急性髓系白血病(AML)是一组造血干细胞克隆性疾病，造血干细胞不能正常分化且过度增殖、凋亡受抑，导致无功能的髓系细胞的积累和正常造血功能的丧失。过去人们投入量精力用于探索AML患者的临床预后指标。高龄、细胞遗传学变异和患者机能状态通常可作为患者生存的预测因子[1，2]。

目前研究已经表明由肿瘤坏死因子α(TNFα)激活的受体，存在于多种血液系统疾病中包括AML[3，4]。重要的是，在AML细胞中可以观察到TNF-α不同的效应。肿瘤坏死因子相关凋亡配体(TRAIL)又称Apo-2L，属于肿瘤坏死因子超家族，具有膜结合型(mTRAIL，32 kDa)和可溶型(sTRAIL，24 kDa)两种形式，二者在生物学上的功能是相同的[5]。根据报道，TRAIL在诱导恶性血液病细胞凋亡的有以下几个作用：第一、TRAIL介导的细胞毒性在天然免疫和适应性免疫反应中起着重要作用。第二，TRAIL对正常造血过程中的红系和髓系的成熟具有调节作用。第三，衰老的中性粒细胞在返回骨髓后，可通过TRAIL诱导的细胞凋亡而被消除[6]。当然，不能忽略的是血管再生在AML的发生及发展中也起着积极的作用。血管内皮生长因子(VEGF)是目前已知的参与机体血管再生的重要因子。VEGF可以刺激恶性刺激血液恶性肿瘤的有丝分裂反应，并促进白血病祖细胞的自我更新。本课题组运用免疫酶联( Elisa )法，测定AML患者血清中sTRAIL及VEGF的表达情况，分析并探讨二者与AML患者的临床预后之间的关系。

1　资料与方法

1.1　一般资料

于2015-10～2017-10初次就诊于佳木斯大学附属第一医院血液科的22例新诊断的AML患者作为初治组。其中包括男12例，女10例，中位年龄49岁，(范围16～71岁)。按照FAB标准进行分型，其中M11例、M26例、M39例、M45例、M51例。所有患者均行一个标准化疗程疗后，依据骨髓细胞形态，参照张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》统计出完全缓解17例，设为完全缓解组；未完全缓解5例，设为未完全缓解组。健康对照组的20例健康体检者，来自佳木斯大学附属第一医院健康体检中心，其中男12例，女8例,中位年龄43岁(范围18～79岁)。

1.2　方法

所有实验标本均为肘静脉血2mL，于清晨采集后置于普通抗凝管内。使用低温离心机以1000r/min，离心15min，取上清液移至EP管中于-80℃冰箱内保存待检。应用免疫酶联(Elisa)法检测血清中sTRAIL及VEGF的浓度，具体步骤参照试剂说明书进行。

1.3　统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行分析，所有计量资料均以平均数±标准差表示。计量资料间的两两比较采用独立样本t检验，二者之间的相关性采用Spearman等级相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

第三，加快推进重大水利工程建设。在着力抓好农村饮水安全、防洪薄弱环节建设、小型农田水利等民生水利建设的同时，加大组织协调力度，稳步推进南水北调东、中线后续工程前期论证和西线工程前期工作，加快滇中引水、引江济淮、珠三角水资源配置、黑龙江三江连通、吉林西部河湖连通等重大引调水和水系连通工程，西江大藤峡、淮河出山店、黄河古贤等控制性枢纽工程，新建大型灌区工程等前期工作，促进工程尽早开工建设。继续推进进一步治理淮河、太湖水环境综合治理等大江大河大湖治理，实施黑龙江、松花江、嫩江干流灾后治理，加快长江、淮河、海河等流域重要蓄滞洪区建设。

2　结果

2.1　各组sTRAIL及VEGF的表达水平

总之，我们的研究结果表明血清中sTRAIL的浓度可作为AML疾病活动和进展的一个有用的生物标记物。

目前关于AML患者血清中sTRAIL表达水平与患者预后之间的关系的研究鲜有报道。本研究显示，与健康成人相比初诊断的AML患者sTRAIL浓度无明显差异，但也有研究显示AML患者血清中sTRAIL浓度较健康人升高明显，这与本研究不符，考虑与AML细胞对TRAIL的敏感性不同及本研究样本量过小有关。经过一个疗程的诱导化疗后，未完全缓解患者血清中sTRAIL的浓度较初治组显著升高。完全缓解组sTRAIL的浓度与健康志愿者几乎相等。化疗后血清中sTRAIL水平升高可能与化疗药物致使患者体内淋巴细胞、单核细胞及中性粒细胞TRAIL的表达增加，进而释放sTRAIL增多，最终加强对肿瘤细胞的杀伤有关。但有研究显示AML患者经过多个标准化疗后，完全缓解组患者血清中sTRAIL水平接近健康成人，这与本研究结果相符。但未完全缓解组患者sTRAIL浓度较治疗前降低明显，考虑第一可能与大剂量化疗药物诱导细胞死亡导致sTRAIL过度消耗有关；第二可能与本研究样本量小、治疗疗程及观察期短有关，后期可通过增加样本量及延长观察时间来验证。有研究显示sTRAIL与患者原始细胞计数及白细胞计数之间呈负相关，而本研究未对sTRAIL与各项临床实验数据的关系进行分析，故在后期研究中可加入临床数据研究分析。

在过去的几十年中，人们多次尝试寻找能够预测肿瘤患者预后的指标。TRAIL作为肿瘤坏死因子超家族中的一员，凭借其能够诱导多种肿瘤细胞凋亡而不影响正常细胞功能的显著能力，成为一种重要的生物学靶向抗肿瘤蛋白[5]。近年来，TRAIL作为一种抗肿瘤药物，在多种血液恶性疾病中治疗潜力已经引起了人们的关注[5]。然而，许多体外研究表明AML原代细胞尽管存在TRAIL死亡通路功能，但对单一试剂的TRAIL的促凋亡活性具有抵抗性。但也有研究表明AML细胞株对TRAIL的敏感性可以通过联合细胞毒药物治疗而增加。TRAIL具有膜结合型(mTRAIL)和可溶型(sTRAIL)两种形式，二者在生物学上的功能是相同的。

 

表1　各组AML患者外周血中sTRAIL、VEGF的含量比较

  

组别nsTRAIL(pg/mL)VEGF(pg/mL)健康对照组2041.34±10.04109.92±20.47初治组2239.21±9.82*293.41±62.57#完全缓解组1740.58±6.52*128.51±34.82*△未完全缓解组567.02±20.71△308.12±69.28#

注：*与健康对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)；△与初治组相比，差异有统计学意义(P<0.05)；#与健康对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2　AML患者外周血中sTRAIL及sPD-L1表达水平的关系

血管再生成是从现有血管中形成新血管的过程[9]。新生成的血管有助于实体瘤及其他非恶性疾病如：类风湿性关节炎、糖尿病性视网膜病、银屑病等的病生理的改变。最近研究表明，血管生成和血管生成因子在血液系统恶性肿瘤中同样起着重要作用[10]。而血管内皮生长因子(VEGF)在血管再生中起着重要的、积极的作用[7]。VEGF由两种不同的酪氨酸激酶受体介导：VEGFR-1(fms样酪氨酸激酶-1)和VEGFR-2(激酶结构域受体-KDR)。二者对VEGF都有很高的亲和力，在血管内皮细胞和白血病细胞上均有表达。目前已经明确的是VEGF可以通过自分泌的方式刺激血液恶性肿瘤的有丝分裂反应，促进白血病祖细胞的自我更新[9]。也有研究发现VEGF同样可以以旁分泌的方式刺激血管内皮细胞增殖，形成新的血管网，为不断增殖的白血病细胞提供所需要的营养，进而促进疾病进展。

3　讨论

3.1　sTRAIL在急性髓细胞白血病中的表达及其意义

与健康对照组相比初治组中VEGF的水平增高明显，且差异有统计学意义(P<0.05)，经过一个疗程的化疗后完全缓解组患者血清中VEGF水平较初治组降低明显(P<0.05)。见表1。

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sTRAIL在健康成人及AML患者血清中均表达，且两组数据无明显统计学差异(P>0.05)。经过一个疗程的诱导化疗后完全缓解组患者血清中sTRAIL水平与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)，而未完全缓解组患者血清中sTRAIL水平显著升高，与初治组相比差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2　VEGF在急性髓细胞白血病中的表达及意义

根据Spearman相关分析结果示,sTRAIL与VEGF在AML患者血内的表达呈正相关(r=0.41，P<0.05)。

在我们的研究中，新诊断的AML患者血清中VEGF的浓度与健康人相比较，增高明显。且经过一个疗程的化疗后完全缓解组患者血清中VEGF的水平较初治组显著降低。这与Aguayo等人[11]的研究结果相符。既往研究显示较高浓度的VEGF与患者的缓解率低级生存时间段有关。而本研究显示经过一个疗程的诱导化疗，完全缓解组患者VEGF的浓度与健康成人基本无异。考虑到血清中VEGF更易于检测，其浓度可以反映疾病缓解情况，故其可以作为检测AML患者病情进展及预后的指标。

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3.3　sTRAIL及VEGF在AML患者血内表达的相关性

与正常细胞相比，肿瘤的生存及发展需要其独特的微环境，而机体抗肿瘤免疫系统与肿瘤微环境密切相关。本研究通过联合检测AML患者血清中sTRAIL及VEGF浓度，发现二者在白血病的进展中起到重要的作用，较低浓度的sTRAIL及较高浓度的VEGF预示患者较差的预后，故联合应用TRAIL及抗血管生成药物，可以提高患者的总缓解率，并延长生存期。

参考文献:

[1]Dohner H, Estey EH, Amadori S, et al.Diagnosis andmanagement of acutemyeloid leukemia in adults: recommendations from an international expert panel, on behalf of the European Leukemia Net[J]. Blood，2010，115:453-474

[2]Estey EH.Acute myeloid leukemia: 2012 update on diagnosis,risk stratification, and management[J]. Am J Hematol,2012，87:89-99

[3]Elbaz O, Mahmoud LA, Touw IP.Lowenberg B Analysis of the TNF receptors on human leukaemia cells by affinity crosslinking[J].Br J Haematol,1992，81:530-532

[4]Delwel R, van Buitenen C, Lowenberg B, et al.Involvement of tumor necrosis factor (TNF) receptors p55 and p75 in TNF responses of acute myeloid leukemia blasts in vitro[J]. Blood,1992，80:1798-1803

[5]Diehl GE, Yue HH, Hsieh K,et al.TRAIL-R as a negative regulator of innate immune cell responses[J]. Immunity,2004，21(6):877-889

[6]Lum JJ, Bren G, McClure R, et al.Elimination of senescent neutrophils by TNF- related apoptosis-inducing ligand[J]. J Immunol,2005,175:1232-1238

[7]Kaufmann SH, Steensma DP.On the TRAIL of a new therapy for leukemia[J]. Leukemia, 2005,19:2195-2202

[8]Riccioni R, Pasquini L, Mariani G,et al.TRAIL decoy receptors mediate resistance of acute myeloid leukemia cells to TRAIL[J]. Haematologica,2005,90(5):612-624

[9]Hanahan D, Folkman J. Patterns and emerging mechanisms of the angiogenic switch during tumourigenesis[J]. (Review) Cell,1996,86:353

[10]Mangi MH, NewlandAC. Angiogenesis and angiogenic mediators in hematological malignancies[J]. (Review) Br. J. Haematol,2000,111: 43

[11]Aguayo A, Kantarjian H, Estey E,et al. Plasma vascular endothelial growth factor levels have prognostic significance in patients with acute myeloid leukemia but not in patients with myelodysplastic syndromes[J]. Cancer,2002,95:1923