前列腺癌在世界范围内是第二位常见癌症[1]，在美国前列腺癌的发病率已超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤，据美国癌症协会估计，美国2017年前列腺癌患者数将达到161 360人，占男性中所有恶性肿瘤的19%[2]。来自美国SEER数据库2004—2010年的资料显示，局限性前列腺癌的5年生存率为100%，而转移性前列腺癌仅28%，值得指出的是美国局限性前列腺癌病例占81%，淋巴结转移病例占12%，远处转移病例仅占4%[3]。而国内的多中心研究资料提示仅有1/3的初诊患者为局限性病变[4]。前列腺癌已经成为我国男性的常见疾病，多数地区确诊的前列腺癌患者中晚期比例高于欧美国家，这将对我国的前列腺癌患者的治疗效果及长期生存产生影响[5-6]。在发达地区发病率迅速升高，在农村地区生存率较低，所以推动前列腺癌早期诊断是改善国内前列腺癌生存率的首要步骤[7]。我们通过杜克前列腺中心数据库研究，已经发现基础PSA似乎是前列腺癌死亡的可靠和独立的预测指标，≥4 ng/mL的基础PSA与前列腺癌死亡风险较高有关[8]。此外，我们还发现了年龄≥75岁且PSA速度<0.45 ng/(mL·year)的男性基本上不会死于前列腺癌。 在这些男性中停止PSA筛查应该是安全的[9]。通过中西方人群前列腺癌的对比，我们还发现了前列腺特异性抗原密度(PSAD)可以提高PSA在2.5～10.0 ng/mL(传统西方PSA“灰色区域”)和10.1～20.0 ng/mL(中国PSA“灰色区域”)检测前列腺癌的效果[10]。此外，我们建立了基于年龄，前列腺体积，直肠指检结果及PSA水平的算图，使得中国人群的阳性初始前列腺活检的风险可以预测到令人满意的水平[11]。本院通过对2000年—2016年间前列腺癌住院患者这样一个大数据进行回顾性分析，观察前列腺癌住院患者临床特征的变化，希望对中国前列腺癌的诊断与变迁有一定的借鉴意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

病例来源于2000—2016年间广州市第一人民医院泌尿外科的前列腺癌住院患者。对他们的临床特征进行回顾性分析。入选的条件为：①我院病理诊断为前列腺癌；②初次诊断为前列腺癌；③就诊前未进行相关治疗，血清PSA为入院当天或者住院前门诊或者入院后未进行临床操作如导尿、直肠指检等前抽取；④临床资料较完整，可以在我院系统查询到病人的检查结果。最终入选的有564例患者。

对入组病例的年龄、Gleason评分、血清PSA、TNM分期，是否行前列腺穿刺进行核实。考虑到我院前列腺癌开展的时间和组间样本含量之间的平衡，对入组病人按照年份分为A组(2000—2005年)103人、B组(2006—2009年)123人，C组(2010—2012年)104，D组(2013—2014年)122人，E组(2015—2016年)112人。根据2002年AJCC前列腺TNM分期标准对入组病例进行分析，进行前列腺癌根治术的以手术病理结果为准，行TURP术+睾丸去势或者以内分泌药物辅助治疗的及放射性粒子植入术治疗的以影像学资料为主进行临床分期。 因为TNM分期在同期之间的侵袭性有差异，为了容易区分和统计，根据CUA指南分期进一步转换为表1[12]。

 

表1 TNM分期转换方法

  

StageTNM转换值Stage ⅠT1aN0M01Stage ⅡT1bN0M02T1cN0M03T2aN0M04T2bN0M05T2cN0M06Stage ⅢT3aN0M07T3bN0M08Stage ⅣT4N0M09T4N1M010T4NxM111

1.2 统计方法

采用SPSS 21.0对所得的数据进行统计学分析，采用单因素ANOVA检验里的Dunnett T3检验对PSA、年龄、Gleason评分及TNM分期转化得分进行分析， P<0.05为差异有统计学意义。数值用最大值、最小值及表示。统计出2000—2016年间的穿刺总人数为1 231人，并计算五组的穿刺活检阳性率，用Chi-Square Test检验各组差异是否有意义，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

A组(2000—2005年)、B组(2006—2009年)、C组(2010—2012年)、D组(2013—2014年)、E组(2015—2016年)的最大值、最小值及均值和标准差范围见表2；表3为各组前列腺穿刺的总例数及阳性、阴性所占比例。各组的Gleason评分和TNM转化分期得分变化趋势见图1和图2；各组中前列腺癌的年龄构成和百分比见图3；经统计，各组在年龄、PSA方面的差异均无统计学意义(P=0.622>0.05；P=0.527>0.05)，A组和E组，B组和E组在Gleason评分上有统计学意义(分别为P=0.002，P=0.022均<0.05),其余各组在Gleason评分上无统计学意义(P>0.05)。在TNM分期转化得分上A组和C组、D组、E组均有统计学意义(分别为P=0.016，P=0.000 1，P=0.036均< 0.05),其余各组在TNM分期转化得分上均无统计学意义(P均>0.05)。另外五组前列腺穿刺活检阳性率差异没有统计学意义(χ2=6.83,P>0.05)。

 

表2 各组年龄、PSA、Gleason评分和TNM转化分期得分的最大值、最小值及平均值和中位值

  

组别年龄/岁最大最小x±sPSA/μg·L-1最大最小中位数Gleason评分最大最小x±sTNM分期转换值 最大最小x±sA905773.36±7.183 0500.3208.95936.83±0.76∗1145.96±1.03B944973.74±8.204 4430.66190.251026.73±1.75∗1116.80±3.31C895172.05±8.50#2 0570.2173.191037.12±1.701117.05±3.28D935073.40±8.27#5 7421.18283.541026.93±1.521117.31±3.17E925472.96±7.51#3 6750.96148.691037.32±1.131116.83±2.92

*P<0.05和E组相比较 #P<0.05 和A组相比较

 

表3 各组前列腺穿刺活检的阳性人数，阴性人数，总人数及所占比例

  

组别阳性例(%)阴性例(%)总数A124(48)135(52)259B116(43)156(57)272C91(37)152(63)243D89(44)112(56)201E101(39)155(61)256总数521(42)710(58)1231

  

P<0.05 2015-2016年比较图1 5组的Gleason评分均值

  

P<0.05 2000-2005年比较图2 5组的转化TNM分期得分均值

3 讨 论

本研究中5个时间段前列腺穿刺活检阳性率差异在统计学上无意义，可能和老百姓的观念有关，许多老百姓平时对PSA筛查认识不足甚至部分人抗拒前列腺穿刺，采取所谓的保守观察。但是总的前列腺癌穿刺活检率为42%，仍然处于一个较高水平，从侧面反映出了我国前列腺癌发病率的提高，这可能与穿刺针数增加有关，研究结果表明，10针以上穿刺的诊断阳性率明显高于10针以下，并不明显增加并发症。有人建议根据PSA水平和患者具体情况采取不同穿刺针数的个体化穿刺方案能提高阳性率[17]。

在大多数经济比较发达的国家前列腺癌的发病率呈现逐渐升高的趋势，而死亡率呈逐渐下降的趋势，但是在中国发病率呈现增加的趋势，死亡率却呈现一个稳定的趋势[13]。发病率增加的主要原因是前列腺增生良性病人经尿道前列腺切除术的历史概括，以及最近几年广泛使用的PSA筛查[1]。 这在美国是显而易见的，其中发病率变化，特别是局限性前列腺癌，与基于PSA的筛选的几个建议一致[14-15]。美国泌尿外科学会(AUA)和美国临床肿瘤学会(ASCO)建议50岁以上男性每年应接受DRE和PSA检查，对于有前列腺癌家族史的人群，年度PSA检查应该从45岁开始。70岁以下的男性能从PSA检查中获益，但大于70岁或预期寿命少于10年的男性不纳入PSA筛查人群[16]。

2.2 乳酸水平比较 入组时两组患者间乳酸水平相似，分别为(6.31±0.78) mmol/L和(6.13±0.62) mmol/L，差异无统计学意义(P>0.05)。经过治疗后两组乳酸水平均有下降，且实验组下降得更为明显，到治疗后第1 d、第3 d两组乳酸水平差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

A组和E组，B组和E组在Gleason评分上有统计学意义，从表2和图1可以看出E组的Gleason评分较A组和B组均高,这个可能和患者就诊时偏晚期有关，也有可能和临床病理医师的在诊断上的个人偏倚有关，此外，也可能与增加前列腺穿刺针数能够提高经直肠前列腺穿刺标本Gleason评分预测前列腺癌分级的准确性[18]相关。

  

图3 各组的年龄分布

比起叶霭玲来，白丽筠实在太出色了，以至于我忍不住当着叶霭玲的面谈起了她。我说我回来的路上，在那条绕着沙塘沿弯成一个弧度的半边街上，看见一位骑踏板电动车的女子，那车子款式新颖，造型别致，一边挂一个咖啡色的流线型音箱，真叫一个酷字，更巧的是骑车的女子竟是我小学的同班同学。

在TNM分期转化得分上A组和C组、D组、E组均有统计学意义,从表2和图3可以看出与2000—2005年相比，2010—2016年3组均呈一个升高的趋势。这个可能和就诊的病人处于晚期居多有关，也从侧面反映出了我国前列腺癌筛查相比国外可能还是没有很普及，前列腺癌的病人往往不能尽早及时发现，临床分期多处于偏晚期。

通过上述研究结果，说明我们国家很多年来前列腺癌的诊断模式没有太大变化，病人就诊时分期往往较差。有以下几点原因：①没有大面积推广进行PSA筛查。国外PSA筛查起到很大作用。在日本广岛地区，通过前列腺特异性抗原筛查进行的前列腺癌检测与临床检测相比，显示癌症分期更早，分化更好及更低的死亡率[19]；②医生的意识不足，在这方面和患者的耐心交流及学术推广方面做不够完善；③病人的意识问题，国外的前列腺癌筛查推广进行了30多年，多数中老年人已经有这个意识，在国内则截然不同；④涉及医保模式问题等等。

多媒体教学是一种较为直观形象的教学方法。小说是以塑造人物形象为中心，通过故事情节和环境描写来反映社会生活的文学作品，涉及内容十分广泛。在小说教学中，利用多媒体，让学生观看相关视频，一方面可以激发学生的学习兴趣，另一方面可以让学生更快更直观地感受小说内容。如讲到《林黛玉进贾府》时，可以穿插播放电视剧中的相关片段，还可以用PPT展示荣宁二府的结构布局和人物关系。这样不仅让学生感受到贾府外表的繁华和等级的森严，而且使学生对贾府的布局有更直观的感受，对贾府的人物关系也有大致地了解，加深学生对小说内容和主题的理解，同时也增加课堂的趣味性。

本研究的不足在于:①研究数据来自单个医院，病人来源较复杂，大多数农村地区的病人没有条件去筛查，发现时可能已经较晚。②在穿刺方面随着社会经济发展，在医疗卫生水平上大家对前列腺癌得认识也越来越多，穿刺理论也在不断发展，在穿刺针数选择上未能达到统一，可能对穿刺结果造成影响。③PSA的检测方面部分病人未能如实汇报之前就医经过，造成测量上可能存在误差。

综上所述，17年间我院前列腺癌患者诊断时的临床特征如发病年龄、PSA及前列腺穿刺活检阳性率均无明显的变化。多年来我国前列腺癌诊断模式并没有太大改变，因此，亟待在我国推广前列腺癌筛查和开展更深入关于前列腺癌的科普及患者的教育。

此外，农民还能享受到多元化服务。湖南省卫红米业有限公司总经理周正春介绍，自己公司的“粮食银行”实施“215”模式，“2”是指卫红米业与专业合作社成立子公司（卫红米业占股51%）；“1”是指一家“粮食银行”主要服务周边667公顷耕地；“5”是指服务内容涉及农资供销、技术信息服务、农机服务、烘干服务和存储兑换服务。

【参考文献】

[1] CENTER M M, JEMAL A, LORTET-TIEULENT J, et al. International variation in prostate cancer incidence and mortality rates[J]. Eur Urol, 2012, 61(6): 1079-1092.

[2] SIEGEL R L, MILLER K D, JEMAL A. Cancer statistics, 2017[J]. CA Cancer J Clin, 2017, 67(1): 7-30.

[3] MAIRE A, WILLIAM F, SEAN Altekruse, et al. The Surveillance, Epidemiology, and End Results(SEER)Program and Pathology[J]. Am J Surg pathol, 2016,40(12),e94-102.

[4] 马春光，叶定伟，李长岭，等. 前列腺癌的流行病学特征及晚期一线内分泌治疗分析[J]. 中华外科杂志, 2008, 46(12): 921-925.

[5] GAO X, REN S, LU X, et al. The newer the better? Comparison of the 1997 and 2001 partin tables for pathologic stage prediction of prostate cancer in China[J]. Urol, 2008, 72(5): 1096-1101.

[6] PEYROMAURE M, DEBRE B, MAO K, et al. Management of prostate cancer in China: a multicenter report of 6 institutions[J]. J Urol, 2005, 174(5): 1794-1797.

[7] 叶定伟，朱耀. 中国前列腺癌的流行病学概述和启示[J]. 中华外科杂志, 2015, 53(4): 249-252.

[8] TANG P, SUN L, UHLMAN M A, et al. Baseline PSA as a predictor of prostate cancer-specific mortality over the past 2 decades duke university experience[J]. Cancer, 2010, 116(20): 4711- 4717.

[9] TANG P, SUN L, UHLMAN M A, et al. Prostate-specific antigen velocity based risk-adapted discontinuation of prostate cancer screening in elderly men[J]. BJU Int, 2011, 108(1): 44- 48.

[10] LIN Y R, WEI X H, UHLMAN M, et al. PSA density improves the rate of prostate cancer detection in Chinese men with a PSA between 2.5-10.0 ng ml(-1) and 10.1-20.0 ng ml(-1): a multicenter study[J]. Asian J Androl, 2015, 17(3): 503-507.

[11] TANG P, CHEN H, UHLMAN M, et al. A nomogram based on age, prostate-specific antigen level, prostate volume and digital rectal examination for predicting risk of prostate cancer[J]. Asian J Androl, 2013, 15(1): 129-133.

[12] 那彦群. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M]. 北京：人民卫生出版社, 2007 : 30-38.

[13] WONG M C, GOGGINS W B, WANG H H, et al. Global incidence and mortality for prostate cancer: analysis of temporal patterns and trends in 36 countries[J]. Eur Urol, 2016, 70(5): 862-874.

[14] HOFFMAN R M, MEISNER A L, ARAP W, et al. Trends in united states prostate cancer incidence rates by age and stage, 1995-2012[J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2016, 25(2): 259-263.

[15] JEMAL A, FEDEWA S A, MA J, et al. Prostate cancer incidence and psa testing patterns in relation to USPSTF screening recommendations[J]. JAMA, 2015, 314(19): 2054-2061.

[16] LOEB S, COOPERBERG M R. Early detection of prostate cancer[J]. Urol Clin North Am, 2014, 41(2): xiii.

[17] BOKHORST L P, ZHU X, BUL M, et al. Positive predictive value of prostate biopsy indicated by prostate-specific-antigen-based prostate cancer screening: trends over time in a European randomized trial[J]. BJU Int, 2012, 110(11): 1654-1660.

[18] 刘俊，胡卫列，宋波，等. 增加穿刺活检针数提高前列腺癌分级准确性的临床研究[J]. 中华泌尿外科杂志, 2009, 30(10)697-699.

[19] TEISHIMA J, MARUYAMA S, MOCHIZUKI H, et al. Prostate cancer detection by prostate-specific antigen-based screening in the Japanese Hiroshima area shows early stage, low-grade, and low rate of cancer-specific death compared with clinical detection[J]. Can Urol Assoc J, 2014, 8(5-6): E327-332.