急性心肌梗死的发病率逐年增高,且病情危重,虽有静脉溶栓、冠状动脉介入等有效的治疗方法，但其死亡率未见明显下降[1-3]。充分了解不同部位心肌梗死所致血流动力改变的差异，有助于临床治疗方案的制定，能有效提高心肌梗死的治疗效果，尤其是对于急性右心室梗死患者。本研究收集100例急性右心室心肌梗死患者的临床资料，对其诊治经过进行回顾性分析，且重点评估中心静脉压监测在急性右心室梗死扩容治疗中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2002年6月至2016年6月在南昌大学第一附属医院确诊为急性右心室梗死的临床资料，共100例。均参照黄永麟等[4]提出诊断标准且行冠状动脉介入治疗。其中男60例，女40例，年龄30～85(60.2±5.2)岁。临床表现：有明显胸前区压榨、紧缩感70例，呼吸困难、伴大汗及四肢冷20例，上腹部胀伴恶心、呕吐10例，咽部疼痛不适、紧缩3例，低血压或休克70例；15例在入院行血管再通期间出现意识不清、抽搐，心电监护显示室性心动过速、心室颤动，立即电击复律、除颤，转为窦性心律后意识恢复。3例死亡。

1.2 心肌酶谱和肌钙蛋白检查

肌酸磷酸激酶同功酶、肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶活性均高出正常水平；肌钙蛋白阳性。

1.3 心电图特点

心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，ST段抬高≥0.1 mV 90例，ST段抬高Ⅲ导联>Ⅱ导联65例。ST段回复基线距发病时间为(1.5±0.7)d。合并梗死的部位：左室下后壁50例，下壁20例，前壁6例，下壁前间壁10例，单纯右室15例。

1.4 中心静脉压测定和冠状动脉造影

治疗前中心静脉压(18.6±2.2)cmH2O(1.823±0.216)kPa，冠状动脉造影:68例右冠近端完全闭塞，20例右冠中段完全闭塞，右冠闭塞并回旋支不同程度狭窄15例，并前降支病变15例，10例左冠优势型回旋支近端完全闭塞。

100例患者入院时中心静脉压13.1～23.2(18.6±2.2)cmH2O[1.284～2.274(1.823±0.216)kPa]，血管开通前后中心静脉压下降(6.5±2.0)cmH2O(0.637±0.196)kPa，血压不稳，快速扩容补液(1500±300)mL后，血压稳定。住院前3天中心静脉压为20.2～29.8(22.8±2.4)cmH2O[1.980～2.920(2.234±0.235)kPa];10例出现左心衰者中心静脉压均超过30 cmH2O(2.940 kPa)，合并左心衰患者在术后3～5 d血压趋于稳定，且中心静脉压逐渐下降,(5±3)d血压稳定,中心静脉压接近正常，10 d左右恢复正常。患者住院期间中心静脉压及输液量的情况见表1。表1显示，住院前3 d中心静脉压偏高、输液量偏大，随着中心静脉压的逐步下降，输液量也相应减少，这也是病情好转的重要征象。

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1.5 治疗方法

100例中70例合并有低血压休克全部给予扩容治疗，应用低分子右旋糖酐500 mL静脉滴注，于20～30 min内滴完，后据中心静脉压调节输液量以及速度，且收缩压维持在85～100 mmHg。其中10例扩容治疗中出现胸闷、呼吸困难、不能平卧等左心衰症状，立即减慢输液速度，予正性肌力药物多巴胺和(或)多巴酚丁胺静脉滴注，如果中心静脉压>30 cmH2O(2.94 kPa)时予少量呋塞米利尿和硝酸甘油后，心力衰竭得以缓解和纠正。20例合并有不同程度的房室传导阻滞，经行临时起搏治疗，15例在术后立即恢复窦性心律，3例Ⅰ—Ⅱ度AVB手术后第5～10 d恢复窦性心律,2例未能恢复窦性心律而行永久起搏治疗。其余30例患者未出现低血压休克按常规治疗。

2 结果

2.1 中心静脉压及输液量

在工程项目的实际测量中，GPS-RTK测量技术的应用显著提高了测量精度。在实际的测量过程中，虽然不可避免地会产生一定的系统性误差，但是只要科学、合理地选取测量设备和测量工作站，控制好测量外界的影响，就可有效提高GSPS-RTK技术的测量精度和可靠性，进而推动GPS-RTK技术的发展与应用。

选取我院2012年6月-2016年6月住院的186例慢性肾脏病患者作为研究对象,所有病例均符合K/DOQI指南的诊断标准与临床分期。入组标准:慢性肾脏病3-4期,肾小球滤过率(GFR)为15-59 ml/min.1.73m2;患者1个月内未使用抗纤溶、抗凝药物,临床无出血倾向;排除标准:急性肾损伤者;开始或已进入血液透析阶段并接受透析治疗的患者。观察组和对照组各93例,观察组患者中男性53例,女性40例,年龄35-75岁,平均(37.4±6.7)岁;对照组患者中男性56例,女性37例,年龄32-73岁,平均(33.6±9.2)岁,两组间的差异无统计学意义(P>0.05)。

 

表1 100例患者住院期间中心静脉压及输液量 ±s

  

入院时间中心静脉压p/cmH2Op/kPa输液量/(mL·d-1)第1天24.8±2.32.430±0.2254500±600第2天23.5±2.42.303±0.2354000±400第3天21.2±2.42.078±0.2353500±300第4天18.6±1.31.823±0.1272500±150第5天16.5±1.21.617±0.1182000±100第6天13.3±1.11.303±0.1081800±90第7天11.2±0.91.098±0.0881200±100第10天6.3±0.80.617±0.0781000±85

2.2 疗效

100例患者中3例死亡，其余好转或治愈(生命体征平稳，无明显心力衰竭和恶性心律失常)。住院15～30 d，出院随访(1～5年)80%的患者恢复良好。

3 讨论

急性右心室心肌梗死多合并左室下壁后壁、左室前壁梗死，而单纯右心室梗死较少见，本组单纯右室占15%(15/100)，此观点与李锦爽等[5-6]报道基本一致。因急性右心室梗死与左心室梗死血流动力学差异，两者的治疗方案具有明显的不同，且个体差异较大。急性右心室梗死临床表现除有一般急性心肌梗死症状外，主要有肺部无啰音、右心功能不全、低血压及休克等特征，当下壁、后壁AMI出现以上症状时，应想到急性右心室心肌梗死的可能。本组100例患者中70例有低血压或休克，予扩容配合升压药物，开通梗死相关血管等治疗后67例患者病情稳定。

右心室梗死重要心电图特征是右胸导联(V3R—V5R)ST段抬高≥0.1 mV。下壁心肌梗死ST段抬高Ⅲ导联大于Ⅱ导联，且有右心功能不全、低血压及休克等临床表现，提示合并右心室梗死，应加做V3R—V5R。本组100例患者70例符合此心电图特点。

硝酸酯类药物、利尿剂和吗啡等可使容量相对不足，心脏前负荷降低，心排出量下降，使血压继续下降，组织灌注严重不足，加重心肌缺血，扩大梗死范围，导致不可逆的损伤甚至死亡[7]，故在急性右心室梗死的治疗原则上禁用此类药物。本组100例患者70例合并低血压或休克，经扩容等治疗后，67例患者病情稳定。急性右心室心肌梗死时右心室功能急性下降、肺动脉灌注严重不足，中心静脉压监测下的积极和个体化扩容治疗是抢救的关键，制定扩容治疗方案应根据肺内有无啰音、心率是否增快、血压是否回升以及中心静脉压等指标。若心率超过100 次·min-1，肺部出现明显湿啰音，且呼吸困难明显，不能平卧，提示左室负荷过重，应立即减慢扩容速度，可适当选用多巴胺或多巴酚丁胺，增加心肌收缩力，使右室收缩期末容量降低，左室充盈压增加，进而增加左右心室射血分数及心排血量。本组10例因扩容速度太快出现左心衰竭，应用硝酸甘油及多巴胺等药物后，心功能改善，血压回升至正常，病情稳定，经治疗康复出院。对于急性右心室梗死合并高度或完全性房室传导阻滞，可加重心源性休克，应及时安装临时起搏器[8]。另外，急性右心室梗死患者在开通闭塞血管过程中常出现血压急剧下降、Ⅲ度房室传导阻滞，恶性室性心律失常等危急状态，在术前、术中、术后均应有积极的应对方法和快速的处理措施，以提高右心室梗死合并休克的抢救成功率。

参考文献：

[1] Li J,Lu J,Wang Q,et al.ST-segment elevation myocardial infarctian in ChinaFrom 2001 to 2012(the China PEACE-Retrospective Acute myocardial InfarctionStudy):a retrospective analysis of hospital data[J].Lancet,2015,385:441-444.

[2] Chen S I,Xu B,Han Y L,et al.Clinical outcome after dk crush versus culotte stenting of distal left main bifurcation lesions:the 3-year follow-up results of the DKCRUSH-III study[J].JACC Cardiovasc Interv,2015,8(10):1335-1442.

[3] Jia H,Dai J,Hou J,et al.Effective anti-thrombotic therapy without stenting: intravascular optical coherence tomography-based management in plaque erosion(the EROSION study)[J].Eur Heart J,2017,38(11):792-800.

[4] 黄永麟，许冬秀.右室梗死诊断与治疗的经验[J].中国实用内科杂志，1996，16(2)：79-80.

[5] 李锦爽,陈军,程春齐,等.脉搏指数连续心输出量监测在急性心肌梗死合并心源性休克患者中的应用[J].中国循证心血管医学杂志,2014，6(5):545-547.

[6] 刘建国，李拥军.右室梗塞的诊断和治疗进展[J].医学综述，1996,9(3)：102-104.

[7] 王晓云.中心静脉压监测在急性右室心肌梗死的应用价值研究[J].临床医学研究与实践,2017,2(3):8-9.

[8] 吴友平,彭景添,王梦洪,等.17例急性右心室梗死的抢救体会[J].临床心血管病杂志,2006,22(6):368-369

(责任编辑：罗芳)