尿毒症是慢性肾功能衰竭的终末期，是一种由于各种慢性肾脏病变进行性发展导致肾功能持续性减退的临床综合征，以代谢废物积聚，水、电解质与酸碱平衡失调及内分泌紊乱为主要表现。由于我国人口老龄化和环境污染，高血压及糖尿病等慢性病发病率逐年上升，导致我国慢性肾脏病的发病率也逐年上升 [1]。维持性血液透析(maintenace hemodialysis，MHD)是尿毒症患者维持生存的有效替代方法，能延长患者生存时间，但尿毒症患者MHD后易发生感染，影响患者的生存质量。本研究以90例MHD患者为研究对象，观察MDH前后患者感染血清标志物血清降钙素原(procalcitonin, PCT)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)及超敏C反应蛋白(hypersensitivity c-reactive protein，hs-CRP)水平变化，报告如下。

自改革开放以来，特别是近10多年由于经济社会不断发展，环境污染日趋严重，秦淮河逐渐失去了原有的风貌。据环保部门的监测资料，10年前外秦淮河水系污水总排放量约为3 440万t/a，其中生活污水排放量与工业废水排放量之比约为2.3∶1，生活污水是其主要污染源。工业废水以有机污染为主。据南京水利部门2000年7月水环境现状评价报告，秦淮河水质句容河水系为Ⅳ类水，溧水河水系除氨氮超标达Ⅴ类外,其他监测指标为Ⅰ～Ⅲ类。汛期水质优于枯水期水质。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择90例行MHD患者作为透析组，男57例、女33例，平均 (58.3±14.1)岁。根据第7版内科学尿毒症诊断标准纳入，为血肌酐>707 μmol/L、内生肌酐清除率<10 mL/min、MHD>3个月、尿素清除指数(KT/V)≥1.2及签署知情同意书的患者，排除3个月内有感染或输血、半年内使用激素或免疫抑制治疗及恶性肿瘤患者；另选取90例同期健康志愿者作为对照组，男56例、女34例，平均(54.7±15.2)岁。两组受检者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

MHD患者使用贝朗血透机进行透析，采用膜面积为1.6 m2的聚砜膜，透析液为碳酸氢盐成品。透析时血流量为250～300 mL/min，透析液流速为500 mL/min，透析频率为3次/周、4 h/次。

1.3 观察指标

透析组患者分别于MHD前和MHD结束时从透析器输出端采集静脉血，对照组于晨起采集空腹静脉血。静脉血3 mL，混合后静置20 min，2 000 r/min离心10 min，测定PCT、IL-6、hs-CRP水平。PCT检测采用电化学发光免疫分析(electrochemiluminescence immunoassay，ECLIA)，检测仪器为罗氏电化学发光分析仪(cobas e601型，检测试剂厂家为罗氏公司，分析灵敏度为0.023 μg/L)；IL-6检测采用酶促化学发光免疫分析(chemiluminescence enzyme immunoassay，CLEIA)，检测用分析仪为西门子IMMULITE 1000，试剂厂家为西门子公司，分析灵敏度为2 ng/L；hs-CRP检测采用免疫浊度分析(turbidity analysis of immune)，检测仪器为迈瑞BS-2000M，试剂厂家为北京九强，分析灵敏度为1 mg/L。

1.4 统计学方法

张雷[28]等对比分析了HFO-1234ze、R417A和R22这3种制冷剂的热力性能和环保性能，并以理论计算的方式初步分析了HFO-1234ze在空气源热泵热水器上应用的可行性，以实验的方式测试了3种制冷工质的性能。研究结果表明，以HFO-1234ze为制冷剂替代R417A和R22在热泵热水器中的应用是完全可行的。

2 结果

2.1 血清PCT、IL-6及hs-CRP水平

与对照组比较，透析组患者MHD前后PCT、IL-6及hsCRP水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。与MHD前比较， MHD后血清PCT及hs-CRP水平显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；透析组患者MHD后血清IL-6比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

 

表1 对照组与透析组治疗前后血清PCT、IL-6及hsCRP水平Tab.1 Comparison of the levels of PCT, IL-6 and hsCRP in dialysis group and control group

  

组别PCT(μg/L) IL-6(ng/L)hsCRP(mg/L)对照组 0.035±0.011 3.253±0.99032.301±10.071透析组 MHD前0.764±0.590(1)12.239±9.445(1)59.264±21.924(1) MHD后0.857±0.658(1)(2)12.603±9.453(1)63.534±29.358(1)(2)

(1)与对照组比较，P<0.05；(2)与MHD比较，P<0.05

2.2 血清PCT、IL-6、hs-CRP的相关性分析

MHD是尿毒症患者主要的治疗方法，随着透析技术的发展，尿毒症患者的生存率有了很大的提高。但因MHD而引起的并发症，最常见的有心脑血管疾病和感染，其中感染的发生率达20%～30%，常常是造成病人死亡的主要原因。有研究报道，死亡病例报告中脑血管疾病(CVD)占50%以上，感染引起的死亡占24.9%和14%[2-3]，而血管通路感染占感染死亡的5.1%(占总死亡患者的1.3%)[2]。PCT是无激素活性的降钙素前肽糖蛋白，非感染生理情况下血清水平接近于零，而在炎症病理情况下，经内毒素或细胞因子刺激，可由肝、肺、肾、脑和胰腺等组织器官分泌并释放入血，可引起血循环中PCT升高，其升高程度与炎症的范围及严重程度呈正相关，临床诊断中常作为判定严重细菌感染的重要标志物[4]。血清PCT水平还可用于鉴别诊断细菌性或非细菌性炎症[5]。hs-CRP是肝细胞产生的一种急性时相反应蛋白，是一种非特异性抗炎因子，半衰期长达48 h，主要功能是抑制蛋白酶，清除异物及抗感染，可在一定程度上反应机体的应激水平高低和组织损伤程度，在炎症或感染治愈后会较快消失[6]。但除细菌感染外，病毒感染、急性排异反应、心血管疾病及手术都可引起CRP的升高，对感染缺乏特异性。IL-6是机体受炎症刺激后由T细胞、B细胞、单核巨噬细胞等产生的细胞因子，是机体早期对炎症反应的主要介质。IL-6可诱导肝细胞合成CRP，细菌感染时IL-6更早出现在血液中[7]。

3 讨论

Pearson相关分析结果显示，MHD前后血清PCT、IL-6及hs-CRP水平存在正相关关系(r=0.884、0.911、0.993，P<0.05)；建立的线性回归模型PCT为Y=0.972X+0.132，IL-6为Y=0.883X+3.013，hs-CRP为Y=1.155X-0.282(P<0.01)，提示线性回归模型成立并可用于预估MHD前后各感染指标的水平。

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，数据比较采用t检验，采用Pearson相关检验分析MHD前后各感染血清标志物的相关性；计数资料用百分比(%)表示，数据比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

微炎症状态是指非病原微生物感染引起的慢性持续性炎症反应，主要表现为单核巨噬细胞系统被激活，IL-6、TNF等炎症因子释放，引起包括营养不良、心血管疾病及红细胞生成抵抗等多种并发症[8-9]。本研究对MHD患者透析前、透析治疗4 h时及正常对照组的血清PCT、IL-6、hs-CRP水平进行检测，结果发现，透析前、透析治疗4 h时MHD患者血清PCT、IL-6及hs-CRP水平均较对照组显著升高，这可能是尿毒症患者出现微炎症反应，可能与慢性肾衰竭本身存在免疫功能异常、炎症因子异常表达、代谢紊乱导致的排泄障碍、透析膜的不相容性、透析用水污染及反复穿刺后形成静脉瘘等有关。陈伟等[10]报道MHD患者CPR、IL-6水平较健康体检者明显升高，与本研究一致。陈静等[11]也报道，MHD患者CPR、IL-6水平较未行血液透析的尿毒症患者高，说明MHD加重了机体的炎症反应。

本研究中MHD 4 h后PCT、IL-6、hs-CRP均较透析前水平升高，其中PCT和hs-CRP变化差异有统计学意义(P<0.05)。原因可能为MHD使用的透析膜不能滤过大分子的炎症因子或透析治疗本身加重了机体的微炎症反应。在MHD前后血清PCT、IL-6、hs-CRP的相关性分析发现，各感染指标水平在MHD前后均具有显著相关性(P<0.01)。

综上，尽管本研究中PCT、IL-6、hs-CRP水平因微炎症状态较对照组高，但透析前、后的升高水平均明显低于因细菌感染所致的水平，其中血清PCT水平能有效反应早期感染情况，具有较高的敏感性和特异性[12-15]，仍可作为尿毒症患者感染监测的指标，用以评价患者机体内的炎症状态，本研究结果还显示，建立的MDH前后的PCT、IL-6、hs-CRP线性回归模型成立并可用于预估MHD前后各感染指标的水平，不会影响临床对感染的动态监测。

1.2.2.2 医院感染知识培训 医院感染管理小组每月举行1次医院感染控制及防护知识培训讲座，对于重点防控科室的护士则要求每次参加，对其他科室的护士根据工作时间安排出席。培训内容包括医院感染管理办法、规范消毒技术、完善消毒管理办法、医护人员职业暴露防护、病房环境管理、医疗废弃物处理办法、规范诊疗仪器消毒灭菌技术、常见医院感染预防、感染个案管理及查房方法、环境卫生监测、感染控制联络护士职责及角色。培训方式以讲座为主，并结合发放宣传资料、临床现场技术指导、实践操作培训等多种方式。

4 参考文献

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