乏脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipom as，RAml)是指不含脂肪成分或含有少量不成熟脂肪的肾脏血管平滑肌脂肪瘤，属于临床上较为常见的肾脏良性肿瘤[1]。而肾透明细胞癌(clear cell renal carcinoma,ccRCC)则是肾脏最常见的恶性肿瘤之一。在CT平扫或增强扫描时乏脂肪RAml难以确定脂肪组织的存在，而多表现为缺乏血管的实质性肿块，因此该病与ccRCC存在较高的相似，从而为临床诊断鉴别增加了难度。有报道显示，RAml极易误诊为ccRCC，其误诊率高达4%～6%，而乏脂肪RAml的误诊率更高[2,3]。目前临床上对于ccRCC需立即进行手术切除治疗，而乏脂肪RAml则主张随访观察，因此两者的鉴别诊断对指导治疗具有重要的意义。随着医疗水平及影像学技术的不断进步，螺旋CT近年来开始被应用全身多个脏器疾病的诊断中，具有显著价值[4]。鉴于此，本研究分析了螺旋CT对ccRCC与乏脂肪RAml的诊断价值，旨在为临床有效诊断上述两种肾脏肿瘤提供参考依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年2月至2016年11月于河北省秦皇岛市第四医院接受螺旋CT扫描的ccRCC患者22例(A组)，其中男13例，女9例；年龄35～73岁，平均年龄(55.4±13.1)岁；检出病灶共22个，均为单肾单发，左肾9个，右肾13个。乏脂肪RAml患者18例(B组)，其中男11例，女7例；年龄32～75岁，平均年龄(41.2±12.3)岁；检出病灶26个，单发病灶11例(11个)，多发病灶7例(15个)，左肾10个，右肾16个。所有病例均经临床手术及穿刺活检后经病理组织学证实，具有完整的临床资料、包括平扫和增强扫描的CT图像；患者签署了自愿协议书，经医院伦理委员会批准。

八十年代的“重写文学史”，主要是在微观层面上进行研究，或者是以整体观念来看待整个二十世纪的中国文学。但是对一些宏观理论例如怎样对待文学与历史之间的关系，怎样重写文学史，如何看待自己的学术立场等问题叙述不甚明了。笔者认为，对具体作家作品等重新研究评价之所以会成为“重写文学史”的重心，关键在于“重写文学史”表现出了诸多的自觉特点。

1.2 检查方法 所有患者进行CT扫描，仪器为GE-Light Speed VCT64排128层螺旋CT扫描仪。扫描参数：管电压为120 kV，管电流为300 mAs，层厚/层间距5 mm，螺距0.984∶1，矩阵512×512，时间0.6 s，扫描范围膈顶至双侧髂骨脊水平，2 mm MPR重建，对比剂-碘佛醇320 mg/ml注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司生产)，使用剂量90～100 ml，注射流速3～3.5 ml/s，采用高压注射器(拜耳-美德瑞达双筒)行肘静脉团注，扫描时间皮髓期25 s，皮质期90 s，肾盂期3 min。最后将扫描图像传至Aw Version 4.5工作站进行图像分析。

1.3 图像分析 图像由两位高年资医师以忙法进行阅片，评价项目包括以下几个方面：(1)病灶数量、大小、单发还是多发；(2)肿瘤形状：判断CT横断面上病灶表现为圆形或类圆形、不规则形；(3)肿瘤边缘：判断病灶与肾实质边缘是否清楚；(4)肿瘤平扫、皮髓期、皮质期、肾盂期扫描时相的CT值；(5)肿瘤平扫和增强扫描时是否合并坏死囊变、剪刀征、皮质翘起征、出血、黑点征、假包膜等，当两位医师意见不统一时，则协商解决；(6)肿瘤的增强模式：分为均匀强化、不均匀强化和主要周边及分割强化；(7)CT薄层重建查找微脂肪区域。

1.4 统计学分析 应用SPSS 20.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组年龄、性别等一般资料比较 A组平均年龄高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组男女发病率与B组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组单发人数高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

 

表1 2组年龄、性别等一般资料比较 例(%)

  

组别年龄(岁,x±s)男女单发多发A组(n=22)55.4±13.113(59.09)9(40.91)22(100)0B组(n=18)41.2±12.311(61.11)7(38.89)11(61.11)7(38.89)t(χ2)值3.5051.78310.370P值0.0010.070.001

本研究通过对乏脂肪RAml和ccRCC平扫和增强扫描各时相CT值比较发现，2组平扫的CT值比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明乏脂肪RAml和ccRCC的生物学密度相似，故在CT平扫时不易区分，而增强扫描时A组皮质期、肾盂期CT值均明显强化，CT值显著高于B组，这与专庆春等[9,10]研究报道相似，这主要由于两种肿瘤虽然生物学密度相似，但仅凭皮质期CT值诊断ccRCC的敏感性和特异性有限，因此需要结合其他因素共同做出鉴别诊断。与此同时，A组年龄及病灶大小均显著高于B组，圆形或类圆形病灶占比高于B组。这符合两种病变的病理特征，表明了ccRCC患者相比乏脂肪RAml患者普遍年龄更高，且病灶大小和形状较乏脂肪RAml患者有所差异。因此，患者的年龄以及病灶大小、形状均可成为临床鉴别诊断乏脂肪RAml与ccRCC的辅助指标，临床上对于年龄较大、圆形或类圆形病灶的患者应高度警惕ccRCC，采取有效的手段进行诊断。此外，A组单发人数占比显著高于B组，且A组患者均为单发病灶。这提示了我们在临床工作中如观察到多发病灶，则应多考虑为乏脂肪RAml，其亦可能成为临床鉴别乏脂肪RAml与ccRCC的辅助指标之一。

 

表2 2组病灶一般情况比较

  

组别病灶大小(mm,x±s)圆形或类圆形[例(%)]不规则形[例(%)]边缘清楚[例(%)]边缘欠清楚[例(%)]A组(n=22)62.3±30.518(81.82)4(18.18)18(81.82)4(18.18)B组(n=18)36.4±16.710(55.56)8(44.44)14(77.78)4(22.22)t(χ2)值3.4732.1451.896P值0.0010.0010.223

2.6 2组CT薄层重建对比 B组有8例发现微脂肪区域，占比为44.44%(8/18)，而A组未发现微脂肪成分，差异有统计学意义(P<0.05)。

肾脏血管平滑肌脂肪瘤是肾脏最常见的良性肿瘤，典型的内含有血管、脂肪和平滑肌三种组织，在CT上表现为明显的脂肪密度，而其他肾脏肿瘤中脂肪成分罕见，因此诊断较为容易。但少数的肾脏血管平滑肌脂肪瘤不含脂肪成分或含有少量脂肪，被称为乏脂肪RAml，在CT图像上看不见明显的脂肪密度，而呈均质软组织密度，即使使用增强CT扫描也不易与肾脏其他肿瘤鉴别，少量脂肪成分与坏死也难以鉴别，从而增加了临床误诊率以及漏诊率的发生[5,6]。来源于近曲肾小管上皮细胞的ccRCC是肾细胞癌最常见的病理类型，约占肾脏恶性肿瘤总数的80%以上，该病恶性程度高，早期临床缺乏特异性临床表现和征象，往往发现时已发展至中晚期，此时肾脏结构已被破坏且发生血行转移。临床也有研究报道显示，乏脂肪RAml与ccRCC在CT扫描图像上的密度、强化方式等多种征象均存在一定相似，误诊率较高[7,8]。寻找一种有效的诊断方式鉴别乏脂肪RAml与ccRCC对于临床肾脏肿瘤的治疗及改善患者预后具有重要意义。

2.5 2组CT图像特征比较 A组坏死囊变、假包膜人数占比均高于B组，而剪刀征、皮质翘起征、合并出血以及黑点征人数占比均低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

 

表3 2组CT值比较

  

组别平扫皮髓期皮质期肾盂期A组(n=22)35.1±6.3101.4±22.9133.5±34.8153.2±37.5B组(n=18)36.2±6.686.9±30.684.2±29.186.3±26.7t值0.5381.7143.0913.058P值0.5940.0950.0000.000

  

图1 2组CT值对比

 

注：与A组比较,*P<0.05

 

表4 2组强化模式比较 例(%)

  

组别均匀强化不均匀强化主要周边及分割强化A组(n=22)5(22.73)17(77.27)0B组(n=18)10(55.56)8(44.44)0χ2值4.5522.053P值0.0330.017

2.4 2组强化模式比较 A组绝大多数为不均匀强化，占比为77.27%(17/22)，5例为均匀强化，占比为22.73%(5/22)；B组均匀强化稍多，占比为55.56%(10/18)，8例为不均匀强化，占比为44.44%(8/18)。A组均匀强化人数占比低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

 

表5 2组CT图像特征比较 例(%)

  

组别坏死囊变剪刀征皮质翘起征合并出血黑点征假包膜A组(n=22)16(72.73)02(9.09)1(4.55)3(13.64)8(36.36)B组(n=18)2(11.11)7(38.89)9(50.00)6(30.00)12(66.67)1(5.56)χ2值15.18610.3708.3102.24311.8795.389P值0.0000.0010.0040.0090.0010.020

2.3 2组平扫和各扫描时相CT值比较 A、B组平扫CT值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而A组皮质期、肾盂期CT值均高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3,图1。

3 讨论

称量100g钼精矿，分别加入助溶剂9g Co-NC，8g复合氟化物，200mL 30%HCl，反应温度 75℃，充分搅拌反应，分别考察 1、1.5、2、2.5、3、3.5h 反应时间对铁和硅的含量影响，结果见表2。

2.2 2组病灶一般情况比较 A组病灶大于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组病灶以圆形或类圆形为主，占比为81.82%(18/22)，4例为不规则形，占比为18.18%(4/22)，B组圆形或类圆形病灶占比为55.56%(10/18)，不规则形病灶占比为44.44%(8/18)，差异均有统计学意义(P<0.05)；A组18例病灶边缘清楚，4例边缘欠清楚，B组14例病灶边缘清楚，4例边缘欠清楚，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

第一阶段：在燃料电池冷启动开始阶段没有冰形成，首先在电池阴极产生水，随着反应的进行，阴极侧含水量逐渐升至饱和状态。

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另外，本文结果还显示了A组坏死囊变、假包膜人数占比均显著高于B组，而剪刀征、皮质翘起征、合并出血、均匀强化以及黑点征人数占比均显著低于B组。这符合任悠悠等[11-13]研究报道，说明了乏脂肪RAml与ccRCC患者的螺旋CT征象存在显著的差异，临床上可通过综合上述CT征象对患者进行鉴别诊断，有效提高诊断准确率。其中坏死囊变可能是由于恶性肿瘤生长速度相对更快，从而使得中心出现坏死所导致的，相反乏脂肪RAml是良性肿瘤，肿瘤生长速度缓慢，因此合并坏死少见；而假包膜是由于肿瘤过度生长压迫周围肾实质形成的膜性结构，其通常存在于级别较低的ccRCC早期中的病理学特征，提示病变恶性程度高；剪刀征与皮质翘起征通常为缓慢膨胀生长，不会对肾实质以及肾盂造成侵蚀，这些征象多提示良性病变，而ccRCC主要为侵蚀性生长，因此几乎不会存在上述征象；黑点征较多出现在乏脂肪RAml中的主要原因在于：存在低脂肪成分导致其在增强过程中病灶出现小且散在分布的无强化区。另外，本研究薄层重建B组发现8例可见微脂肪区域，而肾癌组织几乎无脂肪成分，因此通过薄层重建仔细观察有无微脂肪成分能够提高乏脂肪RAml诊断准确率。

综上所述，乏脂肪RAml与ccRCC通过CT平扫难以明确诊断，但CT增强扫描分析可总结出二者区别：(1)乏脂肪RAml强化程度不及ccRCC；(2)单发病灶、剪刀征、皮质翘起征、合并出血、均匀强化以及黑点征是乏脂肪RAml的主要特点，而双肾多发病灶，合并假包膜或坏死囊变则提示病灶恶性程度高；(3)乏脂肪RAml多表现为均匀强化，而ccRCC不均匀强化多见。以上特点对于乏脂肪RAml与ccRCC的鉴别诊断有重要参考价值。此外，薄层重建仔细寻找微脂肪成分也有助于鉴别乏脂肪RAml与ccRCC。对于难以发现微脂肪成分的乏脂肪RAml，增强CT的强化模式、强化程度有助于二者鉴别，也可为临床相关治疗方案的制定起到指导作用，从而显著提高了治疗效果，改善患者预后。因此，螺旋CT可作为了临床诊断鉴别乏脂肪RAml与ccRCC的重要手段。

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