克罗恩病属于慢性肠道炎性疾病，病因尚不明确，但非特异性炎症病变可侵蚀胃肠道任何部位，尤以肠壁为甚，可造成肠壁裂隙状溃疡，造成各种急慢性穿孔或内、外瘘等多种并发症[1-3]。肛瘘为其常见并发症之一，病发率约为17%～43%，外科手术是治疗克罗恩病合并肛瘘常见方法，但术后复发率较高，治疗不彻底[4,5]。肿瘤坏死因子-α(TNF-α)为克罗恩病重要炎性细胞因子，是近年研究治疗克罗恩病的新靶点[6]，Present等[7]研究证实，抗TNF-α制剂在治疗克罗恩病合并肛瘘方面有确切疗效。克罗恩病外科手术已有确切指征，但术后是否需要应用抗TNF-α制剂预防复发，临床有待验证。本研究针对我院42例克罗恩病合并肛瘘患者，研究术后使用抗TNF-α制剂对克罗恩病合并肛瘘患者术后免疫平衡及细胞因子水平和远期复发率的影响，为该病治疗提供指导。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2009年3月至2015年9月我院42例择期行手术治疗的克罗恩病合并肛瘘患者资料。纳入标准：内镜、影像学等检查符合克罗恩病相关诊断和分型标准[8]，伴有肛周脓肿或肛瘘，确诊为克罗恩病合并肛瘘者；年龄≥18岁者；无手术史者；近三个月内未接受免疫制剂类药物、同类抗TNF-α制剂治疗者。排除标准：合并心、脑、肝、肾等器质性疾病者；合并免疫缺陷类疾病者；合并恶性肿瘤者；合并其他胃肠道类疾病者；对本研究用药有禁忌证者；妊娠期及哺乳期女性。42例患者依据术后抗TNF-α制剂与否，分为对照组(n=20)和观察组(n=22)。对照组男15例，女5例;年龄18～60岁，平均(31.54±5.84)岁；合并肛周脓肿者13例，肛瘘简单分型为单纯型者4例，复杂型者16例，术前克罗恩病活动指数(CDAI)评分(81.53±24.57)分；观察组男16例，女6例;年龄18～59岁，平均(30.86±6.24)岁；合并肛周脓肿者14例，肛瘘简单分型为单纯型者5例，复杂型者17例，术前克罗恩病活动指数(CDAI)评分(80.86±21.84)分。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 2组患者入院后均行挂线引流术治疗，术后使用抗生素预防感染。观察组在上述基础上，术后使用注射用英夫利西单抗(类克，公司：瑞士Janssen Biologics公司，注册证号：S20120012，规格：100 mg/支)治疗，注射剂量5 mg/kg，溶于250 ml 0.9%的氯化钠注射溶液中静脉滴注超过2 h，分别于术后第1天、第2周、第6周给药1次，进行诱导缓解治疗，之后每8周给药1次，进行维持治疗，总共治疗36周。

除了向服务型企业转型，北人智能还不遗余力地推进环保技术的发展。陈邦设自豪地向我们展示了陕西北人研制的EB油墨印刷机，“可以毫不夸张地说，在同类产品中，它称得上是目前全球最环保的印刷设备，几乎没有任何VOCs排放”。据悉，该设备一经发布便获得了市场的良好反馈，且已经实现销售。“作为老牌国企、行业领军企业，我们应该自觉担负起更多的社会责任。”陈邦设坦言，印刷行业的环境问题是全社会关注的热点，“大家都想解决问题，但很多时候无从下手。”而北人智能作为国内印刷装备制造的领头羊，发展方向素来是其他企业的重要参考。“北人智能不仅要自己把握好方向，更要带领行业企业共同前进。”

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2.2 2组治疗前后CDEIS评分、CDAI评分和PDAI评分比较 2组治疗后，CDEIS评分、CDAI评分和PDAI评分均显著降低，且观察组降低幅度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组治疗前后免疫平衡及细胞因子水平变化比较 治疗后，观察组显著上升(P<0.05)，IL-4/IFN-γ值和TGF-β/IL-17值显著下降(P<0.05)，而对照组变化不显著(P>0.05)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2 结果

本研究结果证明了自杀意念在内隐层面是存在的，并且GNAT用于自杀意念内隐测量的信度和效度良好.在GNAT中，反应时作为考察指标，可以用于分析顺序效应、内隐效应，在剔除测量误差起到一定的作用.

2.1 2组肛瘘瘘口愈合情况和愈合时间比较 观察组肛瘘瘘口完全愈合率68.18%，对照组50.00%，2组差异无统计学意义(P>0.05)；观察组瘘口愈合时间(2.57±0.94)月，对照组(3.24±1.04)月，2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

 

表1 2组肛瘘瘘口愈合情况和愈合时间比较

  

组别肛瘘瘘口愈合情况[例(%)]完全愈合瘘管减少、症状改善瘘口持续未愈合瘘口愈合时间(月,x±s)观察组(n=22)15(68.18)6(27.27)1(4.55)2.57±0.94对照组(n=20)10(50.00)6(30.00)4(20.00)3.24±1.04χ2(t)值1.522.19P值>0.05<0.05

1.3 观察指标 (1)临床疗效：记录并比较2组患者肛瘘楼口愈合情况和愈合时间，于术前、药物治疗后，分别采用内镜下克罗恩病严重指数评分(CDEIS)项目[9]、克罗恩病活动指数(CDAI)评分项目[9]和肛周克罗恩病活动指数(PDAI)评分项目[10]，评估2组患者克罗恩病严重程度、克罗恩病活动程度和肛周疾病活动程度，并进行比较；(2)免疫平衡及细胞因子检测：于术前、治疗后抽取患者外周血，采用流式细胞仪检测2组患者水平，采用酶联吸附法检测白介素-4(IL-4)、干扰素-γ(IFN-γ)、转化生长因子-β(TGF-β)和IL-17水平，计算IL-4/IFN-γ与TGF-β/IL-17比值，比较Th1与Th2、Treg与Th17平衡关系；(3)随访结果：对2组患者定期进行电话或门诊随访，随访截止时间2017年3月，记录2组患者肛瘘复发率和肛瘘再发率，其中肛瘘复发是指原肛瘘经治疗愈合后，瘘口再次开放；肛瘘再发是指原瘘口愈合后，于其他部位出现新外瘘口。

1.4 统计学分析 应用SAS 19.0统计软件，计数资料以百分率表示，采用确切概率法或χ2检验，计量资料以表示，时间点比较用配对t检验，组间采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.4 2组肛瘘复发率和肛瘘再发率比较 所有患进行为期18～94个月随访，中位随访时间48个月，2组患者随访期间均未出现大便失禁、死亡病例；观察组者肛瘘复发率9.09%，肛瘘再发率4.55%，对照组分别为35.00%和30.00%，2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

 

表2 2组治疗前后CDEIS评分、CDAI评分和PDAI评分比较 分,

  

组别CDEIS评分CDAI评分PDAI评分观察组(n=22) 治疗前7.84±2.13172.25±42.549.28±2.54 治疗后2.02±0.56*#72.23±21.05*#2.43±0.84*#对照组(n=20) 治疗前7.68±2.05178.35±38.849.42±2.43 治疗后3.56±0.87*95.35±24.56*3.86±0.91*

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

 

表3 2组治疗前后免疫平衡变化比较

  

组别CD+4CD+25Treg(%)IL-4/IFN-γTGF-β/IL-17观察组(n=22) 治疗前1.95±0.460.35±0.082.57±0.86 治疗后2.27±0.54*#0.29±0.07*#1.67±0.65*#对照组(n=20) 治疗前2.02±0.490.35±0.092.45±0.81 治疗后1.94±0.420.34±0.062.05±0.56

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

 

表4 2组肛瘘复发率和肛瘘再发率比较 例(%)

  

组别肛瘘复发率肛瘘再发率观察组(n=22)2(9.09)1(4.55)对照组(n=20)7(35.00)6(30.00)χ2值4.184.89P值<0.05<0.05

3 讨论

克罗恩病与TNF-α大量表达密切相关，经活化的TNF-α与特定受体结合后，促进炎性反应和产生细胞毒性，激活中性粒细胞，促进相关一氧化氮酶、黏附分子表达，引起机体细胞免疫功能紊乱，促进肉芽肿形成，引起克罗恩病患者胃肠道炎性病变[6]。Kontoyiannis等[11]在小鼠模型中研究显示，敲除小鼠TNF基因3’-UTR区域后，可抑制TNF mRNA降解，促进TNF大量表达，进而可诱发小鼠肉芽肿性肠炎。Neurath等[12]研究显示，采用TNF抗体治疗慢性结肠炎小鼠后，其内炎性细胞浸润和肉芽肿性肠炎症状得到明显改善。故有效抑制TNF-α大量表达可有效改善克罗恩病所致的非特异性胃肠道炎症病变症状。本研究对我院22例克罗恩病合并肛瘘患者，术后使用英夫利西单抗治疗，取得显著疗效。

本研究中，行挂线引流术治疗后，观察组肛瘘瘘口愈合情况和愈合时间明显优于和短于对照组，CDEIS评分、CDAI评分和PDAI评分低于对照组，说明术后使用英夫利西单抗，可明显促进患者肛瘘恢复，降低克罗恩病严重程度和活动指数。英夫利西单抗属于嵌合单克隆TNF-α IgG1抗体，主要由人源性(75%)和鼠源性(25%)抗体构成，具有修复克罗恩病患者胃肠道黏膜和闭合窦道功能，适于中、重度克罗恩病合并瘘管患者治疗，提升患者生活质量[13]。英夫利西单抗发挥抗炎效应，主要通过特异性结合TNF-α，抑制TNF-α下游促炎因子分泌，抑制降低黏附分子和趋化因子活性，以及诱导单核细胞、T细胞程序性凋亡等过程，抑制炎性因子对胃肠道上皮通透性损害，进而发挥保护胃肠道黏膜屏障功能[14]。故观察组患者经治疗后，其肛瘘愈合情况、克罗恩病严重程度改善和活动程度改善优于对照组。邓应江等[9]使用英夫利西单抗治疗克罗恩病患者，发现降低患者主观症状评分、CDAI评分和CDEIS评分效果显著，与本研究结果类似。本研究中，对2组患者术前、治疗后免疫平衡及相关细胞因子水平检测发现，观察组患者经治疗后，其水平显著上升，而IL-4/IFN-γ和TGF-β/IL-17比值显著下降，说明英夫利西单抗可明显改善患者免疫调节失衡状态。克罗恩病属于非特异性炎性疾病，对机体自身或外来抗原具有免疫效应，可阻止自身免疫病和其他免疫疾病，文献报道，活动性克罗恩病患者外周血比例明显低于正常患者，说明与克罗恩病的发生关系密切[15]。本研究中，患者经英夫利西单抗治疗后，明显上升，说明英夫利西单抗可增强机体免疫效应。Th1、Th2、Th17和Treg对机体细胞、体液免疫动态平衡维持意义重大，克罗恩病患者多处于免疫失衡状态，血清IFN-γ和IL-4可反映Th1/Th2细胞平衡状态，而TGF-β和IL-17可反映Treg/Th17细胞平衡状态，当机体IL-4/IFN-γ和TGF-β/IL-17比值越高，说明患者疾病程度越严重[16]。本研究中，经英夫利西单抗治疗后，患者IL-4/IFN-γ和TGF-β/IL-17比值明显下降，说明患者Th1/Th2和Treg/Th17细胞失衡状态得到明显改善。对2组患者进行随访发现，观察组肛瘘复发率和再发率明显低于对照组，说明克罗恩病合并肛瘘患者术后使用英夫利西单抗，可明显降低患者肛瘘远期复发、再发情况，临床意义显著。但也有报道称，克罗恩病患者术后近期使用抗TNF-α制剂，可增加患者术后感染风险[6]，故临床建议，行手术治疗的克罗恩病合并肛瘘患者，术后使用抗TNF-α制剂治疗的时间需尽量延后，避开并发症感染危险期。

具有完整用药记录及凝血指标记录；年龄≤85岁；有稳定或不稳定型心绞痛史或心肌梗死史；血小板计数范围在100×109/L～350×109/L；冠脉造影示冠脉粥样硬化；无胃或食管溃疡；无肝肾损害、凝血功能障碍；无药物过敏史；可停用华法林、低分子肝素等药物者。

综上所述，抗TNF-α制剂可明显改善克罗恩病合并肛瘘患者症状，维持免疫平衡，降低肛瘘复发和再发率，与外科手术联合治疗利于提高预后疗效。

参考文献

1 吴小珑,袁楚明,程卫杰,等.英夫利昔单抗联合肠内营养在克罗恩病患者中的治疗效果观察.医学临床研究,2016,33:1857-1859.

2 宁晓燕,王伟福,陈晓武,等.容易误诊的孤立性胃十二指肠克罗恩病二例诊疗回顾分析.临床误诊误治,2017,30:21-24.

3 石桥,谢婷婷,袁知东,等.能谱CT单能量小肠成像应用于克罗恩病临床评估的价值.中国CT和MRI杂志,2016,14:95-97.

4 何晓生,蔡泽荣,林绪涛,等.挂线引流术联合不同药物治疗克罗恩病合并肛瘘的疗效比较.中华消化外科杂志,2014,13:604-606.

5 张春霞,乔鲁冀,岳滨,等.改良荷包缝合术治疗肛瘘的临床疗效分析.湖南师范大学学报(医学版),2015,12:21-23.

6 高森阳,张迎迎,李凯钰,等.手术联合抗肿瘤坏死因子α制剂治疗克罗恩病合并肛瘘临床疗效的Meta分析.中华消化外科杂志,2016,15:1176-1181.

7 Present DH,Rutgeerts P,Targan S,et al.Infliximab for the treatment of fistulas in patients with Crohn’s disease.New England Journal of Medicine,1999,340:1398-1405.

8 美国结肠直肠外科医师协会临床实践指南委员会.克罗恩病外科治疗的临床实践指南.中华胃肠外科杂志,2016,19:361-365.

9 邓应江,敖智容,秦红,等.英夫利西单抗治疗克罗恩病的疗效与安全性研究.西南国防医药,2012,22:505-507.

10 胡健聪,何晓生,曾杨,等.克罗恩病合并肛瘘的综合治疗.中华消化外科杂志,2013,12:516-519.

11 Kontoyiannis D,Pasparakis M,Pizarro TT,et al.Impaired on/off regulation of TNF biosynthesis in mice lacking TNF AU-rich elements:implications for joint and gut-associated immunopathologies.Immunity,1999,10:387-398.

12 Neurath MF,Fuss I,Pasparakis M,et al.Predominant pathogenic role of tumor necrosis factor in experimental colitis in mice.European Journal of Immunology,1997,27:1743-1750.

13 胡晓东.英夫利西单抗与肠内营养治疗Crohn病的疗效观察.国际医药卫生导报,2015,21:2410-2412.

14 廖诗乐,陈白莉,胡坤华,等.英夫利西单抗治疗克罗恩病黏膜愈合的血清差异蛋白质表达研究.中国病理生理杂志,2015,31:894-899.

15 程滢瑞,吴霜,杨柏霖.克罗恩病发病机制的研究进展.现代中西医结合杂志,2014,23:4089-4092.

16 巫协宁.辅助性T细胞1、辅助性T细胞17和调节性T细胞及其相关细胞因子在克罗恩病发病机制中的作用.中华消化杂志,2016,36:497-499.