腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph node dissection,ALND)是乳腺癌常用治疗方法之一，不仅可清除腋窝转移病灶，还可准确判断淋巴结转移情况，便于乳腺癌分期[1]。术后淋巴结水肿是ALND术后较为难治、复发率较高的并发症，大多数患者水肿情况不能自行缓解，中度和重度上肢淋巴结水肿患者出现乏力、活动受限等现象，生存质量受到严重影响[2-3]。研究认为，早期乳腺癌患者可采用前哨淋巴结活检术(sentinel lymph node biopsy,SLNB)替代ALND，以减少术后并发症，但对于前哨淋巴结阳性数量2枚以上的患者仍需ALND治疗。近些年，有学者提出逆行腋窝淋巴结示踪术(axillary reverse mapping，ARM)概念，通过保留上肢淋巴结降低术后淋巴水肿发生率[4]。本研究针对早期乳腺癌SLNB阳性患者行ARM，并观察术后淋巴水肿发生情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年3月～2016年7月就诊乳腺癌患者300例，患者均经病理学诊断，属于T1～3NoMo分期。根据选择术式不同，将患者分为观察组和对照组。观察组155例，年龄30～62岁，平均(45.38±4.10)岁，左侧65例、右侧90例，肿瘤直径≤2 cm 71例、2～5 cm 73例、>5 cm 11例，病理类型浸润性导管癌118例、浸润性小叶癌24例、其他13例，病程0.5～3年，平均(1.72±0.56)年。对照组145例，年龄31～63岁，平均(46.17±3.78)岁，左侧63例、右侧82例，肿瘤直径≤2 cm 67例、2～5 cm 69例、>5 cm 9例，病理类型浸润性导管癌113例、浸润性小叶癌22例、其他10例，病程0.5～3.5年，平均(1.88±0.61)年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者均知情同意，本研究经本院伦理委员会批准。

最后，地方高校自身服务能力相对较弱，极大地制约其社会服务活动的开展。长期以来地方高校注重基础理论研究,不重视服务地方经济社会发展的应用性研究密切相关，因此地方高校服务能力相对较弱。这主要表现为理工科研究的科研成果转化实际应用型成果比率低，社会科学研究侧重宏观理论方面的问题，缺乏与地方经济社会发展的直接联系，如产业结构调整、科学技术应用、农村经济社会发展。这就导致地方高校无法为地方经济建设、乡村振兴提供高水平的信息咨询服务和实用技术服务等，从而弱化了对所在地区经济社会发展和乡村振兴建设的支持力度和贡献率。但专门性的地方性农业类高校在服务乡村振兴方面成绩较为突出。

1.2 纳入排除标准

纳入标准：女性患者，符合乳腺癌诊断标准[5]，符合TXNoMo诊断分期标准，前哨淋巴结活检术(SLNB)阳性淋巴结在2枚以上。排除标准：术前接受过腋窝或乳腺手术，术前接受新辅助化疗或新辅助内分泌治疗，术前检查提示腋窝有异常肿大淋巴结或有水肿现象者。

1.3 方法

两组在术前进行SLNB活检，患者全麻后，将0.5%的纳米炭混悬液(重庆莱美药业有限公司，国药准字H20073246)在患者肿瘤瘤周或乳晕区皮下4～6点注射，对于肿瘤已切除患者则在活检腔四周注射，每点注射0.1 mL，共注射0.4～0.6 mL，注射时确保无回血，在3 min内匀速缓慢推完。注射后5 min可进行乳腺癌根治术，将皮肤及皮下组织切开，沿黑染或蓝染淋巴管走行解剖至染色的淋巴结，并给予切除，送病理检查，快速冰冻切片病理诊断SLNB阳性淋巴结>2枚的患者均予以ALND，观察组在行ALND前行ARM术。ARM术操作步骤：于患者上臂中段内侧肌间沟处注射2 mL纳米炭混悬液淋巴示踪剂，轻轻揉压后，将其高抬，保持4～5 min促进示踪剂回流；在行ALND术时，保留已染色的淋巴结、淋巴管。术后置入引流管并包扎，密切关注术后伤口，避免出现皮下积液、术后感染等情况。

1.4 观察指标

治疗前，两组MMSE评分无统计学意义；两组治疗后的MMSE评分均高于治疗前，同组治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）；且观察组的MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

1.5 统计学分析

计量数据用平均数±标准差 表示，使用t检验进行分析，计数数据采用 χ2检验进行分析，数据差异性分析用SPSS 20.0软件分析，P<0.05为差异有统计学意义。

两组患者均于术后1周、1个月和6个月复诊，测量健侧和患侧上臂中点周径(MP)、鹰嘴上15 cm周径(C-15)以及两者总和(SUM)。评价术后第6个月时两组患者淋巴水肿分级：轻度，水肿患肢加压后出现凹陷，肢体抬高后水肿消失，皮肤没有纤维化样损伤；中度，水肿患肢加压后没有出现凹陷，肢体抬高后水肿部分消失，皮肤有纤维化样损伤；重度，皮肤呈象皮肿样改变。评价术后第6个月时两组患者预防淋巴水肿效果[6]：优，患侧与健侧周径之差减少≥75%；良，患侧与健侧周径之差减少为50%～75%；差，患侧与健侧周径减少之差≤50%。观察术后6个月是否有局部复发或远处转移。

2 结果

2.1 患侧臂围

提高自我觉察的能力，是在人际关系上强化精神激励的重要方面。美国人本主义理论的代表人物马斯洛指出：“真正让一个人改变的是对自我的觉察”，是“对自己做出恰如其分的判断”。自我觉察能力的体现重要的是了解自己的实际需要和生活目标。例如在生活目标上，重要的表现是“为”和“乐”。“为”的能力有大有小，为团队、为企业、为社会、为别人、为自己做有益的事情，都是“为”。“乐”是悦心健体，陶冶感情，交友增益。提高自我觉察能力，了解自己，全面看问题，增强价值感，是处理好人际关系，造就高效、健康、愉悦和昂扬向上的职业状态的重要前提。

 

表1 两组乳腺癌患者术后不同时间点患侧较健侧臂围增加百分比Tab.1 Percentage of increased arm circumference of affected side to normal side at different times after operation in two group

  

组别n时间MPC-15SUM观察组155术后1周 1.71±0.58(1)1.89±0.78(1) 1.83±0.66(1)术后1个月1.94±0.72(1)1.72±0.49(1)1.81±0.62(1)术后6个月0.93±0.37(1)1.04±0.40(1)0.98±0.38(1)对照组145术后1周 4.41±1.154.86±1.554.74±1.34术后1个月4.22±0.984.77±1.504.49±1.13术后6个月2.86±0.833.23±1.023.06±0.94

(1)与同一时间点对照组比较，P<0.05

2.2 术后6个月时淋巴水肿

术后6个月时，观察组患者患侧淋巴轻度水肿4例，对照组轻度、中度水肿分别为30例和27例，观察组水肿发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

术后1周、1个月、6个月时，观察组患侧较健侧臂围增加百分比均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

 

表2 两组乳腺癌患者术后患侧淋巴水肿程度比较Tab.2 Comparison of postoperative lymphedema of affected side in two groups

  

组别n轻度中度重度总计(n,%)观察组1554004(2.58)对照组1453027057(39.31)χ224.4531.72-62.39P<0.05<0.05-<0.05

2.3 术后6月时预防淋巴水肿效果及肿瘤复发情况

术后观察组患者患侧预防上肢淋巴结水肿优良率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。术后6个月，两组均未出现肿瘤局部复发或远处转移。

 

表3 两组乳腺癌患者术后预防淋巴水肿效果比较(n,%)Tab.3 Postoperative prevention effects of lymphedema in two groups

  

组别n优良差优良率观察组15598(63.23)52(33.55)5 (3.23)150(96.77)对照组14547(32.41)54(37.24)44(30.34)101(69.66)χ228.480.4540.3240.32P<0.05>0.05<0.05<0.05

3 讨论

ALND是乳腺癌改良根治术和保乳术重要组成部分，其可显著提高患者生存质量和存活率，但同时会引发皮下积液、感染、淋巴水肿等并发症，其中淋巴水肿治疗最为棘手[7]。淋巴水肿与年龄、肿瘤大小、术式、术后包扎过紧、术后运动不当等因素相关，其中术式是淋巴水肿的独立危险因素[8-9]。纳米碳混悬注射液是经国家食品药品监督管理局(SFDA)批准的淋巴示踪剂，纳米碳平均直径为150 nm，无法进入毛细血管(直径20～50 nm)，但可进入毛细淋巴管(直径120～500 nm)，聚集于淋巴结将其染色，由于淋巴结的分子筛作用以及巨噬细胞吞噬作用，淋巴结染色可维持1～3个月。另外，组织间隙静水压力比毛细淋巴管大，所以组织间隙内不会因纳米碳的进入而染色。纳米碳混悬注射液检出率和准确率均优于亚甲蓝注射液等传统示踪剂。ARM术通过皮下注射纳米碳混悬注射液，示踪上肢淋巴管与淋巴结，明确腋窝清扫范围内解剖结构，尽量避免手术时对淋巴系统造成破坏，还可允许选择保留上肢淋巴结[10]。本研究结果显示，术后1周、1个月和6个月时，观察组患侧较健侧臂围增加百分比分别低于对照组；术后6个月时，观察组水肿发生率(2.58%)显著低于对照组(39.31%),优良率(96.77%)显著高于对照组(69.66%)。以上说明，ARM术可降低上肢淋巴水肿发生率，预防上肢淋巴水肿效果较ALND术更为显著。究其原因，ALND术中选择保留上肢淋巴结，使腋窝淋巴结清扫范围减小。有研究认为，术后淋巴结阳性数目是淋巴水肿发生的决定因素，阳性淋巴结数量与需清扫范围呈正相关，故当腋窝淋巴结清扫范围较大时，上肢淋巴水肿发生率也越高[11]。此外，使用纳米碳混悬注射液作为淋巴示踪剂，具有高效定位性，定位时间短，且操作方便，示踪效果不受乳腺癌分期、患者年龄、体重、注射部位以及原发肿瘤等影响，便于对腋窝淋巴以及淋巴管结构做出准确判断，在减少淋巴系统损伤同时，保留上肢淋巴结，良好预防上肢淋巴水肿发生[12]。郭勇[13]对35例乳腺癌患者行ARM术，在术后半年内随访中，观察组患侧与健侧上肢臂围增加百分比均显著低于对照组，观察组术后淋巴水肿发生率显著低于对照组，且观察组优良率显著优于对照组，与本文研究结果基本一致。本研究不足之处在于未对患者进行长期随访，以观察ALND术中上肢淋巴结的保留对患者上肢淋巴结水肿预防的远期效果。

综上所述，皮下注射纳米碳混悬注射液可有效定位上肢淋巴结和淋巴管，便于ALND术中上肢淋巴结选择保留。上肢淋巴结的保留可有效预防术后早期上肢淋巴结水肿的发生，减少上肢淋巴结水肿发生率。

4 参考文献

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[13]郭勇. 保留上肢淋巴结的乳腺癌腋窝淋巴结清扫术对预防上肢淋巴水肿的影响[J]. 中外医疗, 2016, 35(17):6-10.