急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)是多发于中老年人群的神经系统急症，具有较高的发病率、致残率与致死率〔1〕，已成为严重威胁人类健康的重要公共卫生问题，脑梗死在发作急性期内是否能获得及时有效的治疗与其预后密切相关。急性脑梗死的治疗重点在于及时恢复缺血脑组织的供血，尽快复通闭塞的脑血管，并促进神经功能的恢复。以时间窗为指导的早期溶栓是当前获临床公认的行之有效的治疗方法〔2-3〕，重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)与尿激酶(urokinase，UK)是目前临床常用的静脉溶栓药物，应用于治疗早期急性脑梗死病人可取得较为满意的治疗效果〔4-5〕。但研究显示，rt-PA有一定的血管再闭塞率，大量采用UK可能会引起全身性抗凝反应而导致出血并发症〔6〕。当前对于这两种药物静脉溶栓治疗急性脑梗死的效果的大样本研究尚不多见，本研究于2013年7月至2016年6月rt-PA与UK静脉溶栓治疗急性脑梗死病人116例，旨在进一步评价采用rt-PA与UK静脉溶栓治疗急性脑梗死病人的治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择于2013年7月至2016年6月在本院神经内科住院治疗的急性脑梗死病人116例，男性62例，女性54例，年龄53～76岁，平均(62.64±5.63)岁。随机分为rt-PA治疗组与UK治疗组，各58例。rt-PA组男性32例，女性26例，平均年龄(62.21±6.31)岁，合并高血压15例、高脂血症7例、糖尿病5例、冠心病5例；UK组男性30例，女性28例，平均年龄(62.93±5.89)岁，合并高血压17例、高脂血症8例、糖尿病6例、冠心病3例。两组对象的年龄、性别、合并慢性疾病等一般特征均无统计学差异(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：①入选病例均符合1995年全国第4届脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准〔7〕；②发病时间窗小于6 h；③卒中症状持续至少30 min ，且治疗前无明显改善；④头颅CT扫描排除脑出血，且无早期大面积脑梗死影像学变化；⑤无意识障碍；⑥美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥4分。(2)排除标准：①过去6个月内有颅内出血等出血性疾病史；②过去3个月内发生较严重的头外伤；③近2周接受过大的外科手术；④既往48 h内应用肝素或延长凝血酶原时间的药物；⑤血小板计数<100×109/L；⑥凝血酶原时间>15 s或近期服用抗凝药物；⑦治疗前的基线收缩压>185 mmHg或舒张压>110 mmHg；⑧血糖<2.7 mmol/L；⑨其他不适合溶栓的情况。本研究获得医院伦理评审委员会批准，所有参与研究者均自愿签署知情同意书。

1.3 治疗方法 rt-PA治疗组：采用德国勃林格殷格翰公司生产的rp-PA，剂量为0.6～0.9 mg/kg，最大剂量不超过70 mg。采取静脉团注，首先注射总量的10%，在5 min内注射完毕；余量溶解于生理盐水250 ml，60 min内以静脉滴注完成治疗。UK治疗组：采用珠海丽珠制药有限公司生产的尿激酶，剂量为l万～1.5万IU/kg(体质量>75 kg者按75 kg给药)，最大剂量为150万IU，溶入生理盐水100 ml静滴，30 min内完成。两组均在急性脑梗死6 h之内进行溶栓治疗。溶栓治疗时所有病例均全程进行心电监护，并对机体的出血情况进行严密观察，特别注意颅脑、消化道、牙龈、黏膜、皮肤等部位，并给予清除氧自由基、脑部营养等常规支持性治疗。溶栓治疗前进行头颅CT扫描及相关实验室指标如凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(Fib)、肝肾功能、血常规、血糖等检查。溶栓24 h后行头颅CT扫描确认无脑出血者给予口服氯吡格雷75 mg/d。

1.4 观察指标 (1)NIHSS神经功能缺损评分〔8〕：分别在溶栓前及溶栓24 h、7 d后评定NIHSS，计算各时间点NIHSS评分差值，静脉溶栓治疗后7 d NIHSS 评分降低4分可认为早期溶栓治疗有效。(2)日常生活质量评定〔9〕：采用日常生活活动(ADL)量表分别于溶栓前及溶栓后24 h、7 d分别评定Barthel指数，以Barthel指数<95分为不满意，≥95分为满意。(3)神经功能转归评分〔8〕：采用改良Rankin量表(mRS)评价静脉溶栓治疗后7 d与14 d的mRS评分，治疗后14 d mRS评分>2分者认为神经功能转归不良、溶栓效果较差。(4)溶栓后血管再通评估〔10〕：于溶栓治疗后24 h采用急性心肌梗死溶栓分级标准(thromboiysis in myocarciai infarction，TIMI)评价，其中溶栓后0-1级定义为无再通，2级为部分再通，3级为完全再通。(5)安全性评定：若在最初48 h内发生脑实质出血，NIHSS 评分增加4分以上，且与神经功能恶化有关，即可诊断为症状性颅内出血(SICH)。

1.5 疗效评价 治疗28 d后根据NIHSS分值评价神经功能的改善情况〔7〕，神经功能改善率(%)=治疗前后评分差值/治疗前评分×100。疗效评定：(1)基本痊愈：神经功能改善率介于91%～100%；(2)显著改善：神经功能改善率为46%～90%；(3)进步：神经功能改善率为18%～45%；(4)无变化：神经功能改善率低于17%；(5)恶化：神经功能分值增加超过18%；(6)死亡。总有效率(%)=(基本痊愈人数+显著改善人数+进步人数)/总人数×100。

1.6 统计分析 采用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料以表示，治疗前后不同时点的数据采用两因素重复测量方差分析，组间数据比较采用独立样本t检验，计数资料的比较采用Pearson χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后NIHSS评分比较 两组对象治疗前NIHSS的基线评分的差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后rt-PA组与UK组的NIHSS评分均呈逐渐下降趋势，较治疗前显著下降，不同时间的分值差异均有统计学意义(重复测量方差分析，Frt-PA=37.236，FUK=34.358，均P<0.01)。治疗后24 h与7 d，rt-PA组与UK组的NHISS评分差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗7 d后两组NHISS评分下降≥4分的构成比的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 治疗前后Barthel评分比较 比较两组对象治疗前Barthel指数的基线分值差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后rt-PA组与UK组的Barthel评分均呈逐渐升高趋势，较治疗前显著增加，不同时间的分值差异均有统计学意义(重复测量方差分析，Frt-PA=31.277，FUK=26.502，均P<0.01)。治疗后24 h与治疗后7 d，rt-PA组与UK组的Barthel评分差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后7 d两组Barthel评分≥95分的构成比的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 治疗后mRS评分比较 两组治疗后14 d的mRS评分均低于治疗后7 d，差异均有统计学意义(trt-PA=4.203 ,tUK=4.862，均P<0.05)。治疗后7 d与治疗后14 d，rt-PA组与UK组的mRS评分差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后14 d，两组mRS评分≤2分的构成比的差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

 

表1 两组溶栓治疗前后NIHSS评分比较(n=58)

  

组别NIHSS评分治疗前治疗后24 h治疗后7 d治疗后7 dNIHSS下降≥4分〔n(%)〕rt-PA组11.78±3.237.26±2.674.46±2.2432(55.17)UK组11.53±3.167.31±2.924.62±2.1727(46.55)t/χ20.722a0.806a1.027a1.243bP0.1260.1040.0920.265

注：a：独立样本t检验；b：χ2检验

 

表2 两组溶栓治疗前后Barthel评分比较(n=58)

  

组别Barthel评分治疗前治疗后24 h治疗后7 d治疗后7 dBarthel≥95分〔n(%)〕rt-PA组54.32±15.6778.42±13.4396.77±13.6230(51.72)UK组51.79±17.0476.13±14.2795.23±14.8126(44.83)t/χ21.273a1.568a0.925a0.552bP0.1350.0840.2240.457

注：a：独立样本t检验；b：χ2检验

2.4 治疗后TIMI比较 溶栓治疗后24 h，rt-PA组与UK组的血管再通情况的差异无统计学意义(χ2=0.323，P>0.05)，见表4。

2.5 疗效比较 治疗后28 d，rt-PA组的总有效率为87.93%，高于UK组的79.32%，但差异无统计学意义(χ2=1.574,P>0.05)，见表5。

2.6 安全性比较 rt-PA组在溶栓48 h内发生SICH 2例(3.45%)，UK组发生SICH 5例(8.62%)，差异无统计学意义(χ2=1.368，P=0.242)。rt-PA治疗组在28 d内死亡2例，死亡原因为大面积脑栓塞和颅内出血各1例；UK治疗组死亡3例，死亡原因为颅内出血2例，脑疝1例，两组死亡率无统计学差异(χ2=0.209，P=0.648)。

 

表3 两组溶栓治疗后mRS评分比较(n=58)

  

组别mRS评分治疗后7 d治疗后14 d治疗后14 dmRS≤2分〔n(%)〕rt-PA组2.36±0.421.92±0.2732(55.17)UK组2.44±0.511.97±0.2929(50.00)t/χ21.028a1.279a0.311bP0.1020.0930.577

注：a：独立样本t检验；b：χ2检验

 

表4 两组溶栓治疗后TIMI比较〔n(%),n=58〕

  

组别无再通部分再通完全再通rt-PA组14(24.14)18(31.03)26(44.83)UK组15(25.86)20(34.48)23(39.66)

 

表5 两组对象的疗效比较〔n(%),n=58〕

  

组别基本痊愈显著改善进步无变化恶化死亡总有效率(%)rt-PA组12(20.69)18(31.03)21(36.21)3(5.17)2(3.45)2(3.45)87.93UK组9(15.52)15(25.86)22(37.94)6(10.34)3(5.17)3(5.17)79.32

3 讨论

急性脑梗死是最为常见的脑血管病，约占脑卒中的70%。在脑缺血发作之初的8～10 min，不可逆性坏死即在局部缺血区域中心发生，坏死区域四周逐渐会生成缺血半暗带，缺血半暗带的发生是指导对急性脑梗死溶栓治疗的理论根据〔11〕。目前公认的治疗急性脑梗死的首选方法是早期溶栓治疗，急性脑梗死的治疗关键是尽早挽救缺血半暗带，这就意味着必须在时间窗内对缺血性脑组织恢复有效的血流灌注，否则将导致脑组织的不可逆转性损伤。溶栓药物进入静脉之后，纤溶酶原可迅速在其药效影响下转变成纤溶酶，快速地分裂并降解血管内的血栓纤维蛋白链，从而溶解血凝块，使堵塞的脑血管能够恢复畅通，重建并恢复脑部血流，使处于可逆性损害程度的脑部缺血半暗带得到挽救，且能使患者的神经功能可获得大部分的恢复〔12〕。

在商务英语的翻译中，首先要遵循语言通顺的原则，也就是说翻译完的句子不能晦涩难懂、语句不顺畅，也不能生硬、让人费解。如Many of these fine products are in stock ready for your order这句话，就不能生硬地翻译成“优质货物已在仓库里准备好，为了你来订购”，而应遵从语言习惯译为“欢迎订购”。其次要遵循专业性原则，毕竟是为商务活动和国际贸易服务，因此必须使用规范术语，如This Agreement is made by Su应该采用Agreement在商务英语中“协议”的意思。

目前临床最常用的溶栓药物是重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)和尿激酶(UK)。尿激酶是一种丝氨酸蛋白酶，具有胰蛋白酶的类似特性，能激活血循环中的纤维蛋白酶原，它可以直接对机体内源性纤维蛋白溶解系统施加作用，将纤溶酶原催化降解为具有降解纤维蛋白凝块及血液中凝血因子与纤维蛋白原能力的纤溶酶，从而发挥其较强的溶栓能力。有研究证实急性脑梗死发作6 h内采用100万～150万IU尿激酶行溶栓治疗是安全可靠的〔13〕。Rt-PA是一类丝氨酸蛋白酶，主要来自血管内皮细胞分泌而成，能选择性与血栓块外表的纤维蛋白发生特异性结合，形成的结合物对纤溶酶原具有高度亲和力，能特异性地在血栓局部聚集，并高效地促进纤溶酶原转化成纤溶酶进行溶栓。与UK相比，rt-PA对血液中纤溶酶原的激活本领稍低，因而不会产生强烈的全身性溶栓作用，从而引起出血性并发症的可能性较低〔14〕。但rt-PA价格昂贵，一定程度限制了其临床应用。研究显示在急性脑梗死发病4.5 h内进行rt-PA静脉溶栓能明显改善病人的预后〔3〕。根据《中国急性脑卒中诊治指南(2010年)》建议，溶栓治疗时间应在6 h之内为宜〔15〕。本研究结果显示，在掌握时间窗要求下，rt-PA组与UK组溶栓治疗后24 h与治疗后7 d，两组的NHISS评分和Barthel评分的差异均无统计学意义，两组NHISS评分下降≥4分及Barthel评分≥95分的构成比的差异均无统计学意义。治疗后7 d与14 d，两组的mRS评分差异均无统计学意义，治疗后24 h两组的血管再通情况的差异也无统计学意义。从疗效来看，治疗后28 d，rt-PA组的总有效率高于UK组，差异无统计学意义。说明6 h内采用rt-PA与UK行静脉溶栓均能降低病人的神经功能缺损程度，促进神经功能转归，并明显改善患者预后，两者在静脉溶栓治疗急性脑梗塞上能取得相似的疗效，与同类研究结果一致〔8-9,12〕。

静脉溶栓药物治疗中的主要并发症是引起出血，其中最常见、最危险的是脑出血。溶栓后颅内出血分为大块的出血灶与外渗性出血。前者是大的出血而形成的血肿，周围组织可见水肿、充血；而后者在缺血局部脑微血管内生成较广泛的血栓，缺血灶四周可见渗出性瘀点状出血灶〔17-18〕。Nakano等〔19〕研究显示，大脑皮质是急性脑梗死病人溶栓后颅内出血的易发区域，但多为小的瘀点状出血而非大血肿。目前认为梗死灶内的瘀点状小出血可能是溶栓后早期再灌注的标志，能改善临床预后，且其出现在已梗死的脑组织内，对脑细胞功能的下降影响较小；而症状性脑出血代表迟发性再灌注，出血量大，病情凶险，会增大梗死面积，导致预后不良。本研究显示rt-PA组SICH发生率为3.45%，低于UK组的8.62%，但差异无统计学意义。

综上所述，本研究采用前瞻性随机研究显示在急性脑梗死时间窗内采用rt-PA与尿激酶进行静脉溶栓治疗，能获得相似的治疗效果，均可显著促进患者的神经功能恢复，且rt-PA能降低脑出血的风险，安全性相对更高。

文献[36]在60 000 m3/h的超低浓度甲烷热力氧化换向流反应器上通过一系列试验，对其启动性能、甲烷转化率、最低自热平衡甲烷浓度、反应器内温度分布规律以及过热蒸汽产率等进行了研究。研究得到最低自热平衡体积分数为0.28%，当甲烷体积分数为1.0%时，反应器内最高温度为1 066 ℃，甲烷转化率为98.6%。

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