持续的炎症反应被认为是慢性肝病发展成为肝纤维化的重要因素[1]。巨噬细胞作为肝脏炎症的主要效应细胞，在炎症中发挥炎性细胞调节、募集和激活肝星状细胞的作用[2]。巨噬细胞集落刺激因子(macrophage colony stimulating factor, M-CSF)主要由活化的巨噬细胞，子宫内膜上皮分泌细胞，激活的成骨细胞等细胞产生[3-6]，是调节单核-巨噬细胞系细胞分化、增殖与生长的主要细胞因子[7]。早期研究[8]显示，M-CSF的血清水平与急慢性肝病及肝硬化关系密切，且与转氨酶水平相关。进一步研究发现，M-CSF能通过巨噬细胞介导的炎症、免疫反应参与肝纤维化的病变过程[9]。

慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染是我国慢性肝病患者发生肝脏纤维化的重要因素之一。慢性肝病患者肝脏纤维化程度的诊断尤为重要，若能早期做出准确诊断，并积极干预，可以逆转纤维化进展。该文探讨M-CSF在不同程度肝纤维化的慢性HBV感染患者血清中表达水平差异，并分析其与其他采用临床指标之间的相关性，比较其与经典血清学无创诊断模型及瞬时弹性成像检测肝纤维化的价值差异，有助于进一步阐明肝纤维化的发病机制。

1 材料与方法

1.1 病例资料 选取2014年1月～2016年3月就诊于安徽医科大学第二附属医院肝病科的175例慢性HBV感染患者为研究对象，所有患者诊断符合中国慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)的诊断标准。入组患者年龄16～67(39.10±11.45)岁；男女比例为2.80(129/46)；入组患者条件需符合：① HBV慢性感染病史>6个月，肝穿检查前3个月以上未接受护肝治疗及抗病毒治疗；② 排除合并酒精性肝病、自身免疫性肝病、脂肪肝、其他嗜肝病毒感染或其他原因引起的肝功能异常；③ 排除合并严重其他系统疾病，如心血管疾病、风湿免疫系统疾病、代谢性疾病等；④ 排除合并梅毒感染及HIV感染。同时选取19例健康体检者作为对照；所有入组的研究对象均签署知情同意书。

Serum levels of FSH and LH were also detected.Compared with the control group,there was no difference in serum FSH levels in either the estradiol valerate or KTC groups(Figure 3C).The serum levels of LH were all below the detection limit(＜0.1 mIU/mL).

我国经济社会正处于一个转型升级的关键时期，其中个人和中小企业融资方式主要以商业银行的贷款为主。由此可见，银行贷款对于我国经济社会的发展具有十分重要的作用。因此通过商业银行的风险管理维护好我国经济社会的稳定十分的重要。尽管近几年开我国商业银行取得了较快的发展，整体运行态势平稳，但仍然存在一定的风险，银行主要通过吸收公民个人及企业的储蓄并使用储蓄进行放贷来赚取其中的利润。我国商业银行的利润正在逐年增加，恰恰说明了我国实体经济运营不景气，造成的影响就是会大大地阻碍我国实体经济的发展。银行作为盈利的一方，在盈利的同时规避风险，来保障自身稳定和我国实体经济增长具有非常大必要性。

近年来，诸多学者对钦杭成矿带与燕山早期岩体有关的矿床按元素组合及其与相关岩体关系，做了大量的研究。毛景文等[22]注意到，沿钦杭成矿带及其旁侧发育有江西德兴斑岩铜矿、银山斑岩浅成低温热液型银多金属矿、冷水坑浅成低温热液型银铅锌矿、永平矽卡岩型铜矿、东乡热液型铜矿、焦里矽卡岩型铅锌矿，湖南七宝山斑岩铜矿、宝山斑岩铜矿、水口山热液脉状铅锌矿、铜山岭斑岩铜矿和粤北大宝山矽卡岩铜矿，构成了一个长达1000km以上的铜铅锌多金属矿带，这个矿带的显著特征是位于华南地区东部大陆边缘内侧，与深源花岗质岩浆有着密切的时空和成因联系，其成矿时代为中晚侏罗世(180～165Ma)。

2.2 M-CSF血清水平与HBV病毒学指标之间关系 将175例肝纤维化患者按照HBV DNA定量检测结果分为2组，HBV DNA>2 000 IU/ml组(n=146)和HBV DNA<2 000 IU/ml(n=29),两组患者M-CSF血清水平范围分别在62.03～1 710.08 pg/ml和60.33～1 035.41 pg/ml。两组之间M-CSF血清水平差异有统计学意义(P=0.005)。将入组所有患者分为HBeAg阳性组(n=66，M-CSF血清水平范围为97.93～1 101.79 pg/ml)与HBeAg阴性组(n=109，M-CSF血清水平范围为60.33～1 710.08 pg/ml)，两组之间患者M-CSF血清水平差异无统计学意义。见图2。

1.2.2 其他临床指标及病毒学指标检测 乙肝五项定量采用雅培化学发光法检测，HBV DNA采用实时荧光定量PCR检测，采用美国Beckman公司全自动生化分析仪及其试剂分别检测肝功能，谷丙转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)(正常范围：9～50 U/L)、谷草转氨酶(aspartate transaminase,AST)(正常范围：15～40 U/L)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)(正常范围：35～135 U/L)、谷氨酰转肽酶(glutamyl transpeptidase,GGT)(正常范围：7～45 U/L)、白蛋白(albumin,ALB)(正常范围：45～55 g/L)、球蛋白(正常范围：20～40 g/L)。采用美国Beckman LH750 血球分析仪进行血小板(platelet, PLT)检测(正常值范围 100×109/L～300×109/L)。

1.2 检测方法

好的作文尽量使用短句表达而少用或者不用长句。由于长句大多有较长的并列成分、修饰限制成分等，使人读来觉得繁琐、冗杂。而短句则结构简单，词语较少，使意思表达更清楚。例如长句：“现在许多国家都已经能够生产可以独立操作机床、可以在病房里细心照料病人、可以在危险区域进行作业的机器人。”有三个并列修饰“机器人”的定语，句子复杂，读来有累赘之感。可以变成这样的短句：“现在许多国家都能够生产这样的机器人：它们可以独立操作机床，可以在病房细心照料病人，可以在危险区域进行作业。”这样一改，变得清楚，简单。

1.2.3 肝脏活组织检查及病理诊断 超声引导下行1 s快速穿刺活检术穿刺获取患者长度1.5～2.0 cm的肝脏组织，将标本固定于甲醛中，后进行石蜡包埋、连续切片，经HE染色及网状纤维或Masson三色染色后于光学显微镜下观察，由两名病理医师阅片诊断。根据《2000年病毒学肝炎防治方案》标准进行肝脏炎症活动度分级(G0～G4)及纤维化分期诊断(S0～S4)。

1.2.4 瞬时弹性成像检测及多参数无创诊断模型计算 所有患者肝穿前使用Fibrotouch瞬时弹性成像检测仪获取肝脏硬度测量值(liver stiffness measurement，LSM)。APRI评分计算方法：APRI=[(AST/ULN×100)/PLT(109/L],其中ULN为ASL正常参考值上限。FIB-4指数计算公式为：FIB-4=(年龄×AST)/[PLT×(ALT的平方根)]。

M-CSF血清水平、APRI指数、FIB-4指数及LSM诊断S4期(早期肝硬化)患者的AUC值及95%CI、P值、灵敏度、特异性亦见于表2。四种检测方法的AUC比较结果表明M-CSF血清水平与APRI、LSM之间差异有统计学意义(P=0.006 7、0.001 5)；而M-CSF与FIB-4指数的AUC之间差异无统计学意义。见图3B。

2 结果

2.1 M-CSF在不同纤维化和炎症程度的慢性HBV患者的血清中的表达 比较15例S0期患者、56例S1期患者、37例S2期患者、40例S3期患者、26例S4期患者以及19例健康者的M-CSF血清水平,显示健康者与S0期患者之间、S1期与S2期患者之间、S3与S4期患者之间的M-CSF血清水平差异无统计学意义。因此，将患者分为无肝纤维化组(S0期及健康对照组)、轻中度肝纤维化组(S1-S2期)、重度肝纤维化组(S3-S4期)，各组之间M-CSF血清水平之间差异有统计学意义(P=0.000 2)。按照肝脏炎症G分级，将入组患者分为5组，分别为无炎症组(G0及正常对照组)、汇管区炎症组(G1)、轻度碎屑坏死(piecemeal necrosis,PN)组(G2)、中度PN组(G3)和重度PN组(G4)，M-CSF的血清水平在各组之间差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

图1 不同肝脏纤维化及炎症程度的慢性HBV感染者M-CSF血清表达水平比较

A：各纤维化分组之间的比较；B：各炎症分组之间的比较；1：无纤维化；2：轻度纤维化；3：中重度纤维化；4：无炎症；5：汇管区炎症；6：轻度PN；7：中度PN；8：重度PN

1.2.1 M-CSF血清水平检测 采集HBV感染者及健康体检者空腹外周血,分离血清保存在-80 ℃冰箱，避免反复冻融。采用美国R&D sistems公司的Human M-CSF ELISA检测试剂盒进行样本检测。

图2 M-CSF血清水平在不同病毒学分组之间的差异比较

A：HBV DNA>2 000 IU/ml或<2 000 IU/ml两组之间的比较；B：HBeAg阴性和阳性两组之间的比较

2.3 M-CSF血清水平与肝功能指标之间的关系 175例患者M-CSF血清水平与ALT、AST、ALP、GGT、ALB和球蛋白等肝功能指标之间的相关性分析显示：M-CSF的血清水平与AST、ALP和GGT之间呈显著正相关性(rs=0.169、0.167、0.151，P<0.05)，与ALB之间呈显著负相关性(rs=-0.234，P=0.002)。而M-CSF的血清水平与其他肝功能指标之间无显著相关性。各相关指标的统计描述见表1。

表1 M-CSF及其他指标的统计描述

项目M(P25,P75)或 x±s最小值～最大值M-CSF(pg/ml)277.85(188.48,429.36)60.33～1710.08AST(U/L)40.00(28.00,71.00)15.00～399.00ALT(U/L)56.00(30.00,105.00)6.10～586.00GGT(U/L)34.00(20.00,68.00)7.00～535.00LSM8.52(6.50,14.40)4.29～448.42PLT(×109/L)91.38±102.4956.00～368.00ALB(g/L)41.44±5.0229.80～68.50ALP(U/L)99.07±35.3332.00～223.00

水利部以办资源〔2012〕261号文件印发了《关于做好东北四省区“节水增粮行动”水资源论证工作的通知》，通知要求节水增粮行动项目应优先使用地表水，合理开发地下水，禁止取用深层承压水，取用水总量不得突破国家下达的地表水和地下水取用水总量控制指标；对已达到或超过控制指标的地区，不得新增取水；对接近控制指标的地区，限制新增取水。地下水超采区不得新增取用地下水，生态脆弱区限制地下水开采，防止出现生态环境问题；挤占河流生态环境用水的河流不得从当地取用地表水。

1.3 统计学处理 采用GraphPad Prism 5.0软件、SPSS 17.0和Medcalc15.8软件进行统计分析。符合正态分布的数据以表示，非正态分布数据以M(P25，P75)描述;组间数据比较用非参数Kruskal-Wallis或者非参数Wilcoxon-Mann-Whitney方法检验。两变量间的相关分析采用非参数Spearman相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。通过受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)评价M-CSF、APRI评分、FIB-4指数以及LSM对肝纤维化的诊断价值，各诊断指标ROC曲线下面积(area under the cure,AUC)之间的相互比较采用Hanley McNeil方法。

2.4 M-CSF的无创诊断肝纤维化价值分析 根据M-CSF血清水平、APRI指数、FIB-4指数及LSM诊断≥S1期(发生纤维化)患者的ROC曲线分析出AUC值及其95%CI、P值、灵敏度、特异性，数据详见表2；同时比较四种诊断指标的AUC显示， M-CSF血清水平与FIB-4指数、LSM对≥S1期(存在纤维化)患者诊断的AUC之间差异有统计学意义(P=0.002、0.006)；而M-CSF与APRI二者的诊断效果差异无统计学意义。见图3A。

表2 M-CSF及其他诊断模型诊断≥S1期及S4期的AUC分析

项目M-CSFAPRIFIB-4LSM≥S1期(发生纤维化) AUC(95%CI)0.827(0.763～0.880)0.714(0.641～0.779)0.577(0.500～0.651)0.655(0.580～0.725) P值0.0000.0010.3000.008 灵敏度74.470.661.960.6 特异性80.073.360.073.3S4期(早期肝硬化) AUC(95%CI)0.627(0.551～0.699)0.797(0.730～0.854)0.651(0.576～0.721)0.815(0.749～0.870) P值0.0100.0000.0140.000 灵敏度59.783.946.367.8 特异性73.065.480.888.5

图3 四种诊断指标预测纤维化的ROC曲线比较

A：四种诊断方法对>S1期患者诊断的ROC曲线；B：四种诊断方法对S4期患者诊断的ROC曲线

3 讨论

在中国慢性HBV感染是患者发生肝纤维化的重要病因之一。由于慢性乙型肝炎的长期迁延不愈，导致肝脏组织细胞持续损伤，炎性单核细胞在肝脏趋化聚集，分化成促纤维化的巨噬细胞，也同时激活肝脏固有的枯否氏细胞以及肝星状细胞，最终诱导大量的细胞外基质产生，并扰乱其产生与降解之间的平衡，最终在肝内大量沉积[10]。M-CSF这一调节单核巨噬细胞系细胞分化增殖生长的重要调节因子，作为促炎性细胞因子参与了众多炎症相关性疾病的发生发展，肝纤维化也不例外[9]。

本研究通过对19例健康志愿者及175例不同纤维化分期的慢性乙型肝炎患者的M-CSF血清表达水平分析结果表明，炎症分级越高的患者通常M-CSF血清水平越高；患者M-CSF的血清水平与AST、AKP和GGT水平呈显著正相关性，与ALB呈显著负相关性，这些都证实了M-CSF的血清水平与传统的检测肝功能的指标一样，可以反映患者肝脏细胞、组织的损伤及肝脏功能[8]。本研究将入组的所有患者按照HBV DNA分为2组，观察患者体内HBV的复制与血清M-CSF水平之间的相关性，结果显示HBV DNA>2 000 IU/ml组患者的M-CSF血清水平高于HBV DNA<2 000 IU/ml组患者。这说明乙肝病毒复制活跃的患者具有相对较高水平的M-CSF，这可能是由于病毒复制活跃加速了肝脏损伤和炎症反应，活化的星状细胞以及损伤的肝细胞产生大量的M-CSF[9]。至于M-CSF是否可以通过调节单核巨噬细胞的功能从而促进病毒的复制，有待于进一步研究。

M-CSF在纤维化早期能够提高单核细胞趋化因子CCL2、CCL4及其受体的表达水平，使肝外单核细胞募集进入肝脏病变区域，促进炎症反应的持续[11-12]。在纤维化发展的后期，M-CSF还可以促进巨噬细胞的极化为M2型，促进HSC的过度激活，促进纤维化的进展和肿瘤的发生 [9,13]。那么，M-CSF作为促纤维化的细胞因子，是否可以作为诊断肝纤维化分期的血清学指标，这一点有待证实。本研究显示，M-CSF血清浓度在无肝纤维化、轻中度纤维化及重度纤维化三组患者之间具有显著差异；通过对其诊断≥S1期(发生肝纤维化)的ROC曲线分析显示其AUC为0.827，敏感度和特异性分别为74.4和80.0，这表明M-CSF对于慢性乙肝患者是否已经发生肝脏纤维化病变具有一定的诊断意义。对比其他诊断指标显示，在对≥S1期肝纤维化的诊断有意义的基础上，认为M-CSF的诊断价值优于LSM；而M-CSF与APRI二者对疾病诊断效能无显著差异。

通过对M-CSF预测S4期(早期肝硬化)的ROC曲线的分析显示，其AUC为0.627，敏感度为59.7，特异性为73.0，由此可见M-CSF对早期肝硬化的诊断效果较其他指标稍差。通过与其他诊断指标的ROC曲线对比分析表明，APRI指数及LSM对早期肝硬化的诊断价值优于M-CSF。M-CSF对早期肝硬化(S4期)的诊断效能稍差，目前暂考虑与入组的样本量较少有关；或者可以通过联合其他和M-CSF相关的指标联合诊断来提高其诊断效能。

现普遍认为，单核巨噬细胞是除HSC外在肝脏纤维化病变发展中最为重要的细胞。M-CSF主要是通过各种不同途径调节单核巨噬细胞功能来促进纤维化的进展。而在对肝癌及癌旁组织的研究[14-15]中显示，M-CSF及其受体在肝癌周围组织中的表达与患者发生肿瘤肝内转移以及行肝癌切除术后的不良预后相关，推测M-CSF以及受体可能是一个潜在的药物靶点。那么M-CSF是否也可以成为调控肝纤维化的靶点，为新药的开发提供新的方向，值得进一步探讨。

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