脑性瘫痪(cerebral palsy, CP)简称脑瘫，其表现的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍、癫痫及继发性肌肉骨骼问题，其持续存在的姿势发育障碍和中枢性运动受限症候群，是由于胎儿期或婴幼儿期脑部的非进行性脑损伤所致[1]，目前尚无特效性治疗方法。

任务导向性训练(task-oriented training, TOT)是按照运动控制理论来进行康复训练的一种方法[3]，在康复训练中已被应用，可显著提高患者上、下肢功能和日常生活活动能力(Activity of Daily Living ，ADL)[4]。目前常见的低频脉冲电治疗方法之一的功能性电刺激(Functional Electrical Stimulation，FES)被广泛应用于被动性运动和改善肌肉痉挛的康复治疗中[5]，有报道，FES用于脑瘫儿童下肢运动功能康复效果显著[6～8]，其利用微电流经皮肤刺激皮下肌肉来实现机体因疾病或损伤导致障碍后进行康复训练或运动功能重建的一种有效手段[9]，而通过FES联合TOT对痉挛型脑瘫儿童的上肢功能及ADL的影响目前还少有记述。本研究拟应用此方法对痉挛型脑瘫儿童上肢功能康复训练后，观察其对脑瘫儿童上肢精细运动及ADL变化进行研究，期望可以为临床康复治疗痉挛型脑瘫儿童提高其ADL提供有力的依据。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2015-06～2017-05在我院住院治疗的痉挛型脑瘫儿童60例(男37例、女23例)为研究对象，其中痉挛型偏瘫患儿33例、痉挛型双瘫和四肢瘫患儿27例。诊断符合2014年“第六届全国儿童康复、第十三届全国小儿脑瘫康复学术会议暨国际学术交流会议”对脑瘫的定义、诊断及分型[1]。纳入标准同谭丽萍等研究[10]：排除标准：不符合纳入标准等不能配合完成实验周期的患儿。

所有患儿随机分为TOT组、FES+TOT组两组(各30例),两组儿童的一般资料及手功能分级系统(Manual Ability Classification System, MACS),无显著差异(P>0.05)(见表1)。

甲组40例患者中，17例放射性肺炎，发生率为42.50%；12例放射性食管炎，发生率为30.00%；12例骨髓抑制，发生率为30.00%。

 

表1　两组患儿一般资料比较

  

组别男 女 月龄( 月 ) 身高(cm) MACSⅠ Ⅱ TOT训练组 18 12 51.2±9.36 107±2.68 17 13 FES训练组 19 11 52.1±8.08 106±3.56 16 14 t值 0.40 -1.23 P值 0.69 0.22

1.2　方法

采用SPSS17.0软件，计量资料用表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

在常规训练的基础上，增加功能电刺激仪(江苏常熟医疗科技有限公司提供的DC-L-500)治疗，患儿取坐位或卧位，上肢放松，将粘贴电极片部位的皮肤用湿布或湿巾擦干净、晾干；一般选取拇内收肌、前臂桡侧腕伸肌、旋前圆肌、肱二头肌等肌肉进行治疗。设置脉冲频率为20Hz，脉冲宽度为100μs等刺激参数，根据每个患儿具体情况控制电流强度从10mA开始输出，逐渐增加刺激强度直至患儿出现理想动作且无不适感，则可记录为该患儿所需电流强度，持续30min /次、1次/d、5 d/周，治疗12周。

1.2.2　FES训练

采用Bobath技术、强制性诱导运动疗法等方法进行伸手取物、前臂旋转、对指运动、对指+前臂旋转训练等上肢功能活动训练，皮肤及本体感觉训练，由康复治疗师按一对一方式进行训练，每次40min，每天1次，每周5d，连续训练至12周(训练中同时要注意纠正患儿过度耸肩或躯干倾斜代偿肩外展、前屈不足等行为)；配合家庭运动训练：包括①手抓握、释放物品的训练、腕关节活动能力训练、手指动作训练、日常生活能力训练等，40min/次、1次/d、5d/周、12周。②运动疗法：主要以Bobath疗法和Rood疗法为主，还包括感觉刺激和放松训练等。此外，患儿仍需完成每日的家庭训练。

①粗骨料：主要指拌和混凝土采用的碎石，其最大粒径不应超过40mm，含泥量不应超过1.0%。②细骨料：采用的中细砂应确保质地坚硬、级配良好，细度模数应控制在2.4～3.0范围内，含泥量不应超过3.0%。③黏土：选用优质黏土，塑性指数不小于35。④膨润土：选用的膨润土应达到石油部部颁标准 《钻井液用膨润土》（SY/T 5060—1993）所规定的二级膨润土指标，塑性指数不小于60。⑤外加剂：根据设计要求及实际情况，本着有利于工程质量和改变混凝土有关性能的原则选用外加剂，外加剂的用量通过试验确定。⑥水：采用水库中的水，水质的要求按 《水工混凝土施工规范》（DL/T 5144—2001）的规定执行。

1.3　评价指标

本次研究所涉及到的数据都通过SPSS18.0进行统计分析，计量资料表示为±s，进行t检验；计数资料表示为百分率（%），予以χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

由同一名康复治疗师分别在治疗前及治疗 8 周、12周后，采用Peabody 运动发育量表[11]、精细运动能力评定表(Fine Motor Function Measure ,FMFM)[12]对两组儿童的精细运动功能进行评估；再由固定的一名康复评定师采用改良Barthel指数(MBI) 评定两组儿童的ADL。

1.4　统计学方法

1.2.1　任务导向性训练

宁波舟山港：初步测算，宁波舟山港约13%的美国航线箱量将受到影响。宁波舟山港集装箱吞吐量中美国航线占比为17%，国际航线受影响程度约2.2%。

2　结果

两组儿童治疗前上肢精细运动功能及ADL各项评分无统计学意义(P>0.05)。两组儿童在8周康复治疗后，各项评分与治疗前比较差异均具有显著性(P<0.05)，而FES+TOT组评分明显高于TOT组，差异具有显著性(P<0.05)；两组儿童在12周康复治疗后较8周康复治疗后，与治疗前比较差异更具有显著性(P<0.01)，而FES+TOT组评分明显高于TOT组，差异具有显著性(P<0.01)；康复治疗12周较康复治疗8周后组内进行比较，评分有提高但无统计学意义。见表2。

 

表2　两组儿童治疗前后精细运动功能及ADL比较

  

组别 治 疗 前 抓握 FMFM MBI 治 疗 8周 后 抓握 FMFM MBI 治 疗 12周 后 抓握 FMFM MBI TOT训练组 5.7±0.53 71.5±5.98 61.8±3.18 6.9±2.56a 82.0±5.68a 82.2±3.26a 7.4±1.30a 83.0±5.71a 86.3±8.52aFES训练组 5.6±0.24 72.4±6.86 62.7±2.85 8.2±1.96ab 86.2±6.34ab87.8±7.40ab8.5±1.12abc89.1±6.02abc91.2±5.36abc t值 -0.94 0.54 1.15 2.21 2.70 3.81 3.51 4.03 2.67 P >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

注：a治疗8周后与治疗前比较P<0.05；b治疗8周后，两组间比较P<0.05；c 治疗12周后，两组间比较P<0.01。

3　讨论

美国医生Liberson在20 世纪60 年代应用FES成功矫正了足下垂后，FES被广泛的应用在运动功能康复训练中[13]。FES在20世纪90年代开始主要应用于改善，治疗脑卒中患者慢性恢复期的下肢功能[14]，近年来又被应用于脑卒中患者上肢功能的改善[15,16]。有研究[17]表明神经肌肉电刺激能促进脑梗死的偏瘫患者恢复肢体运动功能及提高ADL。本研究则将FES联合TOT应用于脑瘫儿童上肢痉挛的治疗，可有效增强上肢精细功能和提高其ADL，为临床治疗痉挛型脑瘫儿童上肢功能的训练方法提供参考依据。

TOT操作时涉及视觉和触觉的输入，要设置具体的训练目标及任务，大脑对信息的判断、整合及对运动的支配，使患者在达到目标或完成任务过程中得到成功或失败的信息反馈，从而不断调整运动模式，形成优化的神经网络和固化明确的运动程序。如果训练过程中无具体目标，则会失去输入和整合上述综合信息的机会而变成单纯的关节活动，可能影响功能的优势持续性。在训练中与患者共同设定目标，既可提高患者的兴趣和主动参与性，又可以让患者有失败和成功的体验，提高其认知度，那么TOT的反复强化可促进脑功能重建[18]。FES与TOT都有强化脑功能重建的作用，本试验研究亦证明FES+TOT方法可以达到最佳临床治疗效果，为临床应用功能性电刺激仪结合任务导向性训练方法治疗痉挛型脑瘫儿童提供强有力的理论参考依据。

本研究结果显示，经过8周、12周康复治疗后，FES+TOT组儿童各项评分均明显优于单纯TOT组，且疗效优势可持续至治疗结束后6周。这表明，应用FES+TOT可以更有效地提高痉挛型脑瘫儿童的上肢运动功能和ADL。原因可能是大量的重复性、有目标性的运动会促使大脑皮质掌握并记住正确的运动模式[19,20]，增加其活动可重复性的正确运动。患儿在TOT同时应用FES电刺激可叠加强化大脑皮质信号的输入，使神经系统中的皮质兴奋更易形成正确痕迹轨道，从而促进患儿运动功能发育，避免肌群萎缩情况发生[21]。本研究结果中12周康复治疗后较8周康复治疗后与治疗前比较差异更具有显著性，且FES+TOT组评分明显高于TOT组，显示长期的、持续的、多手段的康复治疗有助于对患儿肢体功能的改善。

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