肺癌是临床常见的恶性肿瘤性病变，且已成为国内外发病率最高的恶性肿瘤。随着多层螺旋CT的广泛应用及对疾病认识的深入，有一类和实体性肺癌不同的囊腔类肺癌，越来越受到关注。此类肺癌比较少见，有时容易误诊为良性病变，如薄壁空洞型肺结核、肺大泡等[1]，故其鉴别诊断非常重要。本文对12例含薄壁囊腔的周围型肺癌的HRCT表现及病理类型进行回顾性分析，以加深对此类肺癌的认识，提高对其诊断及鉴别诊断的能力。

治疗前后分别对两组患者的谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、碱性磷酸酶（AKP）、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血清直接胆红素（DBIL）、总胆红素（TBIL）水平进行检测。

1 资料与方法

1.1 病例资料

收集中国人民解放军第九四医院2011年1月至2017年3月经手术病理证实及经随访外院手术病理证实的含薄壁囊腔的周围型肺癌12例。

（1）粗加工合理留量 在工艺准备时我们充分考虑到变形因素和经济因素，热处理余量仅40mm，力求在源头上保证变形后尺寸能够满足精加工要求。

纳入标准：空腔最大长径>5 mm(排除肺癌的空泡征)；排除标准：排除诊断明确的空洞型肺癌。病例均为单发，男7例，女5例，年龄45～75岁，平均60.2岁。其中，3例于体检时发现，5例表现为胸闷、咳嗽，4例表现为咳嗽、咳痰(1例伴咯血)。

1.2 检查方法

右肺上叶2例、右肺中叶1例、右肺下叶4例、左肺上叶2例、左肺下叶3例。12例中有11例为薄壁囊腔伴结节(图1—2)，其中伴实性密度结节5例、磨玻璃密度结节3例、伴混杂密度结节3例，仅1例为孤立性薄壁囊腔病灶(图3)。

Mascalchi等[3]对此类病灶依据形态学分型，将其分为4型：Ⅰ型：结节位于腔外；Ⅱ型：结节位于腔内；Ⅲ型：囊腔壁呈环形增厚；Ⅳ型：多房囊腔与结节混合型。望云等[5]根据此类肺癌的密度组成亦将其分为4型：Ⅰ型，囊腔为主型；Ⅱ型，囊性与磨玻璃密度混合型；Ⅲ型，囊性与实性密度混合型；Ⅳ型，囊性与磨玻璃、实性密度混合型。

临河区向日葵田盐碱地改良效果研究…………………………………………… 闫素珍，米志恒，孙祥春，樊秀荣，翟永胜，刘卓恩，孙秀云，秦晓燕，杜瑞芬，刘 霞（54）

2 结果

2.1 病灶的位置及密度组成

患者取仰卧位、头先进，采用GE LightSpeed VCT进行螺旋扫描，扫描前训练呼吸，扫描范围从肺尖至肺底，层厚5 mm，螺距1.375:1，DFOV36 mm，扫描完成后进行1.25 mm骨加算法薄层重建，AW4.6图像工作站进行MPR重建，8例患者仅做平扫，未行增强扫描，2例患者行平扫及增强扫描，另2例患者行直接增强扫描。

对图像进行后处理后，由2位高年资主治医师对病灶的特点，重点对囊腔的形态、大小、边缘、囊壁的厚度及囊内的情况进行分析,2位医师判断不同时经协商讨论达成一致意见。

2.2 囊腔的特点

囊腔呈圆形/类圆形3例，分叶状9例；病灶最大横截面大小0.8～2.5 cm；边缘见毛刺征7例，胸膜凹陷征3例；囊壁的厚度1.3～3.7 mm；囊内粗细不等分隔11例，形如假大空(假空洞、大空腔、空泡型)改变(图1—3)，囊内血管穿行2例(图3)；所有囊腔内均未见气液平面。

2.3 病理类型

Womack等[2]最早于1941年报道了囊性含气腔隙的肺癌，但对此类肺癌没有明确的定义。近年来，对此类肺癌亦有很多不同的描述，Mascalchi等[3-4]认为此类肺癌继发于肺内含气囊腔，因此定义此类肺癌为“含囊腔的肺癌”(lung cancer associated with cystic airspaces)。望云等[5]认为病灶内出现空气密度影，囊腔>5 mm，囊壁厚度<1 cm，且内部可见到分隔的肺癌即为含囊腔的肺癌。贺太平等[6]认为囊腔为肿瘤生长的早期阶段，且大部分在磨玻璃密度的生长演变中形成。刘琳等[7]亦认为，囊腔是肺肿瘤形成的早期阶段，随着肿瘤的不断生长，囊腔逐渐被实性肿瘤组织取代，MSCT是检出此类病变最有效的影像学方法。此类肺癌病理结果多为腺癌，鳞癌次之[8-9]。

 

A:2013年9月11日CT示右肺下叶病灶呈囊腔样伴实性结节(↓)，有分叶，囊内粗细不等分隔(↑);B:2016年10月18日CT示病灶明显增大，实性成分明显增多(↓)，叶间裂牵拉明显，病理诊断为肺腺癌。

图1 HRCT表现(男性，69岁)

 

2017年3月12日CT示右肺上叶薄壁囊腔病灶，形如假大空(→)，结节位于腔外背侧(←)，有浅分叶及毛刺征，囊内粗细不等分隔(↑)，周围可见磨玻璃影，病理诊断为肺腺癌。

图2 HRCT表现(女性，63岁)

 

右肺中叶薄壁囊腔病灶，形如假大空(⟸)，不伴实性结节，有浅分叶，毛刺征及胸膜凹陷，囊内粗细不等分隔()，血管穿行征()，周围可见磨玻璃影，病理诊断为肺腺癌。

图3 HRCT表现(女性，75岁)

3 讨论

3.1 对囊腔类肺癌的认识

腺癌10例，鳞癌2例。

3.2 囊腔类肺癌的分型

景区的管理、服务人员要尽快提高素质，要面向全社会招聘，选拔优秀人才，学会识人用人，加强培训，严格考核，促进队伍整体素质和能力的提升，真正为“4A级”的景区服务。另外通过景区管理人员可以通过邀请优秀的旅游管理专家，详细地讲解了旅游接待过程中的服务礼仪实战技巧，可以通过情景模拟的方式，使参训人员对游客服务有更深刻认识；同时景区从业人员应提高思想认识，增强和提高服务水平，自觉规范观念和形象意识，自觉担负起景区形象大使的职责。

3.3 囊腔形成的可能机制

Kobashi等[10]分析了肺癌薄壁空洞的形成机制，认为癌肿发生于细支气管并形成活瓣性阻塞，由于炎症及肿物坏死导致囊腔形成，称为“单向阀机制”。Xue等[11]根据动态随访CT中病灶的形态学变化并与病理学对照，推断囊腔形成的机制可能是肿瘤组织累及细支气管或肿瘤生长在细支气管内，且因细支气管缺少软骨，肿瘤细胞间接地起到了活瓣作用，随着气体不断进入肺泡，肺泡破裂融合形成带分隔的薄壁囊腔。

3.4 囊腔的HRCT征象特点

含囊腔的周围型肺癌绝大多数表现为囊腔伴结节(实性结节、磨玻璃结节、混合结节)，不伴结节的囊腔类肺癌少见。囊腔的HRCT征象特点如下：1)圆形/类圆形或分叶状；2)毛刺征(长、短毛刺)；3)胸膜凹陷征；4)囊腔多位于主病灶边侧，囊壁厚薄不一，壁厚1～3 mm，多房，囊内有粗细不等分隔，形态不规则，内壁多见壁结节，形如假大空(假空洞、大空腔、空泡型)改变；5)周围可见晕征；6)囊内血管穿行征(可能为受侵“细支气管活瓣阻塞”)；7)血管集束征；8)阻塞性肺炎；9)囊内无气液平面。

3.5 鉴别诊断

含囊腔的周围型肺癌需要和以下良性病变进行鉴别。1)空洞型肺结核：好发于双肺上叶尖后段及下叶背段，为继发型肺结核的晚期表现，周围可见纤维、钙化、卫星病灶等多种病变，引流支气管征是肺结核空洞的重要伴发征象[12]。肺结核空洞内壁多较光整，壁厚薄较均匀，无壁结节，囊内无分隔，多无气液平面，增强扫描无明显强化或呈薄膜样强化。2)肺脓肿：临床有发热、咳嗽、咳脓痰等症状，肺脓肿壁多较厚，内壁光整或毛糙，外缘多清晰，急性期空洞周围可见片状浸润影，囊内多有气液平面[13]，增强扫描典型者可见三层结构(中央为坏死区，中间层为肉芽肿区，含丰富血管，强化明显，最外层为炎症反应区，强化较肉芽肿区弱，呈三层结构)，抗感染治疗后病灶逐渐吸收。3)肺囊肿：好发于青少年，伍定平等[14]研究认为薄壁肺囊肿平均年龄为26岁，多数是多发囊肿，少数是单发囊肿，囊肿壁多较薄，壁光滑均匀，多数含气，少数可见液平。肺囊肿囊内无分隔，增强扫描不强化。

综上所述，囊腔类肺癌表现较为特殊，容易和其他良性病变混淆，该类肺癌的早期阶段影像学表现不典型，故在临床工作中，首先需要病灶的薄层HRCT扫描、重建技术及病灶的动态演变随诊观察，然后除分析病灶的结节部分外，还应仔细地分析囊腔的特点，除了肺癌一般的恶性征象(如分叶征、胸膜凹陷征、毛刺征、血管集束征等)，抓住“假大空”这个特殊征象，囊内有血管穿行、囊内无气液平面等征象对本病的诊断及鉴别诊断有着重要意义。另，该病的报道多为回顾性研究，未能做到病理切片与CT表现的精确对照，未来可通过前瞻性研究完善病理取样，为进一步探讨此类肺癌的形成机制提供依据[15]。

参考文献：

[1] Woodring J H，Fried A M，Chuang V P. Solitary cavities of the lung:diagnostic implications of cavity wall thickness[J].AJR Am J Roentgenol，1980,135(6):1269-1271.

[2] Womack N A,Graham E A.Epithelial metaplasia in congenital cystic disease of the lung:its possible relation to carcinoma of the bronchus[J].Am J Pathol，1941,17(5):645-654.

[3] Mascalchi M,Attinà D,Bertelli E,et al.Lung cancer associated with cystic airspaces [J].Comput Assist Tomogr,2015,39(1):102-108.

[4] Farooqi A O,Cham M,Zhang L,et al.Lung cancer associated with cystic airspaces[J].AJR,2012,199(4):781-786.

[5] 望云，范丽，刘士远，等.含囊腔的周围型肺癌的MDCT特征分析[J].实用放射学杂志，2016，32(4)：522-526,535.

[6] 贺太平，杨创勃.囊泡状肺癌的螺旋CT诊断[J].现代医用影像学,2012,21(5):303-307.

[7] 刘琳,赵绍宏,张艺军.肺内含囊腔的肿瘤性病变多层螺旋CT影像特征与病理对照分析[J].实用医学影像杂志,2017,18(3):205-209.

[8] Sugimoto Y,Semba H,Fujii S,et al. Clinical analysis of primary lung cancer with a thin-walled cavity to explain the mechanism of thin-walled cavity formation[J]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi,2007,45(6):460-464.

[9] 郭俊唐,梁朝阳,初向阳,等. 薄壁空洞性肺癌:24 例病例分析及文献回顾[J]. 中国肺癌杂志,2014,17(7):553-556.

[10] Kobashi Y,Mouri K,Fukuda M,et al.A case of pulmonary adenosquamous cell carcinoma with thin-wall cavities[J].Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi,2005,43(1):59-62.

[11] Xue X Y,Wang P L,Xue Q L,et al.Comparative study of solitary thin-walled cavity lung cancer with computed tomography and pathological findings[J].Lung Cancer,2012,78(1):45-50.

[12] 伍建林，路希伟.临床结核病影像诊断[M].北京：人民卫生出版社，2011:65-67.

[13] 马大庆.肺部空洞影像的鉴别诊断[J].中华放射学杂志，2004,38(1)：7-9,14.

[14] 伍定平，邓开鸿，周翔平.肺囊肿 CT 表现类型及其病理基础[J].临床放射学杂志,2002,21(6):429-431.

[15] 望云,范丽,刘士远.含囊腔的周围型肺癌影像学与病理学研究进展[J].临床放射学杂志,2016,35(3):486-489.

(责任编辑：罗芳)