儿童急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)是儿童恶性肿瘤中发病率较高的疾病[1]。甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)为抗叶酸类抗癌药物，目前是临床治疗ALL的常用药物之一[2-3]。常规剂量MTX不易透过血脑、血睾和血眼屏障，而大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)才能透过人体的三大屏障，明显提高血液和脑脊液的药物浓度，起到预防髓外白血病的作用。HD-MTX是儿童ALL联合化疗方案的重要组成部分，是全身强化治疗的重要手段，对于提高儿童ALL的长期无病生存率具有非常重要的意义。目前，HD-MTX 在临床上已被广泛应用，其有效性也已得到了充分的肯定。但甲氨蝶呤个体间及个体内存在较大的药动学差异，具有治疗指数低、毒性较高的特性，常产生骨髓抑制、胃肠道反应及黏膜损伤等不良反应[4-5]，严重时可致死。本研究收集儿科血液病房应用HD-MTX(3 g/m2或5 g/m2)治疗ALL 患儿的临床资料，统计这些患儿化疗过程中发生的不良反应，定期监测血药浓度，并分析这些不良反应与血药浓度监测的意义。

富集培养基：NaCl 1.0 g、K2HPO41.0 g、NH4Cl 1.0 g、MgCl20.5 g、NaNO31.0 g、葡萄糖 2 g，溶于500 mL蒸馏水中，酒糟20 g、黄水10 mL、曲粉6 g、酒尾20 mL，溶于500 mL蒸馏水中搅动半小时后用8层纱布过滤，再混合后用1 mol/L NaOH调节pH值至6.5～7.0。

1 材料与方法

1.1 一般资料

儿科血液病房2014年5月～2016年12月住院经骨髓检查确诊ALL患儿并行HD-MTX化疗82例，其中男29例(35.4%)，女53例(64.6%)，年龄2～12岁，平均(5.78±1.3)岁。根据儿童ALL诊断标准和分型[6]，标危型24(29.3%)，中危型37例(45.1%)，高危型21例(25.6%)。甲氨蝶呤化疗剂量为3 g/m2(标危组)有24例(29.3%)，化疗剂量为5 g/m2(中高危组)有58例(70.7%)。

1.2 用药方案

HD-MTX前1 d先行碱化、半量水化(1 500～2 000 mL/m2)，要求碱化保持尿液pH≥7，可以予速尿0.5 mg/kg(最大剂量20 mg)静推。HD-MTX输注要求在24 h内完成，首剂1/10量作为突击量，在0.5 h内快速静脉滴入；9/10余量23.5 h内持续静脉滴入，开始滴注MTX后42 h监测第1次MTX血药浓度，同时统一予甲酰四氢叶酸钙(calcium folinate，CF)按15 mg/m2(Q6 h)解救，之后每24 h监测1次MTX的血药浓度。据血药浓度范围调整CF的解救量，0.3 μmol/L< MTX血药浓度≤1.0 μmol/L，CF解救剂量为15 mg/m2； 1.0 μmol/L2；2.0 μmol/L2；同理，MTX血药浓度每增加1.0 μmol/L，CF解救剂量增加15 mg/m2，最大CF解救剂量不超过20 mg/kg，直到解救至MTX血药浓度<0.3 μmol/L(机器可检测最低范围)停止解救。

1.3 观察指标

分别于HD-MTX静脉滴注开始后42、66 h时采患儿静脉血3 mL，采用酶增强免疫法(EMIT)测定MTX的血药浓度，若42 h时MTX血药浓度小于本院机器最低监测范围，可不予测定66 h MTX血药浓度；用HD-MTX之前及之后42、66 h分别检查血常规、尿常规、肝肾功能、心肌酶谱及进行其它常见不良反应的指标，比较不同MTX血药浓度患儿CF解救次数、解救剂量及不良反应发生率

2.1.1 骨髓抑制 表现为外周血白细胞(WBC)和中性粒细胞下降( WBC<4.0×109/L)，部分患儿伴有血小板(PLT)和血红蛋白(Hb)降低(Hb<100 g/L、PLT<100×109/L)。用药后42 h MTX血药浓度>1.0 μmol/L的18例患儿发生骨髓抑制，其中Ⅰ级2例，Ⅱ级9例，Ⅲ级4例，Ⅳ级3例；MTX≤1.0 μmol/L的12例患儿发生骨髓抑制，其中Ⅰ级2例，Ⅱ级6例，Ⅲ级2例，Ⅳ级1例，不同MTX血药浓度患儿骨髓抑制发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。用药后66 h MTX血药浓度>0.3 μmol/L的12例患儿发生骨髓抑制，其中Ⅰ级1例，Ⅱ级6例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例；MTX≤0.3 μmol/L的18例患儿发生骨髓抑制，其中Ⅰ级3例，Ⅱ级8例，Ⅲ级5例，Ⅳ级2例，不同MTX血药浓度患儿骨髓抑制发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

1.4 统计学方法

2.1.4 肾功能损害 表现为肌酐、尿素、尿酸3项指标中有两项同时高于正常范围，用药后42、66 h，不同MTX血药浓度患者肾功能损害发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2 结果

2.1 不良反应

MTX的不良反应主要为骨髓抑制、心功能损害、肝肾功能损害、黏膜损害等，在本次研究过程中，经血浆MTX浓度监测并及时调整CF解救剂量，多数患儿治疗顺利，无严重及致死性不良反应发生，见表1。

5.犊牛地方流行性肺炎。也叫运输热或称运输热肺, 是由多种病原微生物所引起犊牛的一种急性呼吸道传染病。以发热、流鼻液、急性肺炎和纤维素性胸膜炎为特征。

2.1.3 肝功能损害 表现为转氨酶(ALT)升高(ALT升高2倍以上)，用药后42 h MTX血药浓度>1.0 μmol/L的患儿有27例次发生肝功能损害，其中3例有胆红素升高，1例有黄疸表现；MTX≤1.0 μmol/L的患儿有21例次发生肝功能损害，有2例次有胆红素升高，不同MTX血药浓度患儿肝功能损害发生率差异无统计学意义(P>0.05)。用药后66 h MTX>0.3 μmol/L的患儿有23例次发生肝功能损害，其中4例有胆红素升高，1例有黄疸表现；MTX≤0.3 μmol/L的患儿有25例次发生肝功能损害，1例有胆红素升高，不同MTX血药浓度患儿肝功能损害发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

应用物理方法计算热力输送系数。Monin-Obukhov基于相似性理论和量纲分析建立了一个含有大气下垫面粗糙度的方程(Monin and Obukhov,1954):

2.1.2 心脏损害 表现为肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高2倍或脑钠肽(BNP)、肌钙蛋白(CTnT)升高2倍，或(和)有心电图异常、持续明显心率增快等表现；用药后42 h MTX血药浓度>1.0 μmol/L的20例患儿发生心脏损害，心电图异常者3例，心率明显增快者5例；MTX≤1.0 μmol/L的5例患儿发生心脏损害，不同MTX血药浓度患儿心脏损害发生率差异有统计学意义(P<0.05)。用药后66 h MTX>0.3 μmol/L有18例患儿发生心脏损害，心电图异常2例，心率明显增快5例；MTX≤0.3 μmol/L的7例患儿发生心脏损害，心电图异常1例，不同MTX血药浓度患儿心脏损害发生率差异有统计学意义(P<0.05)。

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料用t检验，计数资料采用卡方检验或确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

具体来说，第一，引进优秀毕业生和行业一线高技能人员来充实专职教师队伍，完善教师队伍结构，既要注重实践经验，又要有扎实理论基础的专业人员。第二，鼓励和支持在职教师结合专业方向到实践中锻炼，每年安排1-2名教师到酒店或是旅行社行业中实践锻炼，从而培养出一批既精通理论又精通实践操作的“双师型”教师。有效提高教师的岗位操作能力，丰富课堂教学内容，结合培养目标和技能要求，按需施教。第三，建立奖励机制，对教学水平较高、社会实践能力较强的教师可实行“特殊津贴”。同时为专业能力过硬的老师提供国内或国外行业技术与教学培训，加强专业知识技能学习。

2.1.5 黏膜损害 表现为口腔溃疡、鹅口疮、肛周黏膜损害，用药后42、66 h，不同MTX血药浓度患者黏膜损害发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.1.7 感染 用药后42 h血药浓度 MTX>1.0 μmol/L患儿有4例次发生感染，有2例呼吸道感染，2例尿路感染；MTX≤1.0 μmol/L患儿有5例次发生感染，均为呼吸道感染；用药后66 h MTX>0.3 μmol/ L患儿有5例次发生感染，其中有3例呼吸道感染，2例尿路感染；MTX≤0.3 μmol/L患儿有4例次发生感染，均为呼吸道感染。

每个客户、每个区域都不一样。比如，在吉林三岔河库、蔡家库，农民更需要农资和农机服务；在辽宁，农民对贷款的需求呼声更高；在内蒙古，订单农业连片种植业务开展更快。根据不同地理环境、农民实际需求和市场趋势，“粮圈儿”可以把服务做到每户农民家里，不再“大水漫灌”。

2.1.6 胃肠道反应 表现为恶心、呕吐、纳差、呕吐、腹泻等，用药后42、66 h，不同MTX血药浓度患者胃肠道反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

 

表1 HD-MTX输注后发生的不良反应情况(n,%)Tab.1 The incidence of adverse reaction after infusion of HD-MIX

  

不良反应用MTX后42 h>1.0 μmol/L(n=49)≤1.0 μmol/L(n=33)用MTX后66 h>0.3 μmol/L(n=44)≤0.3 μmol/L(n=38)骨髓抑制 18(36.7)12(36.4)12(27.3)18(47.37)心脏损害 20(40.8)5(15.2)18(40.9)7(18.42)肝损害 27(55.1)21(63.6)23(52.3)25(65.8)肾损害 35(71.4)22(66.7)31(70.5)26(68.4)皮肤黏膜损害10(20.4)6(18.2)10(22.7)6(15.8)胃肠道反应 9(18.4)11(33.3)9(20.5)11(29.0)感染 4(8.16)5(15.1)5(11.4)4(10.5)

2.2 血药浓度与不良反应的关系

在本次研究中，反映MTX在患儿体内排泄情况的指标分别是用药后42 h和66 h所对应的MTX血药浓度。42 h血浆MTX 浓度≤1.0 μmol/L的患儿，解救次数、解救剂量及不良反应发生率均较42 h 血浆MTX 浓度>0.3 μmol/L的患儿低，差异具有统计学意义(P<0.01)；用药后66 h血浆MTX 浓度≤0.3 μmol/L的患儿，解救次数、解救剂量及不良反应发生率均较66 h 血浆MTX 浓度>3.0 μmol/L的患儿低，差异具有统计学意义(P<0.01)。同一时间监测的血药浓度较高的患儿，临床上发生不良反应的情况也多，反之不良反应则较少。但是经血浆MTX的浓度监测，及时调整CF解救剂量及结合其他对症治疗，多数患儿不良反应可减轻，无严重及致死性不良反应发生(表2、表3)。

 

表2 用药后第42 h不同MTX血药浓度患儿CF解救次数及不良反应Tab.2 The rescue time and incidence of adverse reaction of children with different blood drug concentration after accepting MIX for 42 h

  

MTX血药浓度n解救次数(次)解救剂量(mg/m2)不良反应发生率(n,%)MTX>1.0 μmol/L(42 h)4910.31±4.4442.8747(95.9)MTX≤1.0 μmol/L(42 h)334.94±2.0137.8730(90.9)t6.4973.865P<0.00100.387(1)

(1)表示用fisher确切概率法

 

表3 用药后第66 h不同MTX血药浓度患儿CF解救次数及不良反应Tab.3 The rescue time and incidence of adverse reaction of children with different blood drug concentration after accepting MIX for 66 h

  

MTX血药浓度n解救次数(次)解救剂量(mg/m2)不良反应发生率(n,%)MTX>0.3 μmol/L(66 h)4410.57±4.4943.6242(95.5)MTX≤0.3 μmol/L(66 h)385.34±2.4337.7635(92.1)t6.4013.13P<0.0010.030.659(1)

(1)表示用fisher确切概率法

3 讨论

MTX是预防髓外白血病的特异性较强的药物，能抑制叶酸代谢途径，使二氢叶酸胸腺核苷酸合成酶(TYMS)和亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)活性降低，从而使二氢叶酸还原受阻，造成胸腺嘧啶和嘌呤合成障碍，DNA合成缺陷，对肿瘤细胞产生明显的抑制作用[7-10]。

HD-MTX除了能够抑制白血病细胞的生长和增殖以外，对所有快速分裂的正常细胞也会产生毒性作用从而引起各种不良反应[11]，MTX不良反应的发生取决于血药浓度的高低和持续的时间[12]，剂量越大、持续时间越长，发生的不良反应越重。由于HD-MTX在杀伤肿瘤细胞的同时，对多种器官系统也造成严重损害，引起骨髓抑制、肝肾功能损害、心功能损害、黏膜损害、胃肠道反应等毒副作用，因而适时用适量CF解救、控制MTX血药浓度和持续时间，对减少MTX在体内蓄积引起的毒副作用很重要。本研究通过对化疗过程中MTX血药浓度进行监测并及时调整CF解救剂量降低MTX血药浓度，明显减轻了HD-MTX对各脏器的损害，使患儿更顺利的耐受了化疗，减少死亡的发生，只有少数患儿因骨髓抑制而推迟了下次化疗的时间，大部分患儿能够安全度过HD-MTX治疗，按期化疗。CF可以在体内转化为四氢叶酸，从而减轻MTX对机体的影响，起到解救作用[13]。理论上CF在解救正常组织的同时，也解救了肿瘤细胞，削弱了MTX的作用，若未进行MTX血药浓度监测，容易发生过度解救，CF的解救次数越多，其白血病复发的风险越高。在临床上，CF过早应用或者剂量过大，同样会严重影响HD-MTX的治疗效果。因此，根据患者MTX的浓度调整CF的剂量以及应用次数能够帮助MTX发挥更大的临床疗效[14]。

本研究82例使用HD-MTX治疗的ALL患儿，发生不良反应的居多，但大多数可耐受，无治疗相关性死亡事件发生，常见的不良反应有骨髓抑制、心肌损害、肝功能损害、肾功能损害、皮肤黏膜损害、胃肠道反应等，心、肝、尤其是肾的损害往往呈一过性，经对症处理后能较快较好的恢复，而骨髓抑制及黏膜损害持续时间比较长；部分患儿用药后血药浓度超过中毒水平，并且出现严重的毒性反应，经过加大CF解救剂量和解救次数安全度过危险期，不良反应的发生可能与个体代谢差异有关，同时，治疗过程常规应用保肝、护心、黏膜保护等治疗及适量碱化、水化，这在一定程度上阻止了不良反应的发生。因此，MTX血药浓度监测是重要的也是必要的临床指标，根据动态监测MTX浓度，酌情调整CF解救剂量，保障治疗安全有效十分重要[15]。目前，儿科血液病房应用HD-MTX均在开始滴注MTX后42 h行Q 6 h的CF解救，同时进行Q24 h的MTX血药浓度监测，直至MTX血药浓度<0.3 μmol/L，若能对个别MTX血药浓度下降缓慢及不良反应较重的患儿进行更频繁的血药浓度监测从而能够更及时的调整CF解救剂量，也许可以进一步降低不良反应的发生率，甚至避免严重不良反应的发生。

总之，化疗时监测MTX血药浓度对于指导临床合理用药具有重要意义，因此临床上应实行个体化给药，保证患者用药安全、有效，从而发挥药物的最佳效应，但是不同患儿对MTX的消除情况表现出很大的个体差异，近年来通过血肌酐清除率[16]和药物基因组学[17]寻找MTX排泄延迟差异性的原因成为国内外学者研究的热点，希望能在化疗前预测个体的药动学特征，真正做到个体化给药。

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