右美托咪定(dexmedetomidine, Dex) 在围手术期麻醉和重症监护病房的使用中已显示出优越性和应用价值，目前研究可以明确的是Dex通过抑制交感神经诱发迷走神经占优势情况下及直接增加中枢迷走神经张力产生心内传导系统不良反应[1- 2]。阿托品能逆转Dex对心脏传导系统的抑制作用，然而多大的剂量能逆转未见文献报道。本试验通过静脉泵注两种不同剂量的阿托品，观察阿托品对Dex心脏窦房结(sinus node, SN)及房室结(atrioventricular node, AVN)抑制作用的逆转效果，为临床更好地预防药物不良反应提供临床研究数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经贵阳医学院附属医院伦理委员会讨论，经委员会批准后实施，中国临床试验注册中心注册(注册号：ChiCTR-TTRCC-14005065)。20名健康志愿者(其中男12名，女8名)受试前均签署知情同意书，试验时间为2014年6月—2014年12月。志愿者心电图、血常规及肝肾功能均正常，受试前两周内未用过影响自主神经功能的药物。

1.2 试验分组

由于自主神经的基础张力与药物所致的心内传导系统的不良反应密切相关，试验采用自身前后对照设计。受试者先后给予Dex(批号：14040132，江苏恒瑞医药股份有限公司)(1.5±0. 5)μg/kg负荷量，持续泵注量(0.75±0. 25)μg/(kg·h)进行试验观察。试验过程中如受试者心率<(50±5)次/分，房室结前传2∶1阻滞点小于150次/分的受试者随机进入0.5 mg阿托品剂量拮抗组(A1)，1 mg阿托品剂量拮抗组(A1)，每组10例。

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1.3 试验方法

受试者观察前禁食6 h，自由饮水，入室后监测ECG、Sp(O2)、BP，建立静脉通道。经鼻置入食道心房起搏电极，连接DF-5A型多功能心脏电生理刺激仪(苏州市东方电子仪器厂)。经鼻置入导管电极深度达31～36 cm，食道导联心电图P波为正负双相，QRS波呈Qr型，T波倒置，提示电极位于左心房中部，可以进行起搏。窦房结及房室结功能的测定[3]：以高于静息状态自身的心率20次的频率进行经食道左心房起搏刺激30s，间歇2min后再刺激一次，测量两次取均值。起搏前及停止起搏后心电图各记录10个心动周期。SNRT：从最后一个S1刺激脉冲的起点测量到第一个恢复的窦性P波的时间。CSNRT：SNRT减去刺激前的窦性周期长度。予S1S1递增刺激找到大概的AVN2∶1B点的大概频率位置，再予该频率为起点分级递增刺激，每次10个S1S1刺激，间歇15 s后再次刺激，停止刺激后观察起搏时房室结能否1:1下传，如果房室结能将心房冲动1∶1下传心室，则提高刺激频率后重复上述S1S1刺激，直到房室结传导出现2∶1阻滞点为止。以能使心脏产生2∶1阻滞的最小频率记为AVN2:1B。AVNERP：给予较合理的RS2刺激间期(ms)=RR间期-PR间期，选择8∶1食道调拨RS2刺激进行逆扫描，扫描步长10 ms，随RS2刺激的联律间期的逐渐缩短，RS2刺激脉冲后仅有起搏的P′波，其后没有跟随的QRS波群，记录进入房室结有效不应期后最大的RS2间期(ms)，AVNRRP =刺激前的PR间期+最大的RS2间期。

1.4 监测时点

组间比较：两组T0时窦房结及房室结功能各指标比较均无差异(P>0.05)，两组T1时的SNRT，CSNRT，AVNERP比较无差异(P>0.05)，但T1时A2组的房室结前传2∶1点较A1组低(P<0.05)，T2时点A2组SNRT、AVNERP A1组缩短(P<0.01)，但CSNRT比较无差异(P>0.05)，T2时点A2组AVN2∶1B均较A1组增高(P<0.05)。

1.5 统计分析

以上试验数据采用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，2组性别构成和药物剂量构成分析采用卡方检验，组内比较采用重复测量的方差分析，组间比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料情况

组内比较：泵注Dex后T1时点与基础值T0时点比较两组窦房结及房室结功能受到抑制，SNRT均延长(P<0.05)，CSNRT比较无差异(P>0.05)，AVN2∶1B降低(P<0.05)，AVNERP延长(P<0.05)。阿托品使用后T2时点的A1组的各指标及A2组的AVNERP恢复到基础水平(P>0.05)，A2组的SNRT、CSNRT均较T0时点缩短(P<0.01)，A2组AVN2:1B均较T0时点增高(P<0.05)。

 

表1 2组健康志愿者基本情况的比较

  

组别性别构成(男/女)年龄/岁 药物剂量构成(1.0/1.5/2.0 μg/kg)BMI/(kg·m-2)A1组4/622.5±1.74/3/320.8±1.8A2组6/423.3±2.12/5/321.9±2.3

2.2 窦房结及房室结功能指标

2组受试者性别构成、药物剂量构成分析、年龄、体质量指数(BMI)未见差异(P>0.05)。

与泵注前(T0)，Dex静脉泵注Dex后50±5min(T1)，阿托品静脉推注后10±5min(T2)经食道左心房调搏测定窦房结恢复时间(sinus nodal recover time, SNRT)、校正窦房结恢复时间(corrective sinus nodel recovery time,CSNRT)，房室结前传2∶1点阻滞点(atrioventricular node 2∶1 block point，AVN2:1B)和房室结有效不应期(atrioventricular node effective refractory period,AVNERP)测量。

 

表2 2组健康志愿者窦房结及房室结功能的比较

  

指标组别T0T1T2SNRTA11112±1261380±140a955±144b(ms)A21170±1481569±250a777±77abcCSNRTA1266±107314±104200±59b(ms)A2305±104397±193173±38abAVN2:1BA1179±9134±14a173±24b(次/分)A2168±23113±19ac201±32abcAVNERPA1243±12296±104a233±28b(ms)A2237±22321±56a195±49bc

注:aP<0.05，与T0比较，bP<0.05，与T1比较，cP<0.05，与A1组比较

3 讨 论

古诗词是中华民族文化宝库中的瑰宝，具有很高的审美价值和文学价值。古诗词是古诗文教学的重要组成部分，学习古诗词是提高学生语文素养，培养民族情感的一个重要途径。新课程标准强调了古诗词教学的重要性和必要性，初中语文古诗文教学已经得到教师和学生越来越多的关注。因此，在初中语文教学实践中，只有让学生学好古诗词，才能不断提高学生的文学鉴赏能力，陶冶学生的思想情操。

Dex是一种高选择性的α2受体激动剂，国外临床研究报道临床推荐负荷剂量1 μg/kg血浆药物浓度可达0.8 ng/mL，2 μg/kg血浆药物浓度可达2.3 ng/mL，随后持续输注0.2～0.7 μg/(kg·h)可产生中度镇静作用[1, 4]。药物对儿童心内传导系统的研究中临床推荐剂量的Dex显著抑制窦房结及房室结功能[5]。特殊人群及个体化用药中可能需要超快、超量及超时应用，才能满足临床的镇静要求，因此研究药物心内传导系统不良反应的预防与治疗具有重要的临床意义。

心脏受交感神经和迷走神经双重支配，自主神经在心脏上分布是不均匀的，窦房结处迷走神经占主导，房室结的两种神经支配比较均衡，左侧迷走神经受被刺激后产生的心律失常以房室传导阻滞为主[6]。窦性心动过缓及迷走性间歇性房室传导阻滞，其病理基础为迷走神经系统过度兴奋和交感神经系统的相对抑制。从目前的研究可以明确的是Dex通过激动神经突触前膜α2A受体引起去甲肾上腺素释放减少，激活突触后膜α2A受体后引起膜超极化，降低血浆去甲肾上腺素和肾上腺素的浓度，从而发挥中枢和外周抗交感作用[7]。近年来Dex直接增加迷走神经张力的动物实验可见文献报道，Sharp D等动物实验发现Dex减少γ-氨基丁酸和甘氨酸传递到大鼠疑核，减少对迷走神经的神经元的抑制作用[2]。Shimizu S等人通过实验证明Dex可以增加乙酰胆碱的释放，而且主要是作用于迷走神经中枢而不是外周[8]。在本临床试验中，(1.5±0.5)μg/kg负荷剂量的Dex静脉给予后心脏窦房结及房室结功能受到显著抑制。

自主神经的作用是通过化学递质来完成的，迷走神经末梢通过释放乙酰胆碱(acetycholine，Ach)，作用于心脏的毒蕈碱受体，抑制腺苷酸环化酶的活性，减少cAMP生成，调节细胞膜离子通道电流，进而影响心脏的电活动。阿托品是胆碱能受体阻断药，1～2 mg 的阿托品阻断窦房结毒蕈碱受体2(muscarinic receptors-2，M2)，解除迷走神经对心脏的抑制，心率及房室传导速度加速，加快心脏传导的速度取决于迷走神经张力[9]。通过食道调拨获得窦房结及房室结功能的数据显示0.5 mg阿托品逆转Dex心脏窦房结及房室结抑制作用，1 mg阿托品增进Dex影响下的窦房结及房室结传导功能。尽管Dex显著影响自主神经的功能状态，抑制窦房结及房室结，但小剂量阿托品仍可完全逆转本试验研究的Dex心脏窦房结及房室结抑制作用，临床上0.5 mg 阿托品可治疗Dex引起的自主神经失衡引起的窦房结和房室结的抑制作用。

小学阶段的学生，知识积累不足，生活经验缺失，导致在朗读的过程中不能很好地把握文本内涵，不能实现“有感情”地朗读的教学目标。因此，对小学生而言，范读至关重要。一般而言，范读都是由教师本人进行。在这里，笔者科学整合现代多媒体技术手段，通过朗读视频、音频资源的播放，为学生开展了标准化的范读，提升学生的朗读能力。例如，在小学语文古诗词教学中，教师可以结合现代的一些朗读软件，如《唐诗三百首》等，将朗读的音频用于课堂导入环节，让学生通过聆听朗读音频，把握朗读的节奏、韵律，有效地培养学生的语感，促进学生朗读能力的提升。

一场防汛抢险，动辄几百上千人，物资以吨数计，机械，车辆全得就位。而此时，除了漫天大雨，迟恒什么也没有见到。

【参考文献】

[1] EBERT T J, HALL J E, BARNEY J A, et al. The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans[J]. Anesthesiol, 2000，93(2): 382-394.

[2] SHARP D B, WANG X, MENDELOWITZ D. Dexmedetomidine decreases inhibitory but not excitatory neurotransmission to cardiac vagal neurons in the nucleus ambiguus[J]. Brain Res，2014(1574): 1-5.

[3] 许原. 食道心房起搏[M]. 1版.北京:北京大学医学出版社,2010：51-91.

[4] SHEN S L, XIE Y H, WANG W Y, et al. Comparison of dexmedetomidine and sufentanil for conscious sedation in patients undergoing awake fibreoptic nasotracheal intubation: a prospective, randomised and controlled clinical trial[J]. Clin Respir J，2014，8(1): 100-107.

[5] ERGUL Y, UNSAL S, OZYILMAZ I, et al. Electrocardiographic and electrophysiologic effects of dexmedetomidine on children. [J]Pacing Clin Electrophysiol，2015，38(6): 682- 687.

[6] PORTA A, GIRARDENGO G, BARI V, et al. Autonomic control of heart rate and QT interval variability influences arrhythmic risk in long QT syndrome type 1[J]. J Am Coll Cardiol，2015，65(4): 367-374.

[7] FAIRBANKS C A, STONE L S, WILCOX G L. Pharmacological profiles of alpha 2 adrenergic receptor agonists identified using genetically altered mice and isobolographic analysis[J]. Pharmacol Ther，2009，123(2): 224-238.

[8] SHIMIZU S, AKIYAMA T, KAWADA T, et al. Medetomidine, an alpha(2)-adrenergic agonist, activates cardiac vagal nerve through modulation of baroreflex control[J]. Circ J，2012，76(1): 152-159.

[9] WELLSTEIN A, PITSCHNER H F. Complex dose-response curves of atropine in man explained by different functions of M1- and M2-cholinoceptors[J]. Arch Pharmacol，1988，338(1): 19-27.