快速康复策略是近几年国外出现的一种全新康复模式[1]。它是指在术前、术中和术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，目的是促使患者快速康复，在外科多个领域的应用中均取得成功[2]。但快速康复策略在泌尿外科，尤其是输尿管镜下钬激光碎石术中鲜有应用报道，循证证据尚不充分。鉴于此，我科将快速康复策略应用于输尿管镜下钬激光碎石术围术期，观察其对患者康复情况的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本研究获得我院伦理委员会批准并取得患者知情同意。收集2015年6月-2016年5月我院泌尿外科输尿管结石老年患者60例，均行输尿管镜下钬激光碎石术，年龄62～81岁，平均年龄(67.7±12.1)岁。入选标准：结石为单侧，尿常规与尿培养均为阴性，上尿路结石，无严重器官功能障碍，无慢性疾病史，无传染病病史，无腹部手术史，无肾功能不全史。所有输尿管结石均为单侧，直径小于2 cm。按照随机数字表格法分为2组，快速康复组与对照组，各30例。快速康复组男14例，女16例，平均年龄(68.0±10.6)岁；左侧12例，右侧18例。对照组男12例，女18例；平均年龄(67.4±9.3)岁；左侧13例，右侧17例。2组患者年龄、性别及结石左右侧比例等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2组患者均为同一个医师行输尿管镜下钬激光碎石术，手术方式：采用国产无锡大华钬激光机，功率60 W，能量0.5～3.0 J；配合Wolf F8/9.5硬性输尿管镜。取截石位，采用椎管外麻醉或者全身麻醉，在导丝引导下进镜，发现结石后，将350 μm光导纤维自操作腔直抵结石，进行钬激光碎石[3]。通常设置碎石功率为(0.8～2.0)J/(8～10)Hz。术中尽可能将结石击碎到直径<0.3 cm，以便于直接被水冲出或术后自行排出；较大的碎石块则用取石钳取出[4]。术中发现6例合并结石处息肉或术中黏膜出血者，分别应用钬激光电灼处理。所有病例术中均常规使用广谱抗生素，如进镜发现尿液浑浊，则送尿液细菌培养+药敏。2组患者术前、术后及术中实施不同干预措施。快速康复策略：术前教育，告诉患者输尿管镜下钬激光碎石术较传统术式的优势，以及可以达到的预期效果，同时针对性的进行心理护理，让患者了解在快速康复中的配合要领[5]；术前6 h禁食，3 h禁水；术中适当升高室温，确保患者体温；术中、术后控制输液量；术后留置带线双J管，不留置尿管，双J管10～14 d后可体外直接拔除。常规护理：术前交代术后及术后可能出现的意外及相关并发症；术前支架管留置10～14 d；术前12 h禁食，6 h禁水；术中、术后未控制输液量；术后常规留置双J管及尿管，24～48 h后拔除尿管，14～28 d后拔除双J管。2组患者术后48 h内常规复查腹部平片，了解碎石效果及双J管位置[6]。

1.3 观察指标 观察钬激光碎石术前因支架管留置导致的下尿路症状发生情况、手术耗时、术中血红蛋白量、住院时间及术后并发症。

1.4 统计学方法 均采用SPSS 18. 0统计学软件进行分析，Shapiro-Wilk检验判断数据是否为正态分布，正态分布数据以形式表示，采用t检验，计数资料使用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.2 2组患者满意度比较 快速康复组与对照组组满意度分别是96.7%(29/30)和73.3%(22/30)，2组比较差异有统计学意义(χ2=18.579，P=0.001)。

2 结果

2.1 2组患者术后观察指标比较 2组手术时间、术中血红蛋白量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，快速康复组支架管留置时间较短(P<0.05)，导致的下尿路症状发生率也较低(P<0.05)；术后下床活动时间较早(P<0.05)，术后住院时间较短(P<0.05)且住院费用也较低(P<0.05)。见表1。

 

表1 2组患者术后观察指标比较

  

组别手术时间/min术中血红蛋白量/(g/L)支架管留置时间/d下尿路症状发生率/(n,%)术后下床活动时间/h术后住院时间/d住院费用/千元快速康复组29.5±10.9106.5±4.112.3±3.04(13.3)8.4±1.72.2±0.79.8±0.3对照组29.8±9.9110.1±6.918.2±4.410(33.3)28.1±5.93.7±0.61.1±0.2χ2/t值1.0581.6246.46313.12517.0618.911132.162P值0.2940.2640.0010.0010.0010.0010.001

画意人像的光线是柔和的，产生柔和光线的最好方法是折射。逆光法和光墙法（6盏以上闪光灯）是画意人像摄影运用得较多的两种布光法。镜头前的柔化处理会令画面更富画意。选择背景和控制照片的调子充分体现了摄影师的能力和功底，需要摄影师对色彩有较多的理解和把控，所以画意人像摄影的即兴创作的可能性较小。

3 讨论

快速康复是由丹麦外科医师Kehlet于15年前提出并发展起来的护理路径，其目的在于减轻患者心理、生理及创伤性的应激反应并降低并发症发生率。快速康复策略作为新兴的外科理念已在各个领域得以发展。以往泌尿外科多以开放性手术治疗尿道结石[7]，但手术创伤大，患者术后康复较慢[8]。输尿管镜下钬激光碎石术是泌尿外科腔内微创新技术[9]，它的设备技术含量高，碎石效率高，碎石时间短，对周围组织不造成损伤，是目前各类腔内碎石方法中较理想的一种手术方式，被誉为腔内碎石治疗的“金标准”[10]。针对老年人这一特殊群体，快速康复策略能明显改善围术期处理方式，采用各种已被证实有效的干预手段，其最终目的就是减少手术带给患者的应激，即负效应[11]。本资料将快速康复策略应用于输尿管镜下钬激光碎石术围术期，观察其对患者康复情况的影响，其结果显示：尽管2组手术时间、术中血红蛋白量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；但快速康复组支架管留置时间较短，下尿路症状发生率也较低；术后下床活动时间较早，术后住院时间较短且住院费用也较低(均P<0.05)，患者更加满意。其原因可能是：(1)通过心理护理，消除患者紧张、抑郁等不良情绪是保证手术成功的第一步；(2)不留置尿管，早期拔除双J管[12]，缩短住院时间及治疗费用，患者康复快，耐受性好；(3)缩短术前禁水禁食时间，利于减低患者口渴、饥饿感，减少术后因胰岛素抵抗导致的并发症；(4)控制输液量可使患者保证体质量稳定，输液过多易导致肠道功能紊乱，延长住院时间。

融合这两种视角，本文将制造业产业升级定义为：制造业由劳动密集型、传统低技术型和低附加值型产业向资本或技术密集型、高新技术型和高附加值型产业升级的过程。

信道冲激响应是描述无线信道中最重要的一个信道参数，多普勒谱、时延功率谱都是在信道冲激响应的基础上进行处理获得的。

综上所述，由于快速康复策略能针对患者的病理生理变化而进行相应的干预，近年来已经得到各个学科的广泛认同。

[ 参 考 文 献 ]

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