颈内静脉穿刺置管术在危重患者中应用广泛，置管后可以进行快速的液体复苏、血流动力学监测、连续性血液净化、肠外营养支持及特殊药物输注等各种治疗。传统方法是利用体表解剖标志进行定位，但成功率不能令人满意(60%～95%)，且并发症的发生率较高(5%～19%)[1]。为了有效提高危重患者颈内静脉穿刺置管术的成功率，降低并发症，本研究纳入200例危重患者，通过采用体表解剖标志定位或超声引导下进行颈内静脉穿刺置管术2种方式，进行对比，探讨超声引导下颈内静脉穿刺置管术的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年10月至2017年10月在衡水市冀州区医院重症医学科住院治疗，需要行颈内静脉穿刺置管术的危重患者200例，年龄21～90岁，平均(58.5±15.1)岁，男120例，女80例；纳入的患者中重症肺炎32例、急性重症胰腺炎13例、化脓性胆管炎14例、心功能不全22例、肾功能不全16例、慢性阻塞性肺疾病28例、糖尿病乳酸酸中毒12例、糖尿病酮症酸中毒12例、农药中毒36例，严重多发复合伤15例。随机分为应用超声引导下颈内静脉穿刺置管的超声组和应用体表解剖标志定位行颈内静脉穿刺置管的传统组，每组100例。2组年龄、性别比、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)、体重指数(BMI)、所患疾病等方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

3.和学习的焦躁感相反，随着年岁的增长，年级的增加，大家的自信心爆棚，认为自己能掌控人生，不再需要完全遵从父母老师的指导。然而，在复杂、浮躁的社会影响下，在学习模式改变的巨大压力下，在青春期的生理和心理急剧变化过程中，大家反而容易迷惑、叛逆、偏激……

1.2 入选标准 需要进行血流动力学监测的患者；需要进行连续性血液净化的患者；需要进行快速液体复苏、应用血管活性药物的患者。

 

表1 2组患者一般资料比较 n=100,例

  

一般资料传统组超声组年龄(岁,x±s)57.0±15.759.0±14.9男∶女58∶4260∶40APACHEⅡ评分(分,x±s)18.7±7.119.1±6.9BMI(kg/m2,x±s)23.87±4.924.1±5.4重症肺炎1418急性重症胰腺炎85化脓性胆管炎68心功能不全1012肾功能不全106慢性阻塞性肺疾病1315糖尿病乳酸酸中毒66糖尿病酮症酸中毒57农药中毒2016多发复合伤87

1.3 仪器与方法

1.5 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以表示，2组间比较采用t检验，计数资料以例(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

1.3.2.2 传统组：患者去枕平卧，肩下垫薄枕，头转向对侧，取胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头的顶点为穿刺点。常规碘伏消毒、铺巾、麻醉，左手固定皮肤，右手持穿刺针与皮肤呈30°～45°进针，针尖指向同侧乳头方向，回抽见暗红色血后送入导引导丝，然后沿导丝置入导管，深度12～15 cm，撤出导丝后固定，无菌敷料覆盖。

2.1 2组穿刺时间、次数、成功率比较 超声组平均操作时间较传统组明显缩短(P<0.05)；超声组平均穿刺次数较传统组明显减少(P<0.01)；超声组1次穿刺成功率明显高于传统组(P<0.05)；超声组2次穿刺成功率、3次穿刺成功率均高于传统组(P<0.05);超声组和传统组总成功率分别为100%和92%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

从古代的挖泥法到今天水利疏浚工程，河道清淤疏浚技术已日渐成熟。如今在有关管理部门的努力下，我国加大了对清淤疏浚技术和人才的投入，水利疏浚也成为治理江河的关键 工程。造成河道淤积的原因有很多种, 像河道不稳定，植被覆盖少，气候干旱以及严重的水土流失等都会造成很多泥沙汇入河道。有些地区是因为土壤为细砂性风砂土,结构较松散，因此沙尘暴天气多，沙尘落入堵塞河道。针对巨大清淤需求,采用机械清淤进行大面积地处理，是目前主要的方法。清淤疏浚恢复河道的抗洪和灌溉能力，促进水资源的健康持续发展和农业经济的发展。

在926名调查对象中，不乏以社会保障、社会工作、公共事业管理、非盈利组织管理等为专业的大学生，课余时间参加志愿服务活动，不仅可以将理论知识与实践相结合，又能提前了解相关专业所需的从业知识和技能，进而在以后的学习过程中，有意识地培养自己的职业素养和技能。

第二手机容易让孩子患上抑郁症。整天用手机上网的孩子，比较喜欢宅在家里，不喜欢与人正常的交流与接触，也不喜欢运动，即使出去了，也是手机不离手，把自己圈在手机的世界里，不能自拔。久而久之，就失去了与人交流的能力，慢慢的与社会脱轨，从而患上抑郁症的几率就变大。

1.3.2.1 超声组：患者去枕平卧，头转向对侧，用超声探头常规探查颈动脉、颈内静脉，了解动静脉的走向及关系，选择最佳穿刺点并标记，备好无菌探头保护套和无菌超声耦合剂。常规碘伏消毒、铺巾、麻醉，行超声引导的医师将包裹好保护套的超声探头与颈内静脉的走向垂直探查，使颈内静脉处于显示屏中央处，操作医师沿探头侧缘中间纵向进针，进针方向与探头成同一平面，观察穿刺针进入血管，回抽见暗红色血后送入导引导丝，然后置入导管，置入深度12～15 cm，撤出导丝后固定，无菌敷料覆盖。

1.3.1 仪器:采用飞利浦CX Cart超声仪，L12-4的超声探头。静脉穿刺置管使用广东百合医疗科技股份有限公司生产的中心静脉导管穿刺包。

1.4 观察指标 (1)记录自穿刺针刺入皮肤至置管完成所需要的穿刺时间、1次穿刺成功率、2次穿刺成功率及3次穿刺成功率，3次穿刺仍不成功则认定为穿刺失败[2]。(2)评价2组患者并发症的发生率，包括误穿动脉、局部血肿、气胸、血胸的发生率。

2 结果

1.3.2 方法

 

表2 2组患者操作情况比较 n=100,例(%)

  

操作情况传统组超声组平均穿刺时间(s)135.7±37.5187±52.2*平均穿刺次数(次)1.42±0.981.05±0.2#一次穿刺成功率78(78)95(95)*二次穿刺成功率88(88)100(100)*三次穿刺成功率92(92)100(100)*总成功率92(92)100(100)*

注：与传统组比较，*P<0.05,#P<0.01

2.2 并发症 常见并发症为穿刺动脉、局部血肿、气胸、血胸，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

 

表3 2组患者并发症情况比较 n=100,例(%)

  

并发症传统组超声组动脉穿刺8(8)2(2)*局部血肿2(2)1(1)*气胸2(2)0*血胸1(1)0*

注：与传统组比较，*P<0.05

3 讨论

颈内静脉穿刺置管术是危重患者抢救时常用的操作之一，在重症医学科、急诊科、麻醉科广泛应用。传统的方法是按体表解剖标志进行定位，行盲探式穿刺，它的成功率受多种因素的影响，首先与操作者的经验相关[3]；其次与颈内静脉在解剖上的变异率有关，有报道颈内静脉右侧变异率约18%，左侧约16%[4]；同时还会受到患者的疾病、体型、体位、及颈部活动度等因素的影响。在危重患者中，往往会因为各种原因使穿刺的难度和风险大大增加，如由于休克、血管塌陷导致颈动脉搏动不明显；由于颈部水肿或肥胖颈短等导致体表解剖标志不清；由于呼吸困难、头颈部外伤等导致不能摆放合适的体位等情况，这时很难应用体表标志准确定位及确定穿刺深度，严重影响穿刺置管的成功率。当穿刺不成功需要反复穿刺时，可能会损伤颈动脉和周围组织，引起血肿、气胸、血胸、血栓、或导致周围神经淋巴管、气管损伤等各种并发症，甚至危及患者生命[5,6]。有报道多例患者穿刺后出现颈部巨大血肿压迫气管引起严重的呼吸道梗阻，甚至发生心跳骤停的情况[7]。本研究中传统组就有2例患者在穿刺颈内静脉时误伤动脉，使颈胸部出现巨大血肿，并导致了贫血、休克等严重后果。应用传统方法操作，穿刺成功率低，穿刺置管时间长，并发症多。如何提高危重患者颈内静脉穿刺置管术的成功率，减少穿刺置管时间，降低并发症，是摆在临床医生面前的一个难题[8]。

近年来，随着便携式超声设备的发展，使超声在基层医院的重症医学科逐渐普及，并在危重患者的诊治中发挥着越来越重要的作用。超声对于软组织有很好的分辨力[9]，可以清晰的区分皮下组织、动脉、静脉、肌肉甚至神经等相关的结构；可以清晰的显示颈内静脉的走行、管腔大小、血流方向、血管充盈程度、动静脉的毗邻关系等，从而帮助临床医生选择准确的穿刺点，穿刺深度和穿刺方向，避免了穿刺的盲目性。在超声引导下可以动态的观察进针的轨迹及导管置入的全过程，避免不明原因的导丝置入受阻或留置导管置入困难等情况[10]；应用超声能分清血管内的血栓和静脉瓣，穿刺时能有针对性的避开血栓及静脉瓣，避免发生栓塞等相关的并发症。在超声的引导下，可以使颈内静脉变成“看得见”的血管，明显提高了穿刺置管的成功率和安全性[11-15]。尤其对于那些高龄、凝血功能异常的患者误穿动脉可能造成严重后果以及穿刺置管困难的患者，利用超声引导有助于在穿刺时避开动脉，可有效降低穿刺不当造成出血、血肿等并发症。在操作的过程中，虽然增加了使用超声探头探测血管的操作步骤，但在本研究中使用无菌保护套包裹探头，应用0.9%氯化钠溶液作为接触皮肤的耦合剂，严格无菌操作，置管后并未发现有导管相关感染的发生。并且便携式超声具有安全、方便、无创、可床旁操作、费用低廉等优点，技术相对简单，临床医生经过短期培训就能较快掌握该技术,适宜在基层危重患者中推广应用。

在超声引导下进行颈内静脉置管术过程中，我们有以下几点体会：(1)穿刺时，穿刺针的针尖要斜面向上，防止导丝碰到静脉后壁，出现导丝迂曲、打折，使导管不能顺利置入的情况；(2)实施该项操作可以选择短轴法和长轴法两种方法操作，短轴法是将探头的平面垂直于颈内静脉管腔的横断面，显示颈内静脉的横切面；长轴法是将探头的平面垂直于颈内静脉的走行[16]。长轴法虽能更好的显示穿刺针的方向，但探头位置的选取较为困难，对于初学者及配合差的危重患者推荐应用短轴法进行操作；(3)心力衰竭、尿毒症、慢性阻塞性肺疾病等的患者、有时会因为呼吸困难而不能平卧，但由于他们多数存在容量过负荷或肺动脉高压等情况，颈内静脉充盈粗大，可以采用半卧位或坐位进行穿刺置管。

超声引导下颈内静脉穿刺置管术为临床医生提供了一种可视化的操作方式，使这种有创的操作过程更加透明、直观，而不仅仅依靠操作者的熟练程度。超声引导下颈内静脉穿刺置管术较传统的按照体表解剖标志定位穿刺的方法在提高穿刺成功率、缩短穿刺置管时间及减少穿刺次数上有明显的优势，2组比较有显著差异，且不良反应少，操作相对简单，易于掌握，适合在基层医院广泛开展。

检验．提出原假设，给定显著性水平，在分布表中查出自由度和时的临界值．由表3可知，．由于，所以应该拒绝原假设，说明回归方程显著，即国内生产总值、年末总人口数量、居民消费价格指数、财政教育支出占总支出的比例和人均教育消费支出等变量联合起来确实对国家财政教育支出有显著性影响．

参考文献

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10 张媛,韩流,斯妍娜,等.超声多普勒技术在323例危重患者颈内穿刺置管中的应用.现代生物医学进展,2010,10:3869-3871.

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