胸腔积液是临床常见病和多发病，病情和病因均较复杂.胸腔积液得不到及时治疗，可出现缺血、休克、贫血、心衰等多种并发症[1].尤其是对于胸腔积液量较大者，加强原发病的治疗，并及时采用手术治疗解除积液对胸腔正常功能的影响，对控制病情发展具有重要意义[2-3].包裹性胸腔积液是指在胸膜粘连的基础上，发生的局限性胸膜积液，可以是大量胸膜积液局限后形成，也可以是局部胸膜粘连的同时出现渗液后形成.其基础是在胸膜粘连过程中或粘连后形成包裹性胸膜积液[4-5].化脓性包裹性胸腔积液在临床较为常见.本研究对攀枝花市第二人民医院收治的大量胸腔积液患者采用胸腔镜下小切口行胸腔廓清及纤维板剥脱术及术后抗菌药物冲洗治疗，取得较好临床效果，现将研究结果报道如下.

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2011年2月至2017年2月四川省攀枝花市第二人民医院收治的化脓性包裹性胸腔积液患者68例作为研究对象，按照就诊顺序编号，采用数字随机表法将其分为A组和B组，每组34例.2组患者性别、年龄、入组前胸腔积液pH值、WBC、Glu、LDH及呼吸功能指标（FVC、FEV1）、胸膜厚度比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1.

 

表1 2组患者临床基线资料比较（±s）（1）Ta.1 Comparison of clinical baseline data between the two groups（±s）（1）

  

年龄（岁）性别（n）积液pH值WBC（万个/mm3）男女A组B组t/χ2 P组别 n 34 34 52.3±4.7 20 14 6.47±0.23 1.41±0.54 52.1±4.8 19 15 6.43±0.24 1.39±0.55 0.963 1.329 1.284 1.642 0.103 0.083 0.086 0.058

 

表1 2组患者临床基线资料比较（±s）（2）Ta.1 Comparison of clinical baseline data between the two groups（±s）（2）

  

组别 n 34 34 Glu（mmol/L）LDH（U/L）FVC（%）FEV1（%）胸膜厚度（mm）A组B组t/χ2 P 3.02±0.47 1072.65±41.82 1.57±0.38 1.63±0.41 3.26±0.45 3.07±0.45 1068.63±42.79 1.61±0.37 1.65±0.42 3.19±0.47 1.286 1.294 1.192 0.795 1.459 0.076 0.0753 0.077 0.083 0.074

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：（1）年龄在18～60岁；（2）符合英国胸科学会2008年制定的《单侧胸腔积液诊断指南》[6]中对化脓性胸腔积液的诊断标，同时CT下显示胸膜粘连；（3）穿刺取胸腔积液病原微生物培养阳性；（4）B超检查计算胸腔积液＞800 mL；（5）符合手术治疗指征；（6）无多种抗菌药物过敏史；（7）患者及家属了解参加此次研究利弊，并签署知情同意书，愿意配合各项研究工作.排除标准：（1）不符合上述纳入条件者；（2）妊娠或哺乳期妇女；（3）年龄＜18岁，＞60岁者；（3）颅内出血或颅内压升高者.

1.3 方法

2组患者确诊入组后，均行经验性抗菌药物治疗，并根据病原菌药敏试验结果调整抗菌药物方案.2组患者均采用双腔气管麻醉，健侧卧位肺通气.2组均采用胸腔镜下小切口胸廓清除及纤维板剥脱术治疗.胸腔镜下采用钝性电刀配合冲洗吸引器对胸腔内的纤维隔、干酪坏死组织、壁及脏层胸膜上积淀的增厚纤维组织予以剥离清除，使肺叶游离，并分别对肋膈角、胸腔顶、纵膈胸膜、膈胸膜进行探查并清除其上的纤维组织、干酪坏死沉积等，术中小心操作避免对脏层胸膜产生损害，清除完毕后止血，采用碳酸钠溶液、抗菌药物顺序冲洗胸腔，对患侧肺行吸痰通气，气道加压20～30 mmHg（2.67～4.00 kPa）观察无出血及漏气.

①做好计算机的保洁工作。计算机经过长时间使用后，如果不经常清理，就会导致大量灰尘进入计算机主机内部，会导致计算机散热能力降低，会导致中央处理器和显卡等硬件出现问题，导致计算机经常死机。因此要做好计算机的保洁工作。②将计算机置在干燥、通风的地点，这样可以防止因潮湿而导致的硬件鼓掌。③拆下内存和显卡，检查金手指部分是否干净，如果不干净，可用酒精对其进行清洁。④对于出现故障的硬件要及时更换，这样才能保障计算机的正常使用。

在综合管廊智能化系统研究中，国外的研究起步较早。国外智能化管廊的发展中，具有以下几个特点：（1）在电子技术飞速发展的过程中，获得飞速发展；（2）系统发展较为完善，形成了标准化的管理体系；（3）在实际运行过程中，具有较好的效果。我国在综合管廊智能化系统方面的研究，尽管已经取得了一定的成就，但依然存在不足。我国综合管廊智能化系统的发展过程中，主要表现在以下几方面：（1）起步晚且发展时间较短；（2）起点较高，且发展较为迅速；（3）大部分研究是在借鉴国外已有研究的基础上进行，因此，在运行效果方面，明显不完善。其中，专业技术人员缺乏和管理模式滞后均是导致运行效果不理想的重要原因。

浅析影响MSBR工艺处理城镇污水除磷效果的影响因素…………………………………………………… 顾建学（12-189）

1.4 临床疗效及观察指标

1.4.1 临床疗效判断 术后一个月根据患者的临床症状改善情况、CT检查积液量等数据对两组患者进行临床疗效判断.显效：胸闷和呼吸困难等症状体征消失，肺功能恢复正常，胸腔积液完全吸收，胸膜较治疗前降低；有效：治疗后患者临床症状明显改善，肺功能恢复正常，胸腔积液消失或有极少量胸腔积液，胸膜部分增厚；无效：胸腔积液未消失并形成包裹性积液.总有效率=显效率+有效率.

1.4.2 其它指标 比较2组患者术后3 d静脉导管液中白细胞计数（WBC）、谷氨酸（Glu）、乳酸脱氢酶（LDH）水平，比较两组患者术前及拔除静脉到观后的呼吸功能能指标（FVC、FEV1）、胸膜厚度改善情况，术后随访一年，比较两组患者复发率.分析两种手术方案治疗化脓性包裹性胸腔积液患者的疗效及安全性的优劣.

1.3.1 A组手术方案 胸腔冲洗及患侧肺部通气完成后，经胸腔镜的戳孔及锁骨中线第2肋间各放置胸腔闭式引流管一根，关闭胸腔.每日观察患者引流液量，待每日引流量降低至30 mL以下后拔管.

1.5 统计学处理

术后3 d，A组患者WBC、Glu明显高于B组患者，LDH明显低于B组患者（P＜0.05），见表4.

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较

A组患者拔除静脉导管后FVC、FEV1均明显低于B组患者，胸膜厚度高于A组患者（P＜0.05），见表5.

1.3.2 B组手术方案 胸腔冲洗及患侧肺部通气完成后，于腋后线第 7肋间置入中心静脉导管（带侧孔）作为引流及术后抗菌药物冲洗胸腔用.术后每日经静脉导管向胸腔内注入250 mL抗菌药物溶液，闭管6～8 h，闭管期间嘱患者勤翻身利于药液均匀分布.闭管结束后，开放导管引流胸腔内积液.根据病原菌情况实时调整抗菌药物方案.连续应用7 d.待每日引流量降低至30 mL以下后拔管.

2.2 2组患者拔管时间、并发症情况比较

术后随访1 a，A组患者中治愈出院的27例患者中4例出现复发，复发率14.81%，B组中治愈出院的31例患者中仅2例复发，复发率6.45%，A组复发率明显高于B组（χ2值 =4.593，P＜0.05）.

2.3 2组患者术后3 d积液术WBC、Glu、LDH比较

采用SPSS统计学软件对数据进行统计学分析.计数资料采用χ2检验，计量资料用（±s）表示，计量资料组内治疗前、后比较用配对t检验，组间比较用成组t检验，P＜0.05为差异有统计学意义.

2.4 2组患者术前、术后肺功能指标变化

术后1月，A组患者临床总有效率明显低于B组患者（P＜0.05），见表2.

2.5 2组患者复发率

静脉导管拔除时间明显长于B组（P＜0.05），A组患者术后1月并发症3例，B组患者并发症4例，A组患者并发症率与B组患者，比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3.

 

表2 2组患者术后一个月临床疗效比较（n）Tab.2 Comparison of the clinical efficacy of the two groups one month after operation（n）

  

组别 n A组 34 B组 34显效 有效 无效P 27 2 5 31 1 2总有效率（%）85.29 94.12 χ2 4.7030.0035

 

表3 2组患者拔管时间、并发症情况比较Tab.3 Comparison of extubation time and complications between the two groups

  

组别 n A组 34 B组 34 t/χ2值P静脉导管拔除时间（d）并发症（n）并发症率［n（%）］切口感染 胸膜肥厚 胸膜反应8.1±1.5 1 1 1 3（8.82）6.9±1.7 2 1 1 4（11.76）9.952 1.284 1.642 1.286 1.328 0.000 0.086 0.058 0.076 0.064

 

表4 2组患者术后3 d积液中WBC、Glu、LDH比较（±s）Tab.4 ComparisonofWBC，GluandLDH in effusion 3 days after surgery among patients in the two groups（±s）

  

A组与术前比较，*P＜0.05；B组与术前比较，▲P＜0.05；A组与B组术后3 d比较，△P＜0.05.

 

组别n WBC（万个/mm3）Glu（mmol/L）LDH（U/L）A组术前1.41±0.54 3.02±0.47 1072.65±41.82术后3 d 34 341.13±0.32* 5.35±0.59* 214.67±23.23*B组术前1.39±0.55 3.07±0.45 1068.63±42.79术后3 d 34 341.23±0.29▲△ 6.84±0.67▲△ 527.34±42.47▲△

 

表5 2组患者术前、术后肺功能指标变化（±s）Tab.5 Changes of pulmonary function before and after operation among patients in the two groups（±s）

  

A组与术前比较，*P＜0.05；B组与术前比较，▲P＜0.05；A组与B组术后3 d比较，△P＜0.05.

 

组别 n FVC（%）FEV1（%）A组术前 341.57±0.38 1.63±0.41术后3 d 343.738±0.65* 3.726±0.58*B组术前 341.61±0.37 1.65±0.42术后3 d 4.942±0.74▲△ 5.015±0.64▲△

3 讨论

胸腔积液是指在胸壁和肺之间的胸膜腔内不仅出现了粘连，还出现了积液.根据疾病的性质，将胸腔积液分为恶性胸腔积液（原发疾病为恶性肿瘤）、结核性胸腔积液（腹部出现结核感染）及化脓性胸腔积液（化脓性感染或外伤）.化脓性胸腔积液患者如果胸膜腔出现粘连，则病情更为复杂，治疗难度大[7].化脓性胸腔积液感染病原菌主要为金黄色葡萄球菌、厌氧菌、革兰阴性杆菌、结核菌、放线菌等.根据积液的多少，患者表现出不同的临床症状，对于积液少于300 mL的患者，一般不会有明显的临床症状，中等量积液或者大量积液的患者可表现出呼吸困难，患侧呼吸运动减弱，语颤消失，积液区叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失，气管、纵隔均移向健侧[8-9].化脓性包裹性胸腔积液的治疗原则是积极治疗原发病，采取必要的抗感染措施，辅以胸穿抽液、脓腔冲洗及胸腔内注入抗生素.但对于大量的胸腔积液应尽快采取手术解除积液对胸膜腔的压迫，消除感染病原菌，尽快清除感染病原菌的相关细胞产生的干酪坏死组织、壁及脏层胸膜上积淀的增厚纤维组织，恢复肺功能，改善患者呼吸困难症状[10-11].在治疗过程中会对肺部造成一定的刺激，产生一定的不良作用，因此，合理选择治疗方案对患者预后具有重要临床意义.

化脓性包裹性大量胸腔积液的治疗以消除病因、闭合脓腔、恢复肺功能为基本原则[12].近年来，随着微创技术和设备设施的发展，介入手术在胸部外科中取得了长足的发展，胸腔镜下小切口行胸廓清除术和纤维板剥脱术，对阻塞肺组织的坏死组织、纤维等进行清理，恢复肺功能，引流脓液，予以抗菌药物治疗，一般情况可取得较好的临床疗效.较之于以往的开胸术，不仅大大降低了手术风险，降低了开胸造成的肺组织、胸壁等的创伤，大大减轻了患者的手术痛苦，患者术后肺功能也能得到较快的恢复[13-14].胸腔镜下小切口手术已是临床较为成熟的手术方式，但对于原发的感染性疾病的治疗，近年来存在较大争议，一般情况下，对于化脓性胸腔积液患者，在予以全身抗感染治疗的同时，术中完成胸廓清除术后，采用抗感染药物进行胸腔冲洗，然后闭合脓腔，进行闭式引流.但临床实际中发现，由于化脓性胸腔积液脓液粘稠，常堵塞引流管，造成引流不畅，导致脓液吸收及引流缓慢，需要较长时间的引流，不仅给患者带来很大痛苦，而且长时间安放引流管易引起感染扩散，造成慢性脓胸，对患者预后极为不利[15].

中国学生回到家里，家长都问:“你今天学到了什么新知识?”据说犹太学生回到家里，家长却问:“你今天问了什么问题?”前者的落脚点是“学知识”，后者的侧重点是“提问题”。如此不同。

基于上述分析，本研究采用闭式引流冲洗术对胸廓清除术及纤维板剥脱术后加强抗感染治疗，其优点是可根据病情可持续或间断冲洗，药物能够直接注入胸腔，作用于病灶，局部药物浓度高，疗效好，疗程缩短.本组结果显示，在相同的前期手术处理基础上，采用闭式引流冲洗术明显提高了化脓性包裹性胸腔积液患者临床疗效，缩短引流管置管时间，虽然增加了一定的经济负担，但术后患者的呼吸功能恢复快，胸腔内环境恢复快，随访期内患者的复发率明显降低.说明其具有较高的临床价值.

综上所述，胸腔镜小切口胸腔廓清及纤维板剥脱术联合术后抗菌药物冲洗胸腔，可提升患者临床疗效、有效提升患者呼吸功能，减轻患者痛苦，但多次抗菌药物冲洗胸腔，增加了医疗费用，并发症率也有所增加，临床应针对患者感染严重程度，个性化选择使用.

根据式(17)，在多脆弱性变换情况下，当S→∞时，asp的极限只与interval 、n、τ和f(T)的取值有关.证毕

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