术后认知功能障碍(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)是老年患者术后严重并发症之一，其具体机制尚未明确。研究表明，外科手术引起的创伤应激及麻醉等因素均可引起患者术后认知功能变化，优化围术期管理可降低其发生率[1]。研究证实，胸椎旁神经阻滞(Thoracic paravertebral blocks,TPVB)用于开胸手术可减轻机体的应激反应，术中镇痛效果确切[2]，而静脉输注右美托咪定(Dexmedetomidine,Dex)可减少全身麻醉药用量以及降低机体炎性因子，减少POCD的发生[3]，此外，近年来，大量研究证实Dex作为局麻药佐剂用于神经阻滞可产生协同作用[4-5]。本研究拟通过分别静脉输注以及局部应用一定剂量的Dex联合胸椎旁神经阻滞，评价其对开胸手术患者神经阻滞的协同作用以及术后认知功能的影响，为临床麻醉提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经南昌大学第二附属医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。选择2016年1月至2017年1月择期行开胸食管癌根治手术老年男性患者60例，年龄60～75岁，体质指数19～25 kg·m-2，ASAⅠ—Ⅱ级。排除标准：合并严重呼吸及循环系统疾病；穿刺部位感染；凝血功能障碍；合并神经传导疾病；肝肾功能障碍；长期使用非甾体类药物；有严重药物过敏史；合并影响疼痛评分及认知功能改变的精神疾病患者。采用随机数字表法将其随机分为单纯全身麻醉组(C组)、罗哌卡因组(R组)及右美托咪定+罗哌卡因组(DR组)，每组20例。

1.2 麻醉方法

患者入室后采用Philips监护仪常规监测ECG、BP、HR及SpO2，分别行右颈内静脉穿刺及桡动脉穿刺置管。R组和DR组患者由取得大型设备上岗证的同一麻醉医师在超声(Sonosite MicroMaxx Ultrasound System，美国)引导下行切口侧TPVB(T4—T9)。患者入室取侧卧位，以T4胸椎棘突下缘旁开2.5cm处为穿刺点。将探头置于横突平面，显示一上缘为高回声的声影，其外侧见一高回声带为壁层胸膜，在壁层胸膜的上方见暗回声条带为肋骨，胸椎旁神经位于肋骨、横突和肋横突韧带组成的三角中。利多卡因局麻后，用22G长10 cm穿刺针接内装5 mL生理盐水的注射器在超声探头外缘进针至椎旁间隙，回抽无血、无气，注入生理盐水1 mL可见椎旁间隙扩张及胸膜被压下降， R组在椎旁间隙内注射0.5%罗哌卡因30 mL，每个间隙各注射5 mL，DR组则注入0.5%罗哌卡因+1 μg·kg-1右美托咪定混合液30 mL，10 min后测麻醉平面，出现支配区域感觉功能减退为阻滞成功。DR组患者在全身麻醉诱导前10 min内予以静脉输注Dex负荷剂量1 μg·kg-1，3组患者麻醉诱导：依托咪酯0.3～0.5 mg·kg-1、舒芬太尼0.4 μg·kg-1、罗库溴铵0.6 mg·kg-1，行双腔支气管插管后机控呼吸，采用丙泊酚-瑞芬太尼维持麻醉，间断注射顺苯磺酸阿曲库铵0.1～0.2 mg·kg-1维持肌松，根据BP、HR变化调节丙泊酚-瑞芬太尼剂量，维持BIS值在40～60之间，手术结束前20 min静脉注射舒芬太尼10 μg,术毕自主呼吸恢复，呼之睁眼及肌力恢复后拔除气管导管，术毕3组患者均连接静脉PCA进行自控镇痛，配方相同(舒芬太尼1 μg·kg-1+氟比洛芬酯150 mg+昂丹司琼8 mg，稀释至100 mL)，设定2 mL·h-1，自控0.5 mL·次-1，锁定时间为15 min。

1.3 观察指标

记录3组患者输注右美托咪定前(T0)、麻醉诱导前(T1)、手术开始后2 h(T2)、术毕(T3)以及术后1、6、12、24、36、48 h(T4-9)时的HR、MAP生命体征；记录T4-9静息和咳嗽疼痛视觉模拟评分(VAS评分)；记录手术时间、术中出血、输液量、术中全身麻醉药物用量及术后48 h内PCA自控给药次数；于输注右美托咪定前(T0)、手术开始后2 h(T2)、术毕(T3)、术后12 h(T6)以及24 h(T7)时抽取静脉血采用酶联免疫(ELISA)法测定血清IL-6、TNF-α及s100β蛋白水平；于术前24 h及术后24 h(T7)、2 d(T9)、7 d(T10)利用简易智力状态量表(MMSE)评分进行认知功能测试。观察患者术后恶心呕吐、眩晕、呼吸抑制及皮肤瘙痒等不良反应。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计软件进行分析,计量资料以均数±标准差±s) 表示,组间及组内比较采用单因素方差分析，非正态分布的数据采用秩和检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

随着快速康复外科(ERAS)发展，个体化精准麻醉逐渐引起重视，合理的围术期麻醉管理对减少术后并发症、缩短住院时间以及改善生活质量意义重大。开胸手术疼痛刺激大，应激反应强烈，随着老年患者逐渐增多，POCD发生率逐渐升高。POCD延长住院时间，严重影响术后生活质量，其发病机制与患者自身病理生理改变、外科手术引起的创伤应激及麻醉等因素诱发中枢神经系统病变有关，其中手术创伤与疼痛应激使机体产生强烈的炎症反应并导致内环境改变，促进多种炎症因子(如IL-1β、TNF-α、IL-6等)释放增加，进而介导中枢神经系统炎症反应，最终诱发神经细胞损伤与凋亡[6]。研究表明，合理的镇痛可抑制应激反应、降低机体炎症反应及POCD的发生率[7]。因此，优化麻醉与镇痛方案对减少老年患者POCD的发生具有重要作用。

2.2对老年痴呆预防及早期干预认知情况 社区护士对老年痴呆预防及早期干预认知的正确率仅为4.1-47.4%,对每位调查者的正确率进行统计,发现正确率在80% 以上的护士仅3名。

 

表1 3组患者一般资料、术中丙泊酚和瑞芬太尼用量以及48 h内PCA自控给药次数的比较 ±s

  

指标C组(n=20)R组(n=20)DR组(n=20)年龄/岁70±468±667±5体质指数/(kg·m-2)20±421±322±3ASAⅠ/Ⅱ/例2/183/172/18手术时间t/h3.7±0.54.0±0.63.8±0.7失血量V/mL319±57291±52307±65输液量V/mL1720±2131835±2211885±235丙泊酚m/mg1108±323*945±198816±113*瑞芬太尼m/mg2.7±0.4*1.9±0.31.3±0.2*PCA自控给药次数26.5±4.9*13.3±2.96.9±1.3*

*P<0.05与R组比较

抗生素微生物检定法作为抗生素检测的传统方法，通过对标准品和供试品溶液所产生抑菌圈直径大小的比较分析，所得的实验结果直观可靠，且真实地反映了抗生素的抑菌能力[14]。但实际操作中，对人员操作技能要求较高，影响因素较多，测定用菌悬液不易保存，需定期传代，单次实验耗时较长等问题[15]。而高效液相色谱法操作简单，影响因素较少、抗干扰强、用时短、结果准确、可靠。

 

表2 3组患者不同时点MAP及HR的比较 ±s

  

指标组别nT0T1T2T3T4T5T6T7T8T9MAPp/mmHgC组2094±1587±1089±1487±1289±1590±1392±1695±1293±1590±13R组2093±1389±1388±1386±1190±1392±1593±1494±1292±1393±12DR组2091±1279±14*86±1285±1288±1290±1388±1290±1387±1288±13HRf/(次·min-1)C组2072±869±674±769±881±10*83±12*82±11*75±973±074±7R组2075±971±773±870±772±873±972±1073±874±876±9DR组2073±860±6*72±769±673±770±1069±971±973±872±7

*P<0.05与T0比较。1 mmHg=0.133 kPa。

与T0比较，C组MMSE评分在T7、T9时下降(P<0.05)，R组及DR组各时点MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05)。与R组比较，DR组MMSE评分在T7、T9时升高(P<0.05)。见表5。

3组患者血流动力学稳定，与T0比较，DR组患者在T1时MAP下降及HR减慢，C组在T4-6时HR增快(P<0.05)，R组及DR组余各时点HR及MAP变化无统计学意义(P>0.05)。见表2。

对图2所示区域进行多次不同目标、不同负荷情况下的电动汽车最优出行路径规划结果进行对比。由于区域比较小，取电动汽车总容量为较小的16kWh，

与R组比较，C组在T4-6时静息和咳嗽疼痛VAS评分升高，DR组在T7-9时静息和咳嗽疼痛VAS评分下降(P<0.05)。见表3。

与T0比较，C组在T2、T3、T6及T7时血清IL-6、TNF-α及s100β蛋白浓度升高，R组及DR组在T2、T3时血清IL-6、TNF-α升高(P<0.05)，s100β蛋白浓度组内比较差异无统计学意义(P>0.05)；与R组比较，C组在T2、T3、T6及T7时血清IL-6、TNF-α及s100β蛋白浓度升高(P<0.05)，DR组在T6及T7时血清IL-6、TNF-α下降，s100β蛋白浓度有差异，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

C组、R组及DR组术后出现眩晕及呕吐例数分别为6例、3例以及1例，未出现呼吸抑制、心动过缓及皮肤瘙痒等不良反应。R组及DR组均未出现穿刺相关并发症。

 

表3 3组患者不同时点静息和咳嗽疼痛VAS评分的比较 ±s，分

  

指标组别 nT4T5T6T7T8T9静息VASC组203.4±0.7*3.8±0.6*3.5±0.7*3.2±0.53.0±0.62.7±0.4R组202.0±0.62.3±0.52.4±0.82.8±0.52.6±0.72.5±0.5DR组201.8±0.31.9±0.42.0±0.41.8±0.6*1.8±0.4*1.4±0.4*咳嗽VASC组203.9±0.8*4.9±0.7*4.5±0.7*3.5±0.53.3±0.63.0±0.5R组202.5±0.92.7±0.72.9±0.63.2±0.73.1±0.52.9±0.4DR组202.0±0.42.2±0.52.3±0.652.1±0.6*2.1±0.7*1.9±0.3*

*P<0.05与R组比较。

 

表4 3组患者不同时点血清IL-6、TNF-α及s100β蛋白水平的比较 ±s，ρ/(ng·mL-1)

  

指标组别nT0T2T3T6T7IL-6C组200.21±0.110.37±0.17*#0.46±0.16*#0.39±0.13*#0.30±0.12*#R组200.18±0.120.27±0.15*0.29±0.13*0.28±0.070.27±0.08DR组200.17±0.100.26±0.14*0.27±0.11*0.20±0.10#0.19±0.09#TNF-αC组201.22±0.211.59±0.24*#1.89±0.29*#1.65±0.23*#1.55±0.21*#R组201.20±0.201.45±0.23*1.55±0.26*1.47±0.221.46±0.19DR组201.17±0.191.39±0.22*1.47±0.24*1.23±0.2#1.22±0.20#s100βC组201.15±0.321.42±0.35*#1.69±0.39*#1.51±0.33*#1.47±0.32*#R组201.19±0.291.26±0.311.31±0.291.30±0.251.27±0.22DR组201.20±0.271.25±0.291.26±0.271.24±0.231.23±0.24

*P<0.05与T0比较；#P<0.05与R组比较。

 

表5 3组患者不同时点MMSE评分的比较 ±s，分

  

组别nT0T7T9T10C组2028.9±2.321.7±3.4*#23.8±3.0*#27.0±2.7R组2028.5±3.024.5±3.8*25.2±3.1*27.6±2.2DR组2028.1±2.726.9±2.9#27.2±2.8#27.9±2.5

*P<0.05与T0比较；#P<0.05与R组比较。

3 讨论

3组患者年龄、身高、体质指数、ASA分级、手术时间、失血量及输液量等差异无统计学意义(P>0.05)。与R组比较，C组术中丙泊酚、瑞芬太尼用量以及术后48 h内PCA自控给药次数明显增多，DR组术中丙泊酚、瑞芬太尼用量以及术后PCA自控给药次数减少(P<0.05)。见表1。

③应改进财政支农资金管理体制，充分发挥资金聚合作用。目前财政支农资金主要包括农业综合开发资金、国土整治资金、以工代赈资金、扶贫资金、农林水专项资金等，涉及发改、国土、扶贫办、林业、水利等部门。为了提高资金的整体使用效益，应明确县水行政主管部门统一管理涉水的财政资金，把分散在各部门的项目资金，捆绑使用，集中投放。按水利总体规划布局，集中连片进行山、水、田、林、路综合治理，建设县域农村水利基础设施。

Dex作为高效和高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，因具有镇静镇痛作用作为全身麻醉的辅助用药广泛应用于临床，研究显示静脉输注Dex可减少全身麻醉药用量，降低机体炎症因子水平，减少POCD的发生[3]，此外，Dex还可有效缓解瑞芬太尼诱发的痛觉过敏[8]。但术中持续静脉输注Dex可导致苏醒延迟、术毕心动过缓及低血压等。因此，本研究选择在术前静脉输注Dex负荷剂量缓解痛觉过敏，DR组患者术毕均未见心动过缓及低血压等并发症。

以往开胸手术常复合胸段硬膜外阻滞以减少全身麻醉药物用量，达到加速患者康复、减少并发症等目的，但其技术要求高，易引起血管扩张并减弱单肺通气时缺氧性肺保护作用，且对血流动力学影响大以及术毕存在呼吸抑制等风险，限制了其临床应用。随着超声技术在麻醉及疼痛治疗领域的发展，TPVB因仅阻滞术侧躯体椎旁神经、低血压及呼吸抑制等并发症少而受到重视[9]。本研究结果显示，与C组比较，R组及DR组患者术中丙泊酚、瑞芬太尼用量以及术后48 h内PCA自控给药次数明显减少，血清TNF-α、IL-6及s100β蛋白水平下降，此外，基于本省老年患者的构成特点，部分老年患者从未受过文化教育，因此笔者选用较为简易的MMSE来测试认知功能的改变，结果显示术后MMSE评分C组较R组下降明显，提示TPVB复合全身麻醉可减轻机体术中及术后早期疼痛应激反应，还可改善术后早期认知功能改变。但本研究中R组疼痛VAS评分只在术毕12 h内(T4-6)下降，提示单次注射0.5%的罗哌卡因还难以完全满足术后镇痛要求。

这是奇妙的，也是伟大的。人类之所以成为这个星球的王者，就在于我们具有思维和情感，以及悲悯、同情、理解、鼓舞、宽容、感恩、觉悟、互助、合作，还有自律和发自内心的善意和无休止的想象、不达目的不罢休的理想主义精神。而亲人关系，则是维持个人精神和生活的主动力。因为，人类数量庞大，可是，成为历史缔造者和推动者的，毕竟是少数，更多的，不过是历史的粉尘而已。而每一粒粉尘，也都有着自己的喜怒哀乐与梦想追求。

目前，TPVB既可采用单次注射，也可置管持续输注局麻药进行术后镇痛，但置管后管理不便，且增加了感染风险以及降低了患者舒适度。而为追求局麻药作用效果或延长作用时间，单次注射高浓度或大剂量的局麻药存在引起神经毒性损伤的风险。近年来，较多文献报道Dex还可作为局麻药佐剂用于神经阻滞，Dex(0.1～1 μg·kg-1)用于神经阻滞可显著延长局麻药的阻滞时间[10-11]。本研究结果显示，与R组比较，DR组术中全身麻醉药物用量以及术后PCA自控给药次数减少，在术后24～48 h(T7-9)疼痛VAS评分下降，提示Dex复合罗哌卡因可产生协同作用，增强其阻滞效果及延长阻滞时间，此外，与R组比较，DR组术后血清IL-6、TNF-α下降及MMSE评分升高，说明复合应用Dex可改善术后早期认知功能，其与降低机体炎症因子及减少全身麻醉药物用量有关。而Dex直接作用于神经的机制可能是：α2受体与抑制性G蛋白偶联介导抑制作用，使细胞膜发生超极化，显著降低细胞的兴奋性，减少神经元放电[12]。此外，Dex可显著减少传入神经纤维末端在脊髓内产生或释放P物质及谷氨酸等，阻断外周伤害性刺激的传入[13]。

综上所述，胸椎旁神经阻滞可减轻老年患者开胸术后疼痛应激反应，并减少术后早期认知功能改变，而局部复合一定剂量的Dex可与局麻药产生协同作用，避免了术中持续静脉输注Dex。

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(责任编辑：刘大仁)