中医认为精神情绪因素相关的消化系统疾病常以肝郁不舒为病理基础，或夹脾胃不和，或夹血瘀阻络，或夹心神不宁等。孙志广教授长期从事脾胃病的临床研究，对脾胃病的治疗感触甚深，临床常以柴胡龙骨牡蛎汤为基础方，配合健脾和胃、燥湿化痰、活血化瘀、宁心安神、护膜生肌等诸法治疗。孙师认为，临床上应用柴胡加龙骨牡蛎汤适用病证一般具备以下特征：腹胀，心烦，夜寐欠佳，畏寒，情绪不畅，并且时常感到疲乏。本方需以“胸满”“烦”“惊”“小便不利”“谵语”“一身尽重,不可转侧”等症状为使用要点,但也不必悉具,临床见二三证即可。以精神和神志障碍、心情抑郁、肌肉痉挛僵硬为特点的慢性病,均有使用柴胡加龙骨牡蛎汤的可能。滋介绍孙师运用柴胡龙骨牡蛎汤加味治疗慢性萎缩性胃炎、胃食管反流病、肠易激综合征、消化性溃疡的临床经验，以飨同道。

1 慢性萎缩性胃炎

患者，女，60 岁，2016 年 12 月 6 日初诊。自诉约1年前因情志不畅出现反复心下痞满，隐痛,伴嗳气，无反酸，无疼痛，无恶心呕吐，无恶寒发热，无呕血黑便，纳差,自服胃药(具体不详)后可好转,近因症状加重求诊于我科门诊。现证：患者神志清、精神可，上腹部痞满不适，嘈杂嗳气，无反酸，情绪变化后痞满加重，无泛吐酸水,喜按恶冷,口时苦时淡,平素脾气急躁，夜寐差，纳食可，大便时干时稀，小便调，舌黯红、苔薄黄，脉弦。查体：腹平软，肝脾肋下未触及，剑突下轻压痛,无反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。查胃镜：慢性胃炎，幽门螺旋杆菌(HP)+ 。病理：胃窦，慢性浅表—萎缩性胃炎。辨证为肝郁气滞，治以疏肝解郁。予抗HP药物服用半月后开始以柴胡龙骨牡蛎汤加味: 柴胡10 g，黄芩12 g，法半夏15 g，党参、桂枝各12 g，茯苓15 g，龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)各20 g，白术12 g，干姜 8 g，丹参 30 g，葛根 15 g，酸枣仁30 g，延胡索10 g,海螵蛸30 g,砂仁、白豆蔻、甘草各6 g。嘱其舒畅心情，以上方加减随诊1年，腹痛、痞满、嗳气等症状尽失。复查胃镜：慢性胃炎，HP(-)。病理：胃窦，慢性浅表性胃炎。

按：慢性萎缩性胃炎是胃黏膜在炎症基础上出现胃腺体数目绝对或相对减少等组织病理学改变的一类慢性胃炎，可伴有炎性改变、胃腺体形态学改变(肠化生)以及异型增生。[1]慢性萎缩性胃炎及其癌前病变，病在脾胃，但与肝的关系尤为密切，肝失疏泄影响脾胃的功能。《杂病源流犀烛·胃病源流》谓：“胃痛，邪干胃脘病也。……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”表明肝郁气滞是造成脾胃病的重要原因。验案所诉患者因“上腹部胀满不适1年余”就诊，舌黯红、苔薄黄，脉弦，属于中医“胃痞病”范畴，情志不遂，肝气郁滞，失于疏泄，横逆乘脾犯胃，脾胃升降失常，或者忧思伤脾，脾气受损，运化无力，胃腑失和，气机不畅，发为痞满。病理性质为标实，病位在脾胃，病机为肝胃不和，治以疏肝和胃行气。该患者久病，上腹部痞满，痛而不甚，隐隐作痛，情志改变后明显加重，腹胀、嗳气明显，此皆气机不顺之象，遂以柴胡龙骨牡蛎汤为主方治疗。现代研究证明，柴胡具有抗炎作用，[2]龙骨有镇静安神、抗抑郁等作用，[3]牡蛎有抗病毒、抗氧化、抗肿瘤、抗衰老、降血糖等作用。[3-4]药理研究表明桂枝具有缓和肠胃刺激、抗炎等多种生理活性，[5]同时也有抗肿瘤的作用，[6]临床发现其对于慢性萎缩性胃炎这种癌前病变尤为有效。久病血瘀，加入丹参活血化瘀，延胡索止痛，海螵蛸制酸，砂仁、白豆蔻芳香行气醒脾，酸枣仁宁心安神助睡眠。

2 胃食管反流病

贾某，男，42岁，2017年1月初诊，自诉胸骨后隐隐作痛3年，加重1周。患者近3年来食后常感胸骨后隐痛，腹胀，伴有嗳气，反酸口苦，甚则有烧灼感，情绪激动时加重，五心烦热，食欲减退，纳少，夜寐差，大便溏，舌淡红，边有齿痕，苔薄黄，脉弦。询问患者，有烟酒嗜好，嗜好肥甘厚腻之品，平时工作紧张。现证：患者神志清、精神可，嗳气反酸口苦，胸骨后隐隐作痛，无恶心呕吐，纳可，夜寐差，小便畅，大便干结，日行1次，舌红苔薄黄腻，脉弦数。查体：腹平软，肝脾肋下未触及，腹部无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。辅助检查：胃镜：胆汁反流性胃炎。HP(-)。病理：(胃窦)慢性中度浅表性胃炎，(胃角)慢性轻度浅表性胃炎。腹部B超未见明显异常。辨证为肝胃不和，胆气上逆，治以疏肝和胃降逆。予以柴胡龙骨牡蛎汤加味: 柴胡10 g，黄芩12 g，法半夏 15 g，党参、桂枝12 g，茯苓15 g，龙骨(先煎) 、牡蛎(先煎)各 20 g，白术12 g，干姜8 g，丹参30 g，葛根15 g，酸枣仁、海螵蛸各30 g，炒白芍10 g,砂仁6 g,五味子、三七粉各10 g，生大黄、炙甘草各 6 g，以上方加减随诊3月，反酸嗳气及胸骨后疼痛等症状尽失。

按：胃食管反流病是指胃内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发症的一种疾病[1]胃食管反流病患者长期反复不愈，往往有焦虑、抑郁等精神神经症状，病机为“邪犯少阳，枢机不利，表里三焦之气不和”，本方使三阳之气和畅，错杂之邪内外尽解，疗效甚佳。患者平素工作紧张，情志不畅，肝失疏泄，气机不利，所以不通则痛，症见胸骨后隐隐作痛，气机不利，脾失健运，胃失和降，故见嗳气反酸。中医认为胃脘痛，腹胀，口苦，嗳气，嘈杂，胸骨后烧灼感，脉弦是肝胃不和的表现，引动胆汁上逆，食欲减退，纳少，夜寐差，大便干结，舌红苔薄黄腻，脉弦数。病理实质为实，病位在脾胃，病机为肝胃不和，胆气上逆。治疗以疏肝和胃降逆为主。本案的胃胀、眠差、五心烦热等症状，与柴胡加龙骨牡蛎汤原文中胸满、烦惊症极为类似，在其验案中本方有显著疗效。久病血瘀，原方中加入丹参、三七粉等活血化瘀之药疏通胃络，海螵蛸和炒白芍为乌芍散的主要组成，抑酸护胃之效，五味子及三七粉组成五七散的主要药物，起到护膜之效。

3 肠易激综合征

4.注意投资对区域经济发展的双重作用。改革开放以来，外商直接投资对我国产业发展起到巨大的推动作用，但盲目引进外资却会凸显外商投资的挤出效应。例如中西部地区自身经济发展动力不足，引入的外资又主要集中在中低端制造业和其他附加值和技术含量低的领域，无法带动产业结构调整。一个地区产业结构顺利转型的主要因素在于其自身产业结构的特点。选择自身优势产业为主导产业不仅能够减小产业结构升级转型的成本，还能增加转型成功的概率。因此在权衡外资引进时，要根据自身地区发展状况及行业的发展特点，制定合适的外资引进计划。

张某，女，52岁，2016年5月初诊，自诉3年前间反复发作腹痛腹泻，每日5次左右，呈黄色，无黏液脓血便，便前腹部胀痛，以中下腹为主，便后缓解，肠鸣音亢进，矢气多，每因情志不畅后加重。现证：患者神志清、精神一般，腹泻，呈黄色，夹有少量黏液，无血便，中下腹部隐隐作痛,情绪变化后加重,便后缓解，矢气多，无泛吐酸水,无恶心呕吐，腹部喜按喜暖,口苦,平时优柔寡断，夜寐差，纳食可，大便时干时稀，小便调，舌黯红、苔薄白，脉细。查体：腹平软，肝脾肋下未触及，中下腹轻压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。辅助检查：血常规正常；肠镜：慢性结肠炎。辨证为肝郁乘脾，治以疏肝健脾止泻。予以柴胡龙骨牡蛎汤加味: 柴胡10 g，黄芩12 g，半夏 15 g，党参、桂枝各12 g，茯苓15 g，龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)各20 g，白术12 g，黑顺片(先煎)10 g，干姜8 g，丹参30 g，葛根15 g，酸枣仁30 g，石榴皮、仙鹤草各20 g，辣寥10 g,砂仁(后下)、白豆蔻(后下)、甘草各6 g。嘱其舒畅心情，以上方加减随诊 2月，腹痛、泄泻、失眠等症状尽失。

付某，男，36岁，自述中上腹疼痛10 d。10 d前患者无明显诱因下出现上腹部疼痛，痛势急迫，嗳气反酸，无恶心呕吐，无进食梗阻感，无呕血黑便，未予重视，之后疼痛反复出现，情绪激动时明显加重。现证：患者神志清，精神尚可，中上腹疼痛，呈隐痛，不因饮食及体位改变而缓解，口干口苦，反酸嘈杂，无恶心呕吐，纳可，夜寐安，小便畅，大便干结，日行1次，舌红苔薄黄腻，脉弦数。查体：腹平软，肝脾肋下未触及，中上腹轻压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。辅助检查：胃镜：十二指肠球部溃疡。辨证为肝胃郁热，以柴胡龙骨牡蛎汤加味: 柴胡10 g，黄芩12 g，法半夏15 g，党参、桂枝各12 g，茯苓15 g，龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)各20 g，白术12 g，白及、五味子、山药各10 g，海螵蛸30 g，三七粉10 g，甘草 6 g。嘱其舒畅心情，禁食辛辣刺激之品，以上方加减随诊2月后症状消失，原方加减继续服用2个月后复查十二指肠球部溃疡消失。

农村学校师资力量的不完善和管理制度的缺陷，在一定程度上造成了农村留守儿童的心理障碍。在一些农村学校，上课通常采用包班制，一个教师要上好几门课程，繁重的工作导致教师的教学方式枯燥单一，学生的学习热情低，教学效果不佳。很多学校对留守儿童的重视程度不足，没有制定针对留守儿童的教育机制和管理制度，使其得不到应有的教育。同时，学校对留守儿童的安全防范教育不够，留守儿童在假期葬送河流和水塘的案例屡见不鲜，他们的成长环境存在较大安全隐患。

4 消化性溃疡

按：肠易激综合征是一组持续或间歇发作，以腹痛、腹胀、排便习惯或大便性状改变为表现，但缺乏胃肠道结构和生化异常的肠道功能紊乱性疾病，[1]需要经过检查排除可引起这些症状的器质性疾病。本病属于中医“泄泻”范畴，该病每遇情绪变化时腹泻次数增多、夹有少量黏液，常伴嗳气、腹胀、少腹隐痛等肝经症状，每天定时腹泻，此可看作小柴胡汤证中的“往来”之证。患者情志不畅，气机阻滞，伤及脾胃，脾胃运化失常，小肠泌别清浊失司，水湿蕴结肠道，发为腹痛腹泻，病理因素为脾虚、湿盛，病机为肝郁乘脾，肠道功能失司，治疗当以疏肝健脾止泻为主。柴胡龙骨牡蛎汤以小柴胡汤和解少阳、调理肝脾为主,同时加用龙骨、牡蛎镇肝安神。现代药理研究发现龙骨、牡蛎对胃肠道具有解痉止痛作用,并可调节胃肠道功能失调引起的肠痉挛。

（四）标准化规模养殖情况 近年来，牛羊养殖规模化的发展较快，全县现有常年存栏肉牛20头以上的规模养殖场户125个，常年存栏山羊100只以上的规模养殖户131户，2011年大量返乡农民工在创业时选择养殖牛羊，因此可以预计未来5年，牛羊养殖的规模化程度将快速增长。

按：消化性溃疡主要包括胃溃疡和十二指肠溃疡，此外亦可发生于食管下段、小肠、胃肠吻合口及附近肠襻以及异位胃黏膜。[1]病属中医“胃脘痛”范畴。本病常因情绪波动，精神紧张而诱发。患者因“中上腹疼痛10 d”就诊，舌质红，苔黄腻，脉弦数，当属中医学“胃疡病”范畴，患者平素性情急躁，肝气郁结，日久化热，加之嗜食肥甘厚味，湿热内生，邪热犯胃，故胃脘灼痛，痛势急迫，病理实质为标实，病位在脾胃，病机为肝胃郁热，治疗当以疏肝泻热和胃为主。柴胡龙骨牡蛎汤以小柴胡汤和解少阳、调理肝脾为主,同时加用龙骨、牡蛎镇肝安神,桂枝、茯苓等疏肝利湿。现代药理研究表明小柴胡汤有明显镇静、镇痛、解痉、松弛肠道平滑肌痉挛作用，能够修复急性胃黏膜损伤,减少胃黏膜出血点和水肿。[7]龙骨、牡蛎对胃肠道也具有解痉止痛作用，对于消化道溃疡效果尤为明显。

5 体会

柴胡加龙骨牡蛎汤见于《伤寒论》第107 条，原文为：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”尾台榕堂在《类聚方广义》中注解本方时也提出，本方主治“小柴胡汤证而胸腹有动，烦躁惊狂，大便难，小便不利者”。本方是小柴胡汤的变剂，加龙骨、牡蛎、桂枝、铅丹、茯苓、大黄而成。具体由柴胡四两、龙骨黄芩生姜(切)铅丹人参桂枝(去皮)茯苓各一两半、半夏二合半、大黄二两、牡蛎一两半(熬)、大枣六枚(擘)组成。柴胡加龙骨牡蛎汤作为《伤寒论》中经典方剂，其方义正如《绛血园古方选注》所说：“柴胡引升阳药以升阳；大黄引阴药以就阴；参、草助阳明之神明，即所以益心虚也；茯苓、半夏、生姜启少阳三焦之枢机，即所以通心机也；龙骨、牡蛎入阴安神，镇东方甲、乙之魂，即所以镇心惊也；龙、牡顽纯之质，佐桂枝即灵；邪人烦惊，痰气固结于阴分，用铅丹即坠。致于心经浮越之邪，借少阳枢转出于太阳，即从兹收安内攘外之功矣。”黄煌[8]认为临床上脾胃病常和情绪结伴而行，本方为中医的镇静剂，是中医天然的“安定”。在其验案中使用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗表现为郁证的慢性胃炎，临证加减，疗效甚好。由此可见，柴胡加龙骨牡蛎汤对消化系统疾病的重要作用有据可依。

以上4则消化系统疾病验案，诊断虽不同，但均选柴胡加龙骨牡蛎汤为主方治之。细析4案，均由精神情志因素引起，故虽病有不同，治疗大法趋一，此为中医学的“异病同治”之理。

两组自我护理情况比较:在自我护理技能、自我护理责任感、自我护理能力等方面,观察组效果要明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

参考文献

[1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会.国家基本药物临床应用指南(2012年版)[S].北京：人民卫生出版社，2013.86-112

[2] 罗峰. 柴胡的药理分析及应用[J]. 中医杂志, 2012, 27(7): 863-864

[3] 康大力,瞿融,朱维柴,等.柴胡加龙骨牡蛎汤有效部位抗抑郁作用机制研究[J].中国实验方剂学杂志, 2011, 17(1):138

[4] oshiyukiKimura,HirojiOhminami,HiromichiOkuda.Effects ofextractofoysteronlipidmetabolism inrats[J].JEthnopharm,1998, 59(3): 117

[5] 肖培根 . 新编中药志[M].第3卷 . 北京: 化学工业出版社，2002.575

[6] 朴持炫 . 桂枝文献的研究[D]. 北京: 北京中医药大学，2010.7-8

[7] 海鸥,侯家玉,赵凤志,等.小柴胡汤对大鼠实验性碱性返流性胃炎的作用[J].中西医结合杂志,1993,13(7):420

[8] 刘婷婷. 黄煌运用经方治疗慢性胃炎验案举隅[J]. 辽宁中医杂志, 2007, 34(10): 1 470-1 471