布鲁菌病是一种人畜共患性传染病，是由布氏杆菌感染引起的系统性、感染性疾病。布氏杆菌性脊柱炎是布氏杆菌侵袭脊柱而引起的感染性脊柱炎。我国布鲁菌病伴发脊柱炎患者高达53%[1]。其中，腰椎感染多见，尤其以节段腰4/5和腰5/骶1最为常见，病理表现主要为椎间盘及邻近椎体的炎性改变，其次为胸腰段，颈椎少见。通过保守治疗，大部分布氏杆菌性脊柱炎可以治愈，但疗程较长，患者长期被病痛折磨。除严重椎间盘炎、椎管内脓肿、马尾或神经根损伤及脊柱不稳必须手术干预外，早期症状较轻的患者采取手术治疗可缩短病程，提高生活质量。本研究对应用经皮椎间孔镜病灶清除术治疗早期腰椎布氏杆菌性脊柱炎患者疗效进行回顾性分析，以期为早期腰椎布氏杆菌性脊柱炎手术治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 研究对象为北京地坛医院骨科2011年1月—2017年5月经皮椎间孔镜病灶清除术治疗的早期腰椎布氏杆菌性脊柱炎并获得随访的患者。纳入标准：确诊为腰椎布氏杆菌性脊柱炎，且影像结果显示为早期病例，在经过药物治疗后全身症状获得好转，但腰部局部症状无明显缓解者。排除标准：腰椎肿瘤、腰椎不稳以及腰椎化脓性脊柱炎等其他感染；合并认知障碍配合欠佳的患者；凝血功能障碍者；合并心肺功能不全者。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查 至少由2名主治医师及以上职称的工作经验丰富的脊柱组外科医生进行阅片（其中至少1名医生的职称应为副高或副高以上），讨论并确定手术方案。所有患者均进行腰椎正侧位及过屈过伸侧位X线、腰椎CT及增强MRI检查。

媳妇总算把活干完了，擦着手走进屋来。哥们儿朝洛蒙精神起来，关掉手机里的游戏，在朦胧的灯光里看着她。此刻媳妇对他来说就是饥饿中的一盆喷香的馍，暑热里的一瓶冰镇可乐。媳妇却不知着急。她磨磨蹭蹭地走到床前，抹抹床单，整理整理被子，在床前站了一会儿，像是在思量着什么。总算举起胳膊脱身上的衣服。可是把T恤卷起来刚脱到腋窝那儿，突然停下来。

600MW直接空冷机组从主排汽管道抽取排汽蒸汽量260t/h，送入DICSSAC。以冷却水循环倍率m=50计算，需循环冷却水约13000t/h，16个冷却单元，8×2背靠背布置，96m×28m×20m（长×宽×高），需要蓄冷水箱13000m3。DICSSAC从汽轮机主排汽管抽取部分乏汽送到喷射式凝汽器。循环冷却水经喷射水泵喷入混合式凝汽器，乏汽凝结成饱和水，凝结水与冷却水的混合，凝结水泵将等抽汽量的水经过精处理装置送回主凝结水箱，其余水量送回到干式强制通风空冷器。

1.2.2 手术方法 患者侧卧位于手术床上，根据影像结果显示病变重的一侧在上，如两侧病变程度一样，任一侧在上均可，腰下垫高，C型臂X线机确定标准腰椎正侧位透视影像。穿刺点一般旁开中线12～14 cm。以1%利多卡因行皮下至肌层穿刺途径逐层浸润麻醉。缓慢穿刺，透视确定达到目标位置。植入导丝，手术刀在进针点皮肤处切口约7 mm，沿导丝位置插入TOMshidi针，并锤击至目标位置。取出TOMshidi针，顺导丝依次使用4、6、7、8 mm骨钻钻入，顺导丝置入扩张器后再置入工作套管。正侧位片确认工作套管开口端位于病变椎间盘内。经工作套管插入椎间孔镜。在连续液体冲洗下，用经皮椎间孔镜观察，辨识椎间盘病灶组织，使用配套的不同大小型号的髓核钳进行病灶清除。反复冲洗病变椎间隙。双极低温射频止血，拔除工作套管，缝合切口，无菌敷料包扎。

1.2.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件进行数据的收集和统计分析，计量资料用±s表示，比较采用重复测量方差分析， P＜0.05为差异具有统计学意义。

1.2.3 评价标准 利用术前、术后第1天及末次随访三个阶段计算疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS），自主生活能力Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index, ODI）评价临床疗效，观察患者的并发症和再次手术出现情况。VAS：范围0～10分，0分表示无疼痛，10分表示严重疼痛。ODI：包括活动等级（旅行），日常生活自理能力，坐起或下床时是否须要佩戴髂胸腰支具，患者耐受行走的时间，上下楼梯的能力，从坐位站起的能力，疼痛对睡眠质量和性生活的影响，以及术后3个月是否达到术前非体力劳动能力等共10项评分，范围0～5分，0分表示正常功能，5分表示最差功能，总评分0～50分。计分方法：实际得分/（5×答题数）×100%。

2 结 果

腰椎布氏杆菌性脊柱炎手术方法仍以病灶清除植骨融合及病灶清除椎间植骨融合内固定术为主，此外微创手术也较为常见。Katonis等[10]报道了10例布氏杆菌性脊柱炎患者采用经皮穿刺切除病变椎间盘组织，置管灌洗，前路或后路病灶切除植骨内固定术，疗效显著。段力军等[11]对18例腰椎布氏杆菌性脊柱炎患者采用C型臂 X线 机引导下经皮经椎弓根布氏杆菌性脊柱脓肿穿刺引流加局部药液冲洗化疗：1000～1500 ml/d生理盐水，1 g强力霉素，1 g链霉素冲洗，持续5～10 d，平均7 d，术后平均随访10.8个月，发现患者骨质愈合良好，腰部疼痛症状明显改善，治疗效果满意。微创治疗主要适用于：单纯椎间盘破坏或者伴有椎旁脓肿，且在经过药物治疗后全身症状获得好转，但局部症状无明显缓解者[12-15]。

2.3 手术与随访 所有患者均顺利完成手术。术后随访时间为6～15个月，平均为8.9个月。VAS、ODI比术前降低（P均＜0.05），见表1，腰背部疼痛症状均明显缓解，自主生活能力逐步提高。随访期间所有患者术后切口均一期愈合，无局部窦道形成，无脊髓、马尾或神经根及血管损伤发生，所以均未再行病灶清除融合内固定手术治疗。

2.2 围手术期治疗 术前及术后应用多西环素、利福平、头孢三代及利复兴4联抗布鲁菌病药物，规律、足疗程用药，且该4联抗布鲁菌病药物均至少用2周，并给与营养支持治疗，必要时进行输血治疗。药物治疗有效，并且血沉、C反应蛋白指标明显降低后进行手术。患者均于术后1周佩戴腰围支具下地开始行走活动。

表1 13例患者手术前后VAS及ODI比较（±s） Table1 Comparison of VAS and ODI in 13 patients before and after operation(±s)

注：*. 与术前比较，P＜0.05

时间 VAS(分) ODI(%)术前 6.77±0.83 70.00±5.40术后 1 d 2.92±0.76* 38.23±4.73*末次随访 1.92±0.76* 14.69±3.64*F值 127.82 3218.50 P值 ＜0.01 ＜0.01

3 讨 论

国内外有关布氏杆菌性脊柱炎治疗的文献报道有限，目前仍以保守治疗为主，大多数患者可以通过保守治疗治愈[2-4]。保守治疗包括卧床休息，腰部保护制动，止痛，降温，营养支持，应用抗生素。保守治疗中最重要的是抗生素药物治疗，贯穿保守治疗始终。对于应用何种药物治疗，文献报道不一，但应均遵循“长期、足量、联合、多途径给药”的原则[5-6]。根据WHO第六次联合公报所制定的原则，采用四环素加链霉素或依据这一方案的同类药物替换治疗。WHO推荐的治疗方案为：多西环素200 mg/d，利福平600～900 mg/d，疗程6 周[7]；多西环素200 mg/d（四环素2 g/d），链霉素1 g/d，多西环素（四环素）疗程6 周，链霉素疗程2～3 周[8]。根据国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）2012年印发的《布鲁氏菌病诊疗指南（试行）》[9]，本研究采用的治疗方案为：多西环素200 mg/d，利福平600 mg/d，喹诺酮类及三代头孢菌素类药物，研究结果显示该用药方案可以很好控制布氏杆菌感染。

图1 经皮椎间孔镜病灶清除术治疗早期腰椎布氏杆菌性脊柱炎 Figure 1 Treatment of early lumbar brucellar spondylitis by percutaneous transforaminal endoscopic debridement

A、B、C. 腰3/4椎体缘略有破坏，椎间隙高度尚可；D、E. 腰3/4椎间盘及临近椎体炎性改变，炎性组织向右后方突入椎管；F、G. 正侧位下工作套筒放置位置；H. 椎间孔镜下进行病灶清除；I. 清除的病变组织

2.1 患者一般资料 入组患者共13例，其中男8例，女5例，年龄范围在28～61岁之间，平均年龄为45.6岁。病程为3～7个月，平均为5.5个月，均为单节段病变，腰4/5病变7例，腰5/骶1病变6例，无腰椎不稳表现。临床表现均为腰背部疼痛，经保守治疗后腰背部疼痛缓解不佳。

椎间孔镜用于布氏杆菌性脊柱炎病灶清除的报道罕见。目前，椎间孔镜技术主要用于腰椎间盘突出的微创手术治疗，该技术学习曲线短、安全性高、经济、恢复快、微创，将其用于腰椎布氏杆菌性脊柱炎治疗同样具有微创的特点，可以有效缩短病程，缓解腰背部疼痛，提高患者生活质量，避免发展为晚期患者。本研究结果显示该技术用于早期腰椎布氏杆菌性脊柱炎患者的治疗效果良好，随访患者无须进一步切开病灶清除融合内固定手术治疗。

等腰直角三角形式中则有一条五点共线的底边，且对称轴仅为底边垂直平分线一条，计算时需考虑更多情况，计算起来较复杂。

此外，对于患者病情早晚期的划分，目前尚无文献报道。本研究根据影像学结果将布氏杆菌性脊柱炎分为早期及晚期病例。早期病例表现为：X线显示椎间隙正常或轻度狭窄（椎间隙塌陷低于50%），密度轻度增高，可见较小骨质缺损病灶，病灶呈不规则虫蚀状破坏。CT数据显示早期椎间隙正常或轻度变窄（椎间隙塌陷低于50%），相邻椎体的上下椎体面亦可见骨质破坏，多为相邻椎体终板及终板下局灶性骨质破坏，以边缘性骨破坏最常见，多为直径2～5 mm的类圆形低密度区，未见死骨。MRI数据显示早期病变椎间盘组织T1加权像（T1 weighted imaging, T1WI）呈稍低信号或等信号，T2WI及压脂 T2WI 呈不均匀混杂高信号，增强后不均匀强化，可伴有椎旁脓肿。

由于本研究对患者随访时间不长，病例数不多，对于经椎间孔镜病灶清除术治疗的早期腰椎布氏杆菌性脊柱炎患者是否可以避免发展为晚期须进一步观察。但现有数据显示，椎间孔镜是早期腰椎布氏杆菌性脊柱炎患者的一种有效治疗手段，有助于提高患者生活质量，使患者尽快缓解疼痛，恢复健康。

“两线合一”的边界划定是以限制城市无序蔓延、保护生态环境和开敞空间为目的，从而实现城市“精明增长”的一种管控界限和政策方式。“十三五”规划中将生态文明建设上升到国家战略层面，相应的生态控制线规划作为其空间落实中的重要技术保障，应予以重视。本文根据城市发展趋势和对生态红线控制程度的不同，对我国目前的城市开发边界划定模式进行总结，主要为：生态优先型、生态底线型和生态控制型。

【参考文献】

[1]章鹏，杨新明，孟宪勇．布鲁杆菌性脊柱炎的诊断和治疗进展［J］. 中国脊柱脊髓杂志，2013，23 (11):1029-1032.

[2]杨新明，石蔚，阴彦林，等. 布氏杆菌性脊柱炎流行病学调查和临床药物治疗的相关研究［J］. 实用医学杂志，2008，24(9):1632-1634.

[3]Saltoglu N, Tasova Y, Inal AS, et al. Efficacy of rifampicin plus doxycycline versus rifampicin plus quinolone in the treatment of brucellosis［J］. Saudi Med J, 2002, 23(8):921-924.

[4]Turgut M, Turgut AT, Kosar U. Spinal brucellosis:Turkish experience based on 452 cases published during the last century［J］.Acta Neurochir(Wien), 2006, 148(10):1033-1044.

[5]Rahil AI, Othman M, Ibrahim W, et al. Brucellosis in Qatar: A retrospective cohort study［J］. Qatar Med J, 2014, 2014(1):25-30.

[6]Hashemi SH, Gachkar L, Keramat F, et al. Comparison of doxycycline-streptomycin, doxycycline-rifampin, and ofloxacinrifampin in the treatment of brucellosis: a randomized clinical trial［J］. Int J Infect Dis, 2012, 16(4):e247-e251.

[7]Bozgeyik Z, Ozdemir H, Demirdag K, et al. Clinical and MRI findings of brucellar spondylodiscitis［J］. Eur J Radiol, 2008,67(1):153-158.

[8]Andriopoulos P, Tsironi M, Deftereos S, et al. Acute brucellosis:presentation, diagnosis, and treatment of 144 cases［J］. Int J Infect Dis , 2007, 11(1):52-57.

[9]布鲁氏菌病诊疗指南（试行）［J］. 传染病信息，2012，25(6):323-324，359.

[10]Katonis P, Tzermiadianos M, Gikas A, et al. Surgical treatment of spinal brucellosis ［J］. Clin Orthop Relat Res, 2006, 444:66-72.

[11]段力军，武永刚，阿尔宾，等．布氏菌性脊柱炎的微创手术治疗［J］. 中华骨与关节外科杂志，2015，8(1):78-80.

[12]Yilmaz E, Parlak M, Akalin H, et al. Brucellar spondylitis: review of 25 cases ［J］. J Clin Rheumatol, 2004, 10(6):300-307.

[13]杨新明，孟宪勇，张瑛，等. 手术治疗胸腰椎布鲁杆菌性脊柱炎［J］. 中国脊柱脊髓杂志，2012，22(7):600-606.

[14]买尔旦·买买提，田娟，盛伟斌，等. 布鲁杆菌病性脊柱炎的诊断与手术治疗［J］. 中华骨科杂志，2012，32(4):323-330.

[15]Hadjipavlou AG, Katonis PK, Gaitanis IN, et al. Percutaneous transpedicular discectomy and drainage in pyogenic spondylodiscitis［J］. Eur Spine J, 2004, 13(8):707-713.