近年来，随着保险业的快速发展，涉及保险理赔诉讼案件数量不断增加，大量的诉讼案件既不利于改善公众对保险业“理赔难”的不良印象，也消耗了保险公司的经营资源。本文基于对安徽省保险公司和法院系统开展的广泛调研，梳理争议焦点，剖析其背后存在的制度机制方面的共性问题，以期找出症结所在，为预防化解理赔矛盾纠纷提供参考。

一、基本情况

2016年安徽省涉保理赔诉讼案件3.73万件，涉案金额50.29亿元。案件总体呈现“五高”的特点：一是从公司类型看，财产险公司诉讼案件占比高。全省财产险公司理赔诉讼案件3.68万件，涉案金额49.66亿元，案件数和金额在总量中占比均达到98%。二是从案件影响看，对财产险公司理赔结果影响度高。尽管诉讼案件在全省理赔案件总量中占比较低，仅为1.4%，但赔付金额在理赔支出中的占比达14.5%。其中财产险公司上述两项比例分别是1.6%和19.7%，而人身险公司则分别是1‰和4‰。三是从案由看，道路交通事故人伤理赔诉讼案件占比高。道交人伤案件在财产险公司诉讼案件中的占比达到88%，主要涉及交强险和商业三者险。财产险公司其他案件主要涉及车损险和企财险。人身险公司案件主要集中在健康医疗保险和团体意外伤害保险。四是从结案方式看，调解结案率高。2016年已结诉讼案件中，调解结案2.2万件，调解结案率超过60%。调解结案比诉讼判决对保险公司相对有利。五是从办案主体看，外聘律师办案率高。约有52%的案件委托外聘律师办理，其余48%由公司员工自行办理。各公司律师办案的案均减损金额约为员工办结案件的1.4至1.8倍。

二、案件争议焦点

(一)非医保用药费用扣除是否合理

交强险和商业三者险条款中均有按照国家基本医保标准核定医疗费用的条文，理赔实务中保险公司也据此对非医保用药费用予以扣除。但因用药为救治道交事故受害人所需，且不受事故受害人、被保险人控制，保险公司的拒赔引发较多的争议。从审判实务看，交强险中的非医保用药费用扣除普遍得不到认可，法官从交强险制度设立目的是为了保障受害人得到救治的角度排斥该条款的适用，且多将1万元以内的非医保用药费用判决在交强险限额内优先赔付。商业三者险方面，则往往以保险公司对该条款未尽到明确说明义务判决条款无效。在调解结案的案件中，一般对非医保用药费用予以10%左右的扣除。

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(二)伤残鉴定和车损评估是否客观

道交人伤案件多涉及伤残鉴定，伤残鉴定评级高低对赔偿金额影响较大，围绕伤残鉴定的争议较为突出。保险公司普遍认为，当前鉴定市场比较混乱，因案源竞争、人情鉴定等原因，鉴定意见不客观的现象比较突出，如无残评残，低残高评，休息期、营养期、护理期等“三期”鉴定过于宽松，鉴定时机不合理等。对于受害人单方委托的鉴定，保险公司多申请重新鉴定，但按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳，方可申请重新鉴定。不少法官认为保险公司举证不足，没有达到足以反驳原鉴定结论的标准，不允许重新鉴定。个别地区法院对重新鉴定的案件，只允许在本地机构鉴定，当地鉴定机构相互维持，重新鉴定流于形式。

车物损案件中，保险公司的估损金额与被保险人委托保险公估机构作出的车损评估报告常有较大的差异，且往往在诉讼阶段车辆已经修复，无法重新评估，导致争议。

(三)赔偿标准是否适当

部分保险总公司理赔管控制度严苛。有的公司过于追求理赔减损，理赔人员在减损指标的压力下过度惜赔，使原本可以正常理赔的赔案进入诉讼。有的公司风险管控、核损核赔的制度脱离实际，理赔岗位人员为避免承担超赔责任，宁可通过诉讼判决途径解决，而不愿参与调解。有的公司理赔权限设置死板，参与调解人员没有权限，调解意向达成后层层汇报周期较长，影响调解效率。

(四)明确说明义务是否履行

行业诉讼案件管理的信息化程度整体还不高。全省有近一半公司未建立理赔诉讼案件管理系统，仍采用纸质审批流程或者OA办公系统的审批流程来处理诉讼案件，案件办理效率较低。已经建立理赔诉讼案件管理系统的公司中，不少系统功能仅限于案件线上审核作业和基础案件信息的提取，对通过系统数据的抓取分析，实现案件成本管控、指引案件分类解决、指引降低诉讼率、研判承保端诉讼风险、提供决策支持等深度数据挖掘的功能还开发不够。

通过上文剖析可以看出，当前案件争议所反映出的问题，是保险行业内在不足与外部司法环境共同作用的结果，并以前者为主因。改善现状需要保险行业充分发挥其主观能动性，着力改善自身经营管理，提升理赔服务水平。同时，保险监管部门可强化对行业的督促引导，并加强与司法机关的沟通协作，优化外部法律环境。通过多方共同努力，达到预防化解矛盾纠纷，人民群众享受优质保险服务，保险行业实现健康发展的目标。

部分法官尤其是审理道交事故案件的法官对保险业原理缺乏了解，对保险法缺乏深入研究，审判标准不一，且有片面强调“保护弱势群体”的倾向。因道交案件量大且法律关系相对简单，法院不少庭室都承担审判任务，造成审判标准把握不一。道交理赔案件中，虽保险公司基于与投保人的交强险和商业三者险合同承担赔偿责任，但因道交案件属侵权纠纷，法官一般来自非审理合同纠纷庭室，对保险合同中免责条款存在的必要性和合理性、保险经营的大数法则、保险条款费率的精算基础等大多缺乏了解，在审判中不太尊重保险业的固有属性和保险合同的约定。此外，对受害人的同情，以及因理赔难、销售误导等顽疾造成的对行业的偏见，也都在一定程度上影响法官对保险理赔案件的审判倾向。

从四个方面着手进行的百矿关闭行动，减少了矿区面积，降低了污染面积，为土地的利用提供了更多的可能。对无证勘查开采的矿山，从严从重打击，依法严格取缔；对重要风景区名胜区、自然保护区、城市规划区、铁路和重要公路沿线“三区两线”环境敏感地带的矿山，“十三五”期间一律关停；对生产规模达不到最低标准的矿山，限期整改后仍不能达标的一律关停；对需要环境整治的矿山，限期整治不达标的一律关停。调研发现，2016年至2017年9月，关闭取缔矿山企业155家，减少矿区面积32.24km2，减少采矿、运输、加工等生产过程等生产过程扬尘污染面积约80km2。

三、对争议问题成因的分析与思考

在对保险公司的调研中，认为法院判决不公是公司较为普遍的心态；而在对法院的调研中，法官则对部分保险条款的合理性提出质疑，也着重指出了保险经营和应诉当中存在的一些不足之处。笔者认为,理赔诉讼作为理赔矛盾纠纷激化的表现形式，其中各种矛盾问题相互交织，并非“法院判决不公”或“保险公司理赔难”所能简单概括。总结调研发现的问题，其成因主要有以下几点：

但在具体的理赔案件中，不少基层公司由于理赔人力不足等原因，现场查勘环节不重视收集证据，不重视后续跟进，未决赔案的日常维护不力。一方面造成过度医疗、不合理鉴定、“黄牛”涉足造假等风险提高，另一方面也造成一些保险消费者由于理赔沟通渠道不顺畅转而进入诉讼。另外，对个案特殊性分析判断不足，部分案件拒赔理由不充分。如对《道路交通事故认定书》上载明驾驶人离开现场的，简单以属于商业三者险中的免责条款予以拒赔，但实践中离开现场可能是为了投案自首，运送伤者医治，或者为了避免遭受人身攻击等，一概拒赔难以得到法官认可。又如对并非由于机动车存在安全隐患导致的事故，以未按时年检为由拒赔，也难以得到法官的支持。

福畴崇圣祖，皇帝又过焉。纪寿庚寅始，覃禧乙巳骈。曾来同五世，鲐耇广三千。自愧为郎贱，无文敢颂天。[3]95

(一)部分条款设计不适应现实需要或不够合理

如前文所述的扣除非医保用药费用条款，在交强险中基本已不被认可，商业三者险中也被虚置，反映出该条款不能适应现实需求。如果能够根据扣除或不扣除非医保用药费用设置两种费率，供消费者在投保时选择，可以从根本上减少争议。又如车损险，在条款中未约定对损失有争议时需双方共同委托评估，而后方可修复，导致出现投保人单方委托评估后修复、无法再重新鉴定损失的被动局面。又如部分公司的企财险，在条款中未约定保险金额的计算方法，导致发生火灾等保险事故时对如何赔偿产生争议。再如人身保险中的伤残评定行业标准，与伤残评定的国家标准不一致，且评残的要求高，也导致产生纠纷。

(二)承保环节有瑕疵或不足

承保中代投保人抄写风险提示语句、代签名等现象依然存在，导致保险公司无法举证已尽到对免责条款的提示和明确说明义务。在销售中实际未明确说明免责条款，仅在投保单的设计上附和司法解释的规定，在庭审中也难以得到法官的支持。有的公司核保不严，如对投保财物的数量价值不核查，导致理赔时产生纠纷。有的公司对营销人员管控不严，营销员销售中存在误导，或对掌握的被保险人疾病状况故意向保险公司隐瞒，导致在诉讼中被动。

(三)理赔制度严苛而管理粗放

集中反映在死亡伤残赔偿金适用城镇标准或农村标准、误工期和误工费赔偿标准、“三期”时间和赔偿标准等。其争议的核心在于证据采信问题，如死亡伤残赔偿金项目，保险公司一般倾向于依据户籍地确定赔偿标准，但实践中由于人口流动频繁，农村人口赴城镇打工等情况较多，较为复杂。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，户籍登记地在农村的受害人，在发生道路交通事故时已经在城镇连续居住一年以上,且有正当生活来源的，可以按照城镇居民标准计算赔偿数额。但何种证据能够证明受害人“已经在城镇连续居住一年以上”“有正当生活来源”，保险公司与法院看法不一。保险公司认为，因社会诚信环境不佳，一些专业理赔服务机构的介入等原因，虚假证据较为普遍，应当从严掌握。但法官认为保险公司的反驳应提出更加有力的证据，且实践中也存在用工不规范，受害人难以取得证明材料等情形，倾向于较为宽松的认定。

1.5 统计学分析 用SPSS 17.0软件进行统计分析。数据用（±s）表示。组间比较采用两独立样本t检验，采用Person相关分析进行相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

文献[10]中对CFS回波信号进行了详细分析，因此，此处假设回波信号已完成平动补偿，此时CFS回波经子脉冲脉冲压缩后的采样信号可以表示为：

(四)应诉能力及诉讼案件管理不适应需要

从调研情况看，保险公司普遍存在法律专业人员配置不足的问题。目前，安徽省市县三级保险机构理赔诉讼岗人员仅600多人，其中有60%没有法律专业背景，每年自行办理诉讼案件近2万件，专业人才缺口较大，应诉能力不足，影响案件办理质量。同时，有部分公司存在应景式应诉，诉讼及上诉成为向上级公司证明其尽职履责的一种固定流程，个别应诉人员甚至对案情一无所知，造成法官对行业的不良印象。

保险公司对免责条款是否尽到明确说明义务仍然是焦点问题之一。虽《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》中，对于如何认定履行明确说明义务规定了一系列的标准，保险公司也一般在投保单上要求投保人抄写“经保险人明确说明，本人已了解责任免除条款的内容”并签名，以在形式上符合司法解释第十三条第二款的要求。但在部分法官看来，该做法有仅在形式上附和法律要求的嫌疑，还要求保险公司就已做出该司法解释第十一条第二款规定的“对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明”举证。且实践中存在代抄写和代签名的情形，导致免责条款因未明确说明被判定无效。

(五)司法环境有待进一步优化

此外，网销保险如何证明履行了明确说明义务成为一个新的难题，特别是部分人身险公司销售模式中，投保人需要通过营销人员的账号登录填写勾选相关内容，保险人是否尽到明确说明义务更难举证。

而保险公司正常理赔与法院判决的差距，也导致一部分无良律师、法律工作者和专业理赔服务公司买卖、包办道交案件，通过造假等违法手段谋取不法利益。同时，鉴定市场的不规范，对虚假证据缺乏反驳能力和制约手段等，也都导致保险公司在理赔诉讼中处于较为不利的境地。

四、建议

外加水分通常以游离水的形式存在，水分活度高，在后续的饲料加工如加热、挤压制粒、冷却、输送、储存中容易挥发损失，同时也容易引起饲料霉变。因此通过添加水分活度降低剂（保湿剂）来降低水分活度，有利于改善调质效果，减少水分在后续加工过程的损失，同时有利于提高生产效率，获得高质量的颗粒饲料，还有利于颗粒成品的储存。然而，有关水分活度降低剂在食品加工中应用研究较多，而在饲料加工中的应用国内研究报道甚少。国外有一定数量的在宠物饲料生产中应用的研究文献。

(一)保险公司：改善经营管理

改进理赔应诉管理。建立科学合理的理赔管控制度，适当下放理赔权限，提高基层公司在处置理赔纠纷中的能动性，提升理赔效率。加强对基层理赔实务工作的指导，加强理赔查勘人员配备，提高其中法律专业人才比重，加强专业技能和应诉能力培训。

改进理赔相关前后端管理。加强对基层机构承保销售环节的管控。规范承保业务流程，避免出现代抄录代签名等情形，严把核保关；强化对代理人的管理，防范销售误导。开发适应需要的诉讼管理系统，提升案件处理效率，开展数据分析，为承保理赔端改进服务、减少矛盾纠纷提供决策支持。

(二)保险行业：优化保险产品条款设计

引发争议较多的车险、人身保险伤残评定标准等都是由保险行业社团组织——中国保险行业协会统一拟订的条款。针对其中不适应现实需要或不够合理的问题，保险行业协会须发挥其主导作用，通过收集法院判例、开展调研等，梳理其中存在的问题和不足，进一步优化条款费率设计。对个性化的保险产品，投放市场后各公司须加强跟踪分析，对表述不清易引发争议的条款及时调整。

(三)保险监管部门：加强与司法机关的沟通协作

积极推进司法审判标准与行业理赔标准的对接。对案件审判中的争议焦点问题，指导行业研究司法审判标准与行业理赔标准的差异所在，推进二者尽量统一，以从源头上减少理赔纠纷案件。

黄岛区还率先试点了《药品生产不良行为计分办法》，全面加强药品生产事中监管，被列为全省试点。创新实施“无烟烧烤”示范建设，带动社会资金1500余万元解决了食品安全、油烟扰民的顽疾。开展实施了食品药品“双随机”监管模式，制定了监管人员和企业数据库，自动随机抽取企业和监管人员开展检查。

深化多元纠纷解决机制。指导行业加强与公安、司法等部门的联系合作，综合运用人民调解、行业调解和行政调解等非诉调解机制，合理分流保险矛盾纠纷。进一步深化与法院系统的保险纠纷诉调对接工作，完善工作机制，加强工作措施保障，通过诉前和诉中调解方式快速解决纠纷。

规范涉保司法鉴定市场。目前，浙江、重庆、安徽等地保险监管部门与司法行政部门联合推行“涉保司法鉴定时通知保险公司到场”制度，对规范涉保司法鉴定市场取得了较好的效果，可以在总结经验的基础上予以推广。