我国社会现处于快速发展阶段，建筑工地众多，汽车或非电动车拥有量巨大，导致各类事故频发，高楼坠落伤、重物砸伤、车祸伤时刻都在发生，其中颅脑外伤占很大比例。据相关的统计数据显示，颅底骨折患者的人数约占颅脑损伤患者人数的6%[1]，颅底隐匿性骨折就是其中一类。隐匿性骨折与其他骨折发生机制相同，均是由不同程度的外伤所导致，但隐匿性骨折同其他类型骨折的不同主要在于其不易被常规检查(X线片和或普通CT扫描)所发现[2]。临床研究[3]显示，隐匿性骨折多发生于解剖结构较为复杂的部位，如颅底、踝关节、髋关节、腰椎小关节等。颅底隐匿性骨折常规厚层CT扫描一般无法直接显示，对颅底骨折进行检测和诊断时，普通CT技术的作用非常显著，但是普通CT技术对颅底隐匿性骨折检出率不高，增加临床漏诊率和误诊率[4]。颅底隐匿性骨折只能依靠临床是否有鼻漏、耳漏、视神经损伤、听力受损、颅底少许积气或窦腔积液、积血等间接征象做出诊断[5-7]。如果不及时准确诊断、处理，容易继发逆行性感染引起脑膜炎等严重并发症[8-10]。随着CT技术的发展，尤其高分辨率CT技术的发展，其不仅扫描速度更快、更全面，同时不同算法的发展，提高了图像质量，增强了图像细节的显示。本文回顾性分析解放军第九四医院2015年1月至2017年3月300例颅脑外伤合并颅底隐匿性骨折患者颅底CT螺旋扫描图片，通过研究标准算法、骨算法薄层重建对颅底骨折的显示，以探讨不同算法薄层重建对颅底隐匿性骨折的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例入选标准：1)有明确外伤史，有颅底骨折的临床表现，如耳漏或鼻漏；2)常规CT层厚5 mm、层间距5 mm扫描无明显骨折；3)所有患者均行螺旋CT容积扫描，分别进行标准算法薄层重建及骨算法薄层重建。根据入选标准选取本院2015年1月至2017年3月可疑300例颅隐匿性颅底骨折患者，其中男163例，女137例；年龄5～90岁，平均(33.25±2.24)岁；检查时间为受伤30 min～3 d。

1.2 检查方法

所有患者均采用GE Light Speed 64排螺旋CT扫描，管电压120 kV，管电流330 mA，扫描层厚0.625 mm，螺距0.531:1，扫描矩阵512×512。将原始数据分别进行两种算法拆分为薄层，一种为标准算法重建，层厚0.625 mm，另一种高分辨率图像为骨算法重建，层厚0.625 mm，拆分图像传至系统工作站(ADW4.6)，利用多平面重建(MPR)、容积再现(VR)等技术，对重建图像进行多角度、多方位旋转并选择不同窗宽、窗位进行观察。将3种技术所得图像进行分组，分别为标准算法薄层重建组、骨算法薄层重建组、标准算法联合骨算法薄层重建组，所有图像均由两位主治以上医师共同阅片，若存在异议则共同商量得出结论。所得诊断阳性结果进行两两对比，对骨折部位、范围、走形方向及是否有移位进行分析判断。

1.3 统计学方法

数据应用统计学软件SPSS18.0进行分析，计数资料以率或构成比表示，行配对设计的秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

300例颅脑外伤患者中，厚层扫描未见明确骨折，仅可见部分间接征象。标准算法薄层重建发现骨折93例(31.0%)，可疑骨折50例(16.7%)，177处骨折(58.4%)。骨算法薄层重建发现骨折243例(81.0%)，可疑骨折22例(7.3%)；可疑骨折5处，骨折289处(95.3%)。标准算法联合骨算法薄层重建共发现骨折272例(90.7%)，303处骨折(100.0%)。其中单纯骨折178例(59.3%)，多处骨折136例(45.3%)。骨算法薄层重建较标准算法薄层重建得到骨折诊断阳性结果高，差异有统计学意义(P<0.05)，标准算法联合骨算法薄层重建骨折诊断阳性率高于标准算法薄层重建(P<0.05)，标准算法联合骨算法薄层重建与骨算法薄层重建骨折诊断阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)。不同算法薄层重建对不同部位骨折显示数目详见表1。

颅底结构复杂，孔道众多，组成骨质众多，厚薄不一，高低不平，且密度差别大，外伤易造成不同程度、不同部位及不同类型的骨折。前颅底薄，由额骨、眶骨、筛骨等组成，颌面部或额部外伤易引起颅前窝骨折；颅中窝大部分由蝶骨体及蝶骨大翼构成，骨质较薄，且分布有圆孔、卵圆孔、棘孔、破裂孔等结构，外力传导至颅中窝极易导致骨质破裂，形成骨折[11]；后颅窝主要由枕骨构成，枕骨较厚，骨质致密，常规CT即可显示骨折。颅脑外伤并颅底骨折是颅脑外科最常见的疾病，25%～50%的颅底骨折患者出现外伤性脑脊液漏，临床表现为持续性或间歇性鼻腔或耳道流清亮液体，脑神经损伤及眶周损伤等，其中出现2项以上症状者常常有复杂的颅底骨折[12]。本研究中颅底骨折基本上位于中前颅底，中前颅底隐匿性骨折，常规CT厚层扫描，层厚大，容积效应明显，对于细微骨折显示能力不足。多排螺旋CT(MSCT)具有快速容积扫描，重建图像质量高，扫描速度快、任意间隔重建等优势，利用MPR、VR、最大密度投影(MIP)、多平面重建(CPR)等多种重建技术，对有无骨折进行诊断[13-19]。MSCT快速的容积数据采集，在短时间内对身体较长范围进行不间断扫描，可得到丰富的影像信息，为改善图像质量和提高CT的成像功能打下良好的基础[20]。MSCT高分辨率扫描，对细微骨折或复杂性骨折的显示更加直观、清晰、完整。但进行薄层重建时，空间分辨率还和X线剂量、层厚等有关，层厚越薄，空间分辨率越高，但层厚越薄，噪声就越大，对比度就会降低；不同算法得到的图像分辨率亦不同[21]。MSCT扫描采集的是体积数据，重建方法与图像质量有密切关系[22-24]。不同算法薄层重建，决定了图像的分辨率，从而影响对颅底隐匿性骨折的诊断。在众多算法(标准算法、软组织算法、肺算法、骨算法、骨加算法等)中，颅底骨折诊断常以标准算法薄层重建及骨算法薄层重建常见。

 

表1 不同算法薄层重建对不同部位骨折显示数目 处

  

部位标准算法薄层重建骨算法薄层重建标准算法联合骨算法薄层重建眼眶壁314547额窦壁113131筛窦壁(筛板)173838蝶窦壁194545上颌窦壁133121蝶骨小翼152128前颅底402941颞骨161921翼突内板61717翼突外板588茎突456总数177289303

标准算法拆分薄层重建图像，空间分辨力低，密度分辨率高，边缘锐利度不足，本研究中颅底骨折诊断主要利用二维横断面薄层图像、MPR、VR技术。横断面图像对有无骨折做出初步判断，然后利用MPR技术及VR技术进行观察。其MPR技术克服了普通CT二维阶梯伪影，能灵活多局部地显示不同形态骨及其周围软组织[25]，对不规则骨的骨折形态及位置显示较直观(封三图8)，MPR可以从矢状面、冠状面及任意斜面多角度识别细微骨折，适当地调整窗宽窗位，除了可以显示骨折的类型、部位、移位情况外，还能够清晰显示骨折附近软组织损伤情况，多角度调整斜面MPR图像是提高隐匿性骨折诊断率的关键[26]；另外VR技术可以对骨质整体表面显示良好，可观察骨质边缘光滑度及连续性(封三图7)。但颅底骨不规则，并部分骨质错层排列，重叠多，孔道及裂隙不规则，部分线性无移位的细微骨折及部分重叠骨的骨折VR技术不能显示或显示不完全。标准算法重建提高了颅底隐匿性骨折的诊断，但其图像锐利度不足，图像失去了部分细节，也同时失去了一定的空间分辨率，对于单纯线性无移位骨折诊断能力受限(封三图1A、2A、4A、5A)，并对颅底细微孔道及骨缝显示效果不佳，与骨折难于区分。在本研究扫描结果中，标准算法薄层重建对颅底薄壁线性骨折的显示漏诊率较高，骨折显示率为59.3%，但对于骨折端间隙较宽、有移位及后颅窝枕骨骨折则显示良好(封三图7A—B)。

在进行石油装备企业绩效管理工作的开展中，应该针对绩效管理工作的开展制定专门的协作机制，也就是在进行绩效管理过程中，针对绩效管理工作的开展将对应的绩效管理工作控制协调好，保障在控制协调过程中，能够按照石油装备企业的发展去调整对应的绩效管理工作。这种现象是我国当前的石油装备企业管理中最为直接的一项管理表现，就是在绩效管理工作的控制中，对于绩效管理的理念协调不够完善，很多人不能够明确绩效管理的重要性，对于企业自身管理能力提升具有重要的影响。同时在石油装备企业的绩效管理中，对于绩效协作管理理念的传输在部门与部门之间的流通是存在不同的，所以其对应的影响也是不同的[2]。

3 讨论

因此在教学的过程中应该对职业环境进行适当的模拟，采用情境教学的方式对教学的内容进行讲解以及操作。例如：在进行“前厅”这段内容的教学过程中，教师可以首先将相关的知识向学生讲述，再布置任务，对教学的情境进行模拟，可以采用小组学习的形式，对客房推销、预定接受、入住办理等的任务进行模拟完成。在模拟实践的过程中，可以将教室模拟成星级酒店，将教室的讲台作为酒店的前台，让学生在实践教学之中进行相应角色的扮演。并且要在实践教学的过程中对现实中的各种情境加以模拟，使学生在进行实践的过程中对酒店工作的环境实现真实的感受，这样就可以使其对因为技能实现良好的把握，做到学以致用。

不同算法薄层重建对不同部位骨折的诊断图片见封三图1—8。

骨算法薄层重建又称高空间分辨率或边缘强化算法，指CT对于物体空间大小(几何尺寸)的鉴别能力，通常用每厘米内的线对数表示，图像像素小、数目多、锐利度增加，图像清晰，层次丰富，有利于解剖细节的显示。骨算法重建对细微骨折及颅底孔道鉴别能力强，对薄的细微线性骨折诊断效果好，尤其薄壁细小线性骨折。在多数眼眶内侧壁、筛板、蝶窦壁这些薄壁线性骨折显示能力明显提高(封三图1B、2B、3B、4B、5B、6B)，且观察骨折以横断面为主。本研究结果显示，骨算法薄层重建对标准算法薄层重建遗漏骨折加以诊断(封三图1B、2B、3B、4B、5B、6B)，能明显提高骨折诊断正确率，骨折诊断率为95.3%，所得结果正确率明显高于标准算法薄层重建图像。但由于其锐利度增高，进行MPR、VR重建时，图像出现阶梯状伪影，显示部分大范围及多发骨折全貌及形态不足。本研究前颅底隐匿性骨折骨算法诊断率略低于标准算法，分析原因主要是前颅底骨质薄，部分横轴位重建与前颅底平行，部分处于层间区，并且前颅底有多发细微嗅丝孔道，部分横轴位显示欠佳，同时由于骨算法MPR重建图像边缘阶梯状伪影，无法准确判断前颅底细微骨折。

64排螺旋CT标准算法薄层重建及骨算法薄层重建技术对颅底隐匿性骨折显示有了明显提升，但单一算法薄层重建技术的运用仍有不足，对骨折仍有漏诊情况存在。两种算法薄层重建技术的联合，利用骨算法更高的空间分辨率，清晰显示骨折的部位及数目(封三图1B、2B、3B、4B、5B、6B)，提高骨折诊断准确率，同时利用标准算法的强大后处理功能，为临床提供直观的骨质形态、骨折线的类型、范围及数目(封三图7、图8A)，另外能清晰显示骨算法薄层重建遗漏的前颅底薄壁横行骨折(封三图8)，弥补了骨算法诊断的不足。本研究发现，在颅底隐匿性骨折中，标准算法薄层重建联合骨算法薄层重建显示颅底隐匿性骨折能力优势明显；两种算法薄层重建互为补充，骨算法薄层重建对标准算法薄层重建遗漏的细微骨折加以明确诊断，同时标准算法薄层重建补充了骨算法在前颅底细微骨折整体形态诊断上的缺陷。两种算法薄层重建技术的联合应用明显提高了颅底隐匿性骨折诊断的准确率(100.0%)，并与单一标准算法薄层重建方法诊断颅底隐匿性骨折准确率(59.3%)对比差异有统计学意义。

总之，两种重建算法的联合，提高了颅底隐匿性骨折诊断的准确率，为临床治疗提供了直接准确的证据。本研究是基于GE64排多层螺旋CT(GE light speed VCT)扫描图像进行两种薄层重建算法对比所得结论，对于其他品牌设备两种算法(或类似算法)薄层重建对比是否有不同结果有待进一步探究。

从2017届开始，采用基于微课的混合教学模式实践，2017年10月份通过统一自学考试的通过率如表1所示。将微课引入2017级学生班级的课程通过率比前两年提高了将近19%，由此可见，将微课引入继续教育课堂教学中取得了明显成效。

参考文献：

[1] 郑丹丹.多层螺旋CT与常规CT诊断颅底骨折的比较研究[J].中国社区医师，2015，31(3)：105,107.

[2] 戴志龙，芦中庆，侯建明，等.多层螺旋CT后处理技术对胫骨平台隐匿性骨折的诊断价值[J].临床军医杂志，2010，38(5)：807-809.

[3] 高迁，朱玉春，王建良.64层螺旋CT图像后处理技术对隐匿性骨折的诊断价值[J].中国CT和MRI杂志，2012，10(2)：115-117.

[4] 赵志靖,曹维彬,赵学雷.多层螺旋CT与普通CT在颅底骨折诊断中的对比分析[J].医学理论与实践,2017,30(7):1048-1049.

[5] 卢山.探讨多层螺旋CT与常规CT诊断颅底骨折的对比研究[J].中国卫生标准管理,2017,8(8):107-108.

[6] 缪国专，韩轶鹏，赵卫良，等.中颅底骨折相关并发症的临床分析[J].临床神经外科杂志，2016，13(1)：60-62.

[7] 朱军芹,任飞.多层螺旋CT与普通CT在颅底骨折诊断对比分析[J].现代养生,2016,7(16):147.

[8] 徐柱荣.高分辨率螺旋CT对颅底骨折的诊断价值[J].中国临床新医学，2014(6)：524-526.

[9] 程建和.多层螺旋CT及多平面重组在老年颅底骨折诊断中的应用分析[J].中国医学前沿杂志(电子版)，2016，8(9)：94-96.[2017-06-20].http://www.cqvip.com/QK/71032.

[10] Brodie H A，Thompson T C.Management of complications from 820 temporal bone fractures[J].AM J Otol,1997,18(2):188-197.

[11] 吴坡，杨资洋，刘煜，等.颌面撞击伤对颅底损伤的生物力学分析[J].中华口腔医学杂志，2016，51(8)：480-485.

[12] 仪立志，陈委，庄文燕，等.颅底CT三维重建与颅底骨折外科治疗初步研究[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15(16)：3-5.

[13] 张红军，常树勋，张向锋.64层螺旋CT对肋骨隐匿性骨折的诊断价值[J].实用医学影像杂志，2015，16(2)：145-147.

[14] 路洋，秦忠.多层螺旋CT后处理技术在肋骨隐匿性骨折诊断中的应用价值[J].医学综述，2015，21(2)：379-380.

[15] 韩云学，徐方元.多层螺旋CT后处理技术对隐匿性骨折的诊断价值[J].医学影像学杂志，2015，25(2)：316-318.

[16] 李伟.简述多层螺旋CT及其后处理技术对隐匿性骨折的诊断价值[J].中外女性健康研究，2015(10)：73,66.

[17] 胡树坤.64排螺旋CT颅底骨折的临床应用[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17(5)：68.

[18] 刘金有.赵顺廷.颅底骨折的影像学诊断进展[J].当代医学，2009，15(19)：31-32.

[19] 于朝旭，武焕颖，张海军.多层螺旋CT重建技术对颅底骨折的诊断价值分析[J].中国社区医师，2017，33(18)：114.

[20] 王巍.多排螺旋CT与多层螺旋CT的应用价值研究[J].医疗卫生装备，2007，28(4)：54-55.

[21] 柳晶波，高倩，张龙达.64层螺旋CT空间分辨力评价方法解析[J].医疗卫生装备，2015(9)：93-94,100.

[22] 钱卓宇，胡轶宁，罗立民.一种用于获得多层螺旋CT共面数据的非线性插值算法[J].生物医学工程研究，2011，30(1)：15-19.

[23] 赵俊，庄天戈.多层螺旋CT研究进展[J].国外医学:生物医学工程分册，2004，27(2)：90-93.

[24] 闫玉昌.多层螺旋CT不同重建滤过函数在眶壁外伤中的应用[J].中国医学影像学杂志，2010，18(6)：547-550.

[25] 朱敏，宋先东.64排多层螺旋CT三维重建技术对复杂性骨盆骨折的诊断[J].医疗卫生装备，2011，32(12)：77-78.

[26] 张钦昌.多排螺旋CT中后处理技术对隐匿性骨折的诊断价值临床研究[J].现代诊断与治疗，2014，25(11)：2519-2520.

(责任编辑：钟荣梅)