耐药变迁和流行病学资料，为临床治疗和预防铜绿假单胞菌感染提供指导。本研究对2011年1月—2016年12月广州市第一人民医院各类送检标本中分离出的铜绿假单胞菌药敏结果以及患者的临床资料进行分析，了解其耐药性变迁，为临床合理治疗铜绿假单胞菌提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月—2016年12月收集广州市第一人民院病人送检痰、中段尿、血、分泌物等合格标本中按形态观察、生化反应进行分离、培养及鉴定出的铜绿假单胞菌共计2 257株。排除同部位的重复菌。

江西省委、省政府领导高度重视采砂管理工作，省领导多次就采砂管理工作作出批示。省政府成立了分管副省长任组长的采砂管理工作领导小组，协调处理采砂管理的相关问题。南昌市成立了以市长为组长、五位市领导为副组长的采砂管理领导小组，单独设立市采砂办，协调水利、公安、交通等部门进行联合执法，联合执法有力地查处了一批渎职受贿公职人员；九江市抽调各部门和下辖市县力量组建采砂办，专门成立参照公务员管理的九江市河道采砂管理局，对湖区采砂实行统一管理。

1.2 细菌鉴定和药敏试验

细菌分离按照《全国临床检验操作规程》，采用常规方法进行。广州市第一人民院常见的抗菌药物包括16种: 氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、氨曲南、呋喃妥因、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑、环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素、头孢吡肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢替坦、头孢唑林、妥布霉素、亚胺培南、左氧氟沙星。细菌的鉴定和药敏试验利用BD Phoenix仪完成，药敏试验采用M-H琼脂培养基和Kirby-Bauer(K-B)法。参照美国临床实验室标准化协会(CLSI)2014版的标准[1]判断耐药、敏感和中介，其中结果中介者归入耐药进行统计。

1.3 统计学处理

将2 257株铜绿假单胞菌的标本来源和耐药情况以及6年的耐药性变化进行统计分析, 耐药率比较用卡方检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 标本分布

2011年1月—2016年12月铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药率情况见表2。铜绿假单胞菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢曲松、头孢替坦、头孢唑林、呋喃妥因天然耐药，每年耐药率均大于95%，2012年及2016年对头孢唑林100%耐药，从2013年起对氨曲南的耐药率亦达到100%。铜绿假单胞菌对环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、头孢吡肟、头孢他啶、左氧氟沙星、庆大霉素、亚胺培南的耐药率均在2013年最低，分别为10.2%、8%、6.2%、7.8%、11.6%、8%、6.9%和12%，此后三年有上升的趋势，在2016年分别达到19.1%、16.6%、15.3%、16.8%、21%、15.6%、14.6%和25.8%，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 药敏试验结果

铜绿假单胞菌对广州市第一人民院常用抗菌药物的耐药率以妥布霉素最低，为9.9%；其他耐药率较低的还有哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、左氧氟沙星、环丙沙星、亚胺培南、庆大霉素等，均<20%；而耐药率>90.0%的有氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、呋喃妥因、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑、头孢曲松、头孢替坦、头孢唑林。检出的2 257株铜绿假单胞菌对以上16种抗菌药物的耐药情况见表1。

2.3 铜绿假单胞菌耐药趋势变化

检出铜绿假单胞菌的标本类型以痰标本为主，占56.9%；其次为中段尿，占14.7%；创面占7.7%；其他如血液、分泌物、引流液、胸腹水等标本类型相对检出较少。

铜绿假单胞菌属于非发酵革兰阴性菌，在健康人体的皮肤、呼吸道以及肠道内均有其存在[2]，随着临床上各种插管、导管、机械通气等侵袭性诊疗手段的应用不断增加，该菌已成为医院感染中最常见的条件致病菌之一[3]。有文献报道，呼吸系统对铜绿假单胞菌易感性最强[4]。本次调查结果显示，广州市第一人民院铜绿假单胞菌感染以呼吸道较为多见，痰液标本占56.9%，与文献报道基本相符。其次为泌尿系感染，考虑与重症监护室留置导尿管增多有关，此外创面标本占7.7%。因此，医护人员应该加强手卫生，严格实施隔离措施，加强清洁和消毒工作，尽量减少侵入性有创的操作。

 

表1 2011—2016年间2267株铜绿假单胞菌对16种抗菌药物的耐药率

  

抗菌药物株数耐药率/%氨苄西林2 24099.2氨苄西林/舒巴坦2 20797.8氨曲南1 72276.3呋喃妥因2 21798.2甲氧苄啶/磺胺甲恶唑2 06891.6环丙沙星34215.2哌拉西林/他唑巴坦26811.9庆大霉素24610.9头孢吡肟26211.6头孢曲松2 19097.0头孢他啶35815.9头孢替坦2 19197.1头孢唑林2 25199.7妥布霉素2249.9亚胺培南39517.5左氧氟沙星27312.1

 

表2 2011—2016年间铜绿假单胞菌对16种常见抗菌药物的耐药率(%)

  

抗菌药物2011年(371株)株数耐药率/%2012年(337株)株数耐药率/%2013年(449株)株数耐药率/%2014年(464株)株数耐药率/%2015年(322株)株数耐药率/%2016年(314株)株数耐药率/%PAMP37099.733599.444699.345898.731898.831399.70.482SAM36698.633398.843797.344896.631397.231098.70.162ATM9224.97823.4449100464100325100314100<0.001F36798.933398.84409845497.831698.130797.80.76SXT34292.131392.939287.342290.930293.829794.6<0.004CIP6818.554164610.26313.65115.76019.10.006TZP4612.44513.43684810.34112.75216.60.01GEN5615.14212.5316.9388.2329.94714.6<0.001FEP5113.74513.4357.8357.54313.45316.80.007CRO36297.632997.643095.844595.931397.2311990.082

 

续表

  

抗菌药物2011年(371株)株数耐药率/%2012年(337株)株数耐药率/%2013年(449株)株数耐药率/%2014年(464株)株数耐药率/%2015年(322株)株数耐药率/%2016年(314株)株数耐药率/%PCAZ6818.36118.15211.65612.15517.166210.001CTT35996.833198.24319644896.631397.230998.40.132CZO37099.733710044699.346399.832199.73141000.464TOB4712.73610.7286.2347.3319.64815.3<0.001IPM67185616.654128217.75517.18125.8<0.001LYF58154914.5368449.53711.54915.60.685

注:AMP氨苄西林,SAM氨苄西林/舒巴坦, ATM氨曲南, F呋喃妥因, SXT甲氧苄啶/磺胺甲恶唑, CIP环丙沙星 TZP哌拉西林/他唑巴坦,GEN庆大霉素, FEP头孢吡肟, CRO头孢曲松,CAZ头孢他啶, CTT头孢替坦, CZO头孢唑林,TOB妥布霉素,IPM亚胺培南, LYF左氧氟沙星

  

图1 2011—2016年铜绿假单胞菌菌株耐药率变化趋势

3 讨 论

矿区变质作用主要有区域变质作用、动力变质作用、接触变质作用等；围岩蚀变主要有钾长石化、绿泥石化、绢云母化、硅化等；矿体主要赋存在新县二长花岗岩中，其主要的矿化有辉钼矿化、黄铁矿化、褐铁矿化、黄铜矿化等。

近年来，由于广谱抗生素、激素以及免疫抑制剂的广泛应用，使得铜绿假单胞菌的耐药性不断增加，并出现大量多重耐药菌，增加了临床治疗的困难。铜绿假单胞菌的耐药机制复杂[5-7]，主要包括以下几种：①产生灭活酶或修饰酶，如超广谱β-内酰胺酶、头孢菌素酶、氨基糖苷类修饰酶等，其中β-内酰胺酶是耐药的主要机制；②外膜通透性下降，阻止抗菌药物进入细菌；③药物作用靶位减少或消失，使其失去结合位点而不能发挥作用，其中外膜孔蛋白OprD2缺失是碳青霉烯耐药的主要机制[8]；④主动外排系统过度表达，在多重耐药中发挥重要作用；⑤形成生物被膜[9]；⑥耐药质粒在细菌间互相转移。在广州市第一人民院分离的2 257株铜绿假单胞菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、呋喃妥因、头孢曲松、头孢替坦、头孢唑林天然耐药，且从2013年起对氨曲南完全耐药，因此在临床治疗中应注意避免选用此类药物；对哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、左氧氟沙星、环丙沙星、妥布霉素、庆大霉素耐药率小于20%，但近三年耐药率一直处于上升的趋势；从6年的统计结果显示，铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率由2013年的12%上升至2016年的25.8%，可能与近年来亚胺培南在临床的广泛使用有关。有研究表明，相较于头孢他啶、哌拉西林和环丙沙星，亚胺培南更易导致铜绿假单胞菌产生耐药[10]。对于非多重耐药铜绿假单胞菌轻症感染可采用抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类抗生素，如酶抑制剂复合制剂(哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)、头孢菌素类(头孢他啶、头孢吡肟)和碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)，氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在β-内酰胺类过敏或其他原因不能使用时采用，或作为联合治疗用药。对于铜绿假单胞菌肺炎治疗的国内外指南均推荐联合用药，采用抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类抗生素+氨基糖苷类，或β-内酰胺类抗生素+氟喹诺酮类，或氨基糖苷类+氟喹诺酮类。而对碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌感染则建议在上述联合的基础上在加上多粘菌素。

试验地设在贵阳中医学院5号温室大棚，大棚配置有自动喷水装置、控温系统、换气装置。选择土壤疏松、排水性好的地块作为苗床，苗床宽100 cm左右，采用凹畦的形式，畦深约20 cm。苗床上设置高60～70 cm的遮阳网支架。将经过5‰的高锰酸钾溶液消毒处理的基质平铺于苗床上，整平，基质厚度15～20 cm。按试验设计条件，分别将珍珠岩、蛭石、草炭土按比例铺于苗床。

总之，为了提高抗菌治疗效果，应及时监测本地区及本单位的铜绿假单胞菌的分布特点和耐药性变化趋势，在药敏试验结果指导下合理使用抗菌药物，以减少耐药菌株的产生与传播，延长抗菌药物的使用时间。

【参考文献】

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[3] 张祎博,孙景勇,倪语星,等.2004—2014年中国CHINET铜绿假单胞菌耐药性监测[J]. 中国感染与化疗杂志,2016,16(2):141-145.

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