人工股骨头置换术是目前治疗高龄股骨颈骨折的有效治疗手段。髋关节置换手术失血量大，可造成围手术期不同程度的贫血，甚至需要输血纠正，而输血具有溶血反应、感染等风险，影响患者术后康复。氨甲环酸作为一种人工合成的抗纤溶药，已在临床上应用于多种外科手术中以减少出血并获得很好的临床效果。本文通过病例回顾性分析，探讨关节腔内注射氨甲环酸联合引流管夹闭3 h在高龄人工股骨头置换围手术期的止血效果及安全性。

1 材料与方法

1.1 资料 一般资料：选取2016年7月-2017年7月我科因股骨颈骨折行人工股骨头置换术的老年患者70例。纳入标准:(1)年龄≥75岁；(2)单侧新鲜GardenⅢ型和Ⅳ型股骨颈骨折；(3)术前血红蛋白(Hb)〉90 g/L；(4)术前凝血功能正常；排除标准:(1)凝血功能障碍；(2)对氨甲环酸过敏；(3)入院前长期服用抗凝药物；(4)术前双下肢静脉彩超发现有血栓。本研究通过我院伦理委员会批准。根据随机数字表法分为观察组(35例)和对照组(35例)。2组性别、年龄、术前Hb、骨折分型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。见表1。

 

表1 2组患者术前相关资料比较

  

组别男女年龄/岁BMI/(kg/m2)术前Hb/(g/L)Garden分型Ⅲ/Ⅳ型观察组201582.8±4.923.5±2.8106.4±5.224/11对照组181783.1±5.224.2±2.3105.6±6.422/13t/χ2值0.2300.2481.1430.5740.253P值0.6310.8050.2570.5680.615

1.2 治疗方法 患者入院后进行血常规、凝血功能、心脏彩超、双下肢血管彩超等术前常规检查，评估心肺功能，入院当天即使用低分子肝素0.4 mL，1次/日抗凝，术前24 h停药。所有患者由同一组医生采用腰硬联合或全麻下采取后外侧入路行双极人工股骨头置换术。假体选用生物型人工半髋关节假体，复位髋关节后给予清洗切口并止血，常规放置负压引流管，重建外旋肌群，逐层关闭手术切口。观察组在关闭阔筋膜张肌后将1 g氨甲环酸溶入50 mL生理盐水中，注射于关节腔内。对照组关闭阔筋膜张肌后于关节腔内注射同等剂量的生理盐水，2组术后均夹闭引流管3 h。所有病例均未使用自体血回输装置。术后早期嘱患者家属进行肌肉按摩，指导患者进行肌肉收缩功能锻炼，患肢应用足底静脉泵气压治疗，术后10 h给予低分子肝素0.4 mL抗凝治疗并用至术后2周，所有患者引流管于术后24 h拔除，术后复查血常规Hb<80 g/L给予输血治疗；术后2周行双下肢血管彩超检查。

1.3 观察指标 观察2组总出血量、隐性失血量、术后引流量、输血例数、术后1 d血红蛋白，术后2周下肢深静脉血栓和、肌间静脉血栓、肺栓塞的发生情况。失血量的计算：应用Nadler方程计算总血容量：总血容量(BV)=k1×身高3(m)+k2×体重(kg)+k3，男性患者中k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者中k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。应用Gross线性方程计算总失血量：手术总出血量=术前血容量×(术前红细胞压积-术后红细胞压积)；隐性失血量=总出血量-显性失血量+异体输血量。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

由图2毛鸡只重对肉鸡大胸产品的出成影响可知，随着毛鸡只重的增大，总体趋势来看，大胸出成呈上升趋势。在只重为4.31×500g时，大胸产品出成为21.62%，当只重为4.61×500g时，大胸产品出成增加了0.1%，占比21.72%。且由实验数据可知，毛鸡只重对大胸产品的出成影响明显，只重越大，大胸出成越高。在只重为5.68×500g时，大胸产品出成出现小幅下滑，分析原因可能是实验过程中操作失误导致的数据差距，但整体上来看，大胸产品出成与毛鸡只重之间存在正比关系。这对于车间每日的生产指导具有一定的意义，对每日出成的高低有科学理性的预判。

2 结果

由于操作简单、创伤小、手术时间短、脱位率低，术后功能恢复快，人工股骨头置换术是高龄股骨颈骨折的主要治疗方法[1]。在人工股骨头置换手术过程中肌肉软组织分离、截骨和扩髓可以导致软组织创面和骨面大量渗血[2]，手术和创伤激活了人体纤溶系统，导致纤溶亢进，从而引起大量失血。高龄股骨颈骨折患者多伴有心脑血管、糖尿病等内科基础疾病，器官功能衰退，代偿功能低下，对失血的耐受力减退，往往需要输血来纠正。如何减少高龄人工股骨头置换患者围手术期失血，降低输血率，实现术后快速康复，成为骨科临床医师关注的热点问题。

在已经成为一个地球村的今天，中国作为人口大国，在文化“走出去”的战略背景下，积极推动文化外译事业的发展，培养翻译人才。虽然将中国文化外译会面临一些问题，鉴于中文的博大精深，不少辞藻优美，以大量诗词作点缀的小说并不能准确地用英文表达，所以目前外国网友看到的还大多数是一些能传达基本意思的小说，但要坚信能够通过努力让中国的文化为更多人了解熟悉，从而走向世界。

 

表2 2组患者术后各项指标的比较

  

组别总出血量/mL隐性失血量/m术后引流量/mL输血数/%术后1d血红蛋白观察组560.2±46.8226.0±62.5168.6±65.43(8.6)98.6±4.4对照组710.6±60.6320.2±52.4260.9±70.511(31.4)90.2±6.1t/Χ2值11.6216.8335.6785.7146.607P值0.0000.0000.0000.0170.000

3 讨论

2组患者手术时间分别为(46.28±6.52)min和(48.28±5.76)min，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组总出血量、隐性失血量、术后引流量、输血率均显著低于对照组，而术后1 d的血红蛋白高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。2组患者术后2周超声检查均未发现深静脉血栓形成，2组均有1例发现肌间静脉血栓，差异无统计学意义，无肺栓塞、感染、伤口脂肪液化、皮肤坏死等并发症。

从图5可知，当电池组中某个电池单元出现热失控导致的起火冒烟时，电池预警防护系统界面中的火焰报警模块和烟雾报警模块分别以红色显示，并且信号值同时发生变化，说明设计的电池预警防护系统具备了及时预警的功能，在预警信号发生后，系统根据指令设计，将灭火动作下达至灭火模块，开启灭火剂管路向燃烧的电池喷射灭火剂，从图6可知首先是电池明火被扑灭，其次在电池明火扑灭后由于灭火剂的窒息冷却效果发挥作用，电池熄灭不在燃烧，表现为图5中的烟气探测值归零。

氨甲环酸是一种人工合成的赖氨酸衍生物，它可竞争性的与纤溶酶原上的赖氨酸位点结合[3]，从而抑制纤维蛋白的酶解，降低纤溶活性，发挥止血作用。目前国内外大量临床研究证实氨甲环酸对减少围手术期失血及降低输血率具有良好的临床效果[4]。氨甲环酸给药途径主要有静脉滴注、局部关节腔注射、口服3种[5]。临床上氨甲环酸的使用途径仍存在争议。Hynes和 Poeran等[6-7]认为静脉使用氨甲环酸可导致全身纤溶活性不足，再加上股骨颈骨折为高龄患者，多合并有多种内科疾病，骨折后机体处于高凝状态，是血栓发生的高危人群，增加了术后发生血栓事件的风险。Ker等[4]的研究结果显示静脉滴注氨甲环酸能够有效减少患者围手术期输血，但是有增加静脉血栓事件和死亡风险的可能。Gomez-Barrena等[8]的随机对照研究表明氨甲环酸局部给药与静脉给药在减少失血和输血方面，无显著性差异。Sattar等[9]实施的随机对照研究显示局部使用氨甲环酸可使输血风险降低19.6%，术后出血减少129 mL，同时无严重并发症发生。Konig[10]发现在单侧非骨水泥全髋置换中局部使用3 g TXA/100 mL NS，可使总失血减少345 mL，输血率从 15%降到1%。在人工股骨头置换中关节腔注射氨甲环酸不仅可以直接作用于创面，在出血局部发挥止血作用，降低全身不良反应发生[11-12]；而且术后进行引流管夹闭可以使药液与渗出的血液共同填充于封闭的关节腔内引起局部压力增高，使渗血的毛细血管床受压闭塞[13]，减少术后失血。术后3 h为术后早期失血最集中的时间段，夹闭引流管3 h止血效果最佳，随着夹管时间的延长，如果关节腔积液不能及时引流出，可引起局部形成血肿，所以笔者认为关节腔注射氨甲环酸后夹闭引流管3 h是合理的。本资料术中通过关节腔内注射氨甲环酸联合夹闭引流管3 h，结果显示该治疗方案可以有效减少患者围手术期总失血量及隐性失血量，降低输血率。患者术后即进行肌肉按摩、术后14 d复查双下肢血管彩超均未发现深静脉静脉血栓。本资料表明，术中关节腔内注射氨甲环酸联合引流管夹闭3 h，结合术后采取基本预防、物理预防、药物预防[14]等多项血栓预防措施可以减少围术期的失血，同时不增加发生静脉血栓等并发症的风险。

本资料的不足之处在于病例数较少，缺乏代表性，加上基础疾病、个人因素等差异仍需大量临床验证，随访时间短，远期是否会导致深静脉血栓、肺栓塞发生的风险还有待进一步观察。

[ 参 考 文 献 ]

[1] 俞光荣，夏江．股骨颈骨折的手术治疗策略[J]．中华创伤骨科杂志，2011，13(7):601-606．

[2] SHAKUR H，ROBERTS I，BAUTISTA R，et al．Effects of tranexamic acid on death，vascular occlusive events，and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage ( CRASH-2): a randomised，placebo-controlled trial[J]．Lancet，2010,376(9734):23-32．

[3] MAHDY AM，WEBSTER NR．Perioperative systemic haemostatic agents[J]．Br J Anaesth，2004，93(6):842-858．

[4] KER K,EDWARDS P,PEREL P,et al.Effect of tranexamic acid on surgical bleeding:systematic review and cumulative meta-analysis[J].BMJ，2012,344:3054.

[5] 谢锦伟，岳辰，裴福兴.氨甲环酸在全髋关节置换术中的有效性与安全性研究进展[J]．中国矫形外科杂志，2014，22(20):1856-1860．

[6] HYNES M，CALDER P，SCOTT G.The use of tranexamic acid to reduce blood loss during total knee arthroplasty[J].Knee，2003，10(4):375-377.

[7] POERAN J，RASUL R，SUZUKI S，et al. Tranexamic acid use and postoperative outcomes in patients undergoing total hip or knee arthroplasty in the United States:retrospective analysis of effectiveness and safety[J]．BMJ，2014，349:g4829.

[8] GOMEZ-BARRENA E,ORTEGA-ANDREU M,PADILLA-EGUILUZ NG,et al.Topical intra-articular compared with intravenous tranexamic acid to reduce blood loss in primary total knee replacement: a double-blind, randomized, controlled, noninferiority clinical trial[J].J Bone Joint Surg Am,2014,96(23):1937-1944.

[9] ALSHRYDA S，MASON J，VAGHELA M．Topical (intra -articular) tranexamic acid reduces blood loss and transfusion rates following total knee replacement:a randomized controlled trial (TRANX - K)[J]． J Bone Joint Surg Am，2013，95(21):1961 -1968．

[10] KONIG G,HAMLIN BR,WATERS JH.Topical tranexamic acid reduces blood loss and transfusion rates in total hip and total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty,2013,28(9):1473-1476.

[11] XIE J，MA J，YUE C，et al.Combined use of intravenous and topical tranexamic acid following cementless total hip arthroplasty:a randomised clinical trial[J].Hip Int，2016，26(1):36-42.

[12] HSU CH，LIN PC，KUO FC，et al.A regime of two intravenous injections of tranexamic acid reduces blood loss in minimally invasive total hip arthroplasty:a prospective randomised double-blind study[J]．Bone Joint J，2015(7):905-910.

[13] 宋子卫，林周丹，何少康.全髋关节置换术后引流管夹闭和失血量的关系[J].临床骨科杂志，2017，20(2)：182-184.

[14] 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志，2009，29(6)：602-604.