置管引流技术在临床上使用非常普遍且疗效显著[1-3]，但是常常出现置入后不能明确引流管位置、置管后引流不畅的情况[4]，主要原因有：引流管头端未能放置于目标引流区域、引流管头端脱出于目标区域、引流管管腔阻塞等.经引流管外口注入超声造影剂进行造影的方法能够提供引流管头端位置、引流管是否通畅、造影剂弥散区域与预定区域是否吻合等重要信息，进而迅速明确引流不畅的原因，为进一步临床操作提供指导和依据.本研究回顾性分析昆明医科大学第三附属医院自2015年10月至2016年9月资料完整的超声引导下经皮穿刺置管引流后经引流导管注射稀释后的超声造影剂Sonovue患者78例，旨在探讨超声造影在置管引流中的应用价值.

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组置管引流术患者78例（93支引流管），男性患者43例，女性患者35例，年龄25～78岁，平均（43.75±5.67）岁，其中经皮经肝穿刺胆管置管引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）37例，经皮穿刺肾盂置管引流术（percutaneous nephrostomy，PCN）35例，经皮穿刺脓肿置管引流术6例.

场地仅钻孔（CK1-3、CK5-7、ZK1-5、ZK7-12、ZK14、ZK17-20）有揭露，揭露层厚1.20～7.30m，平均厚度 3.97m；层顶高程-16.95～-4.50m，层顶深度8.10～20.40m。

1.2 仪器与设备

采用Esaote Mylabtwice彩色多普勒超声仪，探头为CA541（探头频率1～8 MHz），超声造影检查采用CnTI低机械指数造影技术，MI＜0.1.造影剂为Sonovue（Bracco，意大利），

安徽省人民政府关于深化改革推进小型水利工程改造提升的指导意 见 ………………………………………………………(21.28)

1.3 方法

嘱患者常规引流体位，每位患者取1支Sonovue造影剂按照说明书注入5 mL生理盐水，充分振荡混匀，以1 mL造影剂混悬液+9 mL生理盐水配比稀释，充分振荡混匀，先经引流管口缓慢注入造影剂稀释液约1 mL，同时以双幅造影模式实时观察，迅速追踪引流管头端位置[5]，判断其是否位于预定区域.随后将剩余9 mL造影剂稀释液缓慢注入，同时仔细观察引流管腔及引流目标区域（胆管腔及梗阻部位、肾盂肾盏、脓腔范围）显影情况.如在注入造影剂过程中出现较大阻力，则立即停止推注，反复观察管腔显影是否有截断，截断处位于引流管哪一区段，如无截断，引流管全程显示，则需观察引流管与目标的空间位置关系，判断注入造影剂时产生阻力的原因.在整个过程中实时存储图像.对于引流导管管腔显影不清晰或导管头端未在预定位置、造影剂弥散区域与预定区域不吻合者，重新置入引流管并再次造影确定引流管情况[6].

93支引流导管（78例患者）中81支引流导管全管清晰显影，导管头端位于预定位置（肝内左右叶胆管汇合处），造影剂弥散区域与预定区域吻合（图1、图2），占87.1%；5支引流导管管体显示清晰，导管头端显影不清，但造影剂弥散区域与预定区域吻合（图1、图2），占5.4%；3支引流导管全管清晰显影，导管头端未能到达预定位置，且造影剂弥散区域与预定区域不吻合（图3、图4），占3.2%，此3支引流导管拔出后再次置入并注射稀释后的超声造影剂，导管全管清晰显影，导管头端位于预定位置，造影剂弥散区域与预定区域吻合.4支引流导管引流一段时间后，无引流液流出，超声复查，引流区液体仍旧存在，造影后发现管体部分显影，并可见突然截断，导管头端未能显示，且未见造影剂弥散，占4.3%，此4支引流导管拔出后再次置入新引流导管并注射稀释后的超声造影剂，导管全管清晰显影，导管头端位于预定位置，造影剂弥散区域与预定区域吻合.该78例患者在引流术后临床症状、体征消失，检验学指标下降至正常水平，复查超声，声像图显示胆管扩张消失、脓肿腔消失、肾盂积水消失，有效率达100%，95%CI为95.38%～100.00%，PTCD及PCN未出现感染并发症，PCN患者24 h内血尿发生率11.5%，95%CI为5.41%～20.78%，24 h后消失；78例患者均未发生超声造影剂过敏.

2 结果

在调整值尽量向0逼近以后，我们将用一个最大的范围窗口τi涵盖所有的调整值，图6描述了这个过程，范围窗口在x轴上滑动.因为y轴代表了在所有采样中相应的调整值，范围窗口涵盖的调整值就是在这个窗口内所有调整值的总和.为了提高芯片的良率，我们选用可以涵盖最大数量调整值的范围窗口.这样的话，调整值范围的下限由最小值决定.

  

图1 PTCD患者，引流导管置入成功Fig.1 Patient received PTCD with catheter inserted successfully

  

图2 同一PTCD患者，引流导管置入成功Fig.2 The same patient received PTCD with catheter inserted successful

  

图3 PCN患者，引流导管置入失败Fig.3 Patient received PCN with catheter inserted unsuccessfully

  

图4 同一PCN患者，引流导管置入失败Fig.4 The same patient received PCN with catheter inserted unsuccessfully

3 讨论

置管引流术在临床上使用非常普遍，其以微创、操作方便、价格低廉、效果好等特点[7]获得临床青睐，但在置管手术后需要明确：导管头端是否位于预定位置、引流管管腔有无阻塞、引流管是否有侧孔位于目标区域外.若引流管头端位于预定区域外会导致引流液不能经导管顺畅流出体外，引流管管腔阻塞会导致引流失败，引流管部分侧孔位于目标区域外，则可能导致引流液流入其他腔道（如腹腔）[8-11].在既有引流导管引流一段时间后，无引流液流出，而超声复查，引流区液体仍旧存在或较少者[12]，也需明确上述3个因素是否存在.如确实存在，则需调节引流导管的位置，甚至于拔管重置[13].目前较为常用的方法是经引流管口推注泛影葡胺行X线造影或行CT、MRI检查判断引流管位置[14-16]，但是这些方法费时，或有辐射及过敏反应风险[17-19]，或无法充分显示引流区域全貌.常规超声对于体腔内的引流管显示效果不佳.常常仅能显示引流管断面“等号样”条状强回声，甚至显示不清，对于引流管头端常常不能显示，对于引流不畅者则不能显示引流管腔是否通畅.超声造影是近年来新兴的超声技术，具有实时、可连续观察、无辐射、可重复性好、毒副作用少等优势[20]，为临床提供了全新的诊疗手段.经引流管口注入稀释造影剂的方法则能够提供诸多有用信息.Sonovue超声造影剂是以磷脂包裹六氟化硫气体形成的微泡混悬液，在低机械指数声波照射下，微泡发生共振，产生线性及非线性谐波回声信号（背向散射分量），信号被探头采集处理，形成清晰造影图像[21].经引流管口注入稀释造影剂评价引流管情况收到良好效果，本组78例患者的93支引流导管均能够清晰显示引流导管形态、功能及引流区域与导管关系：引流管置入恰当者，头端位于引流区域内，全管显影清晰，造影剂弥散区域与预定区域吻合；引流管置入不恰当或脱出者，头端位于引流区外，全管显影清晰或不清晰，造影剂弥散区域与预定区域不吻合或造影剂弥散少且推注造影剂阻力大；引流管管腔阻塞者，头端不显影，仅部分管腔显影，无造影剂弥散且推注造影剂阻力大.对本组病例中81支置入位置较好的导管予以持续引流，5支侧孔位于目标内而头端位于目标外的导管予以持续负压引流，3支置入未达目标区域及4支管腔完全阻塞的引流管予以拔管重置，再次造影显示：导管头端位于引流区域内，全管显影清晰，造影剂弥散区域与预定区域吻合引流效果良好.

需要指出的是，为明确导管头端具体位置及形态，需先以少量（约1 mL）造影剂稀释液注入，推注时务必缓慢，并在造影状态下迅速沿已显影管腔向深部追踪，达导管头端，观察其位置及是否蜷曲，之后再注入剩余的造影剂稀释液判断弥散区域与预定区域是否吻合.此外，对于内部压强较大的引流目标，可以先抽出少部分液体，再注入等量造影剂稀释液，防止病变区域范围扩大或管壁、囊壁破裂引起胆漏或脓肿破裂造成相关并发症.此时造影剂弥散常较为缓慢，需要间断长时间观察弥散情况.也可在确定引流管头端位置正确后接延长管、引流袋，待引流出部分液体，引流目标缩小，内部压强减低后再注入造影剂稀释液，既能清楚显示引流目标范围又可避免病变区域范围扩大或管壁、囊壁破裂.对于肝门部肿瘤引起的广泛肝内胆管扩张患者，在行一侧肝内胆管PTCD后，经引流管口注入造影剂稀释液，可以判断左右肝内胆管是否相通，由此决定是否需要再行另一侧肝内胆管PTCD，另外也可明确梗阻部位具体位置.

经引流导管注射声学造影剂Sonovue稀释液造影对于引流导管显示、导管位置判断及引流区域判断方法可靠，无损伤，具有较高的临床应用价值.

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