肝癌是消化系统中较为常见的恶性肿瘤之一，具有较高的发病率和死亡率〔1-2〕。曾有报道证实，在恶性肿瘤的发病率中，肝癌排名第五，而在病死率中肝癌位居第三〔3〕。根据肿瘤大小肝癌可分为巨块型肝癌、大肝癌、小肝癌和微小肝癌，其肿瘤直径分别为>10 cm、5 cm～≤10 cm、2 cm～≤5 cm和≤2 cm，其中原发性大肝癌较为常见〔4-5〕。目前，临床上对于原发性大肝癌的首选有效治疗方案为手术切除治疗，且较为常用的是开腹肝切除和腹腔镜肝切除，但随着这两种手术在临床上应用的逐渐广泛化，有学者发现，这两种手术治疗原发性大肝癌患者其临床价值类似，但腹腔镜手术切除治疗效果更佳〔6-7〕。本文通过回顾性分析118例原发性大肝癌患者的临床及随访资料，旨在探讨腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术治疗原发性大肝癌的近期疗效及远期预后，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月至2013年12月我院收治的118例原发性大肝癌患者作为研究对象，其中男78例，女40例，年龄34～80岁，平均(56.30±10.38)岁。纳入标准：(1)所有患者均符合2005年WHO关于原发性大肝癌的明确诊断标准〔8〕；(2)所有患者经相关影像学检查证实肿瘤直径均在5～≤10 cm之间的单发肿瘤；(3)所有患者均未出现肝内外转移。排除标准：(1)存在原发性严重心、脑、肺、肾等重要器官疾病者；(2)除原发性大肝癌外存在其他严重肝脏疾病或其他恶性肿瘤者；(3)存在开腹或腹腔镜肝切除手术禁忌症者；(4)临床及随访资料不完整者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意参与本次研究并签署知情同意书。

1.2 研究方法 采用回顾性分析法分析纳入研究的118例原发性大肝癌患者的临床及随访资料，根据资料结果中不同手术方法将其分为对照组58例和观察组60例。对照组患者在原发性大肝癌常规基础治疗上予以开腹肝切除治疗，观察组在原发性大肝癌常规基础治疗上予以腹腔镜镜下肝切除治疗。手术方法：所有患者均完善术前准备并采用气管插管吸入和静脉符合进行全身麻醉。观察组〔9〕：患者采取仰卧位和头高足低位，且根据肿瘤的位置进行体位和手术床位的相应调整，调整完毕后建立CO2气腹，并使其压力维持在12～14 mmHg，其中Trocar多围绕病变肝叶(段)呈扇形分布，30度孔位于扇形边缘中点，一般采用五孔法。然后通过腹腔镜探查肝脏病变严重程度以及肝脏总体及腹腔内总体情况，手术过程中通过超声检查确认肿瘤的位置，并在超声的帮助下标记预切线，且根据肿瘤位置以及手术方式及肝脏病变程度选择合适的肝血流阻断方式和采取合适的切除手段，在手术过程中，采取超声离断肝实质，术者和助手相互配合，使肝断面保持适度的张力，通过双极电凝处理肝断面的渗血情况，针对不同大小的管道采取不同离断方式，当肝断面出现活动性出血时采用3-0或4-0无损伤Prolence线缝扎，反复采用无菌蒸馏水冲洗肝断面，确认无明显活动性出血和胆汁漏。切除标本后装入标本袋，经腹上区操作孔扩大切口或耻骨联合上横切口完整取出。对照组〔10〕：患者采取反“L”型切口，配以全方位拉钩充分暴露手术视野，采取超声检查明确肝脏病变程度，余肝实质断离及术后处理均同观察组。所有患者治疗结束出院后均进行出院随访，随访时间1～3年，随访率为100%，生存时间为治疗结束出院至死亡或至随访截止日期。

1.3 观察指标 根据其资料结果记录两组患者一般临床资料、近期临床疗效及远期预后生存情况。近期临床疗效包括手术所需时间、术中出血量、输血率、术后在重症监护室所待时间、术后开始下床活动时间、术后肛门恢复排气时间、术后拔除腹腔引流管时间以及术后住院时间和术后并发症发生情况。远期预后生存情况可分为(1)总生存(OS)：从术后至死亡当天或随访截止日期；(2)无复发生存期(PFS)：从术后开始至再次发现肿瘤或死亡时间。

1.4 统计方法 本组所有数据均采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差描述，采用t进行检验；计数资料通过率或构成比(%)表示，并采用χ2检验；以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较 两组患者在性别、年龄、Child-pugh分级、有无肝硬化、肿瘤大小以及文化程度等一般资料上比较均无统计学差异(P>0.05)，详见表1。

 

表1 两组患者一般临床资料比较

  

分组例数性别(男/女)年龄(岁)Child-pugh分级(A/B)肝硬化(有/无)肿瘤直径大小(cm)文化程度(初中及以上/初中以下)对照组5836/2256.12±10.2638/2042/167.68±2.0432/26观察组6042/1856.52±10.4246/1444/167.94±2.0240/20t/χ2-0.8280.2100.8500.0130.6961.638P-0.3630.8340.3570.9110.4880.201

2.2 两组患者近期临床疗效比较 两组患者在手术时间、术中出血量以及输血率的比较上无差异(P>0.05)，但观察组患者术后在重症监护室所待时间、术后开始下床活动时间、术后恢复肛门排气时间、术后拔除腹腔引流管时间以及术后住院时间均较对照组短，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

 

表2 两组患者近期临床疗效比较

  

分组例数手术时间(min)术中出血量(ml)输血〔n(%)〕术后重症监护室所待时间(d)术后开始下床活动时间(d)术后恢复肛门排气时间(d)术后拔除腹腔引流管时间(d)术后住院时间(d)对照组58234.86±52.94472.52±94.8612(20.69)2.68±1.022.30±0.864.82±1.326.84±1.3215.32±3.20观察组60232.06±52.64456.28±90.6810(16.67)1.02±0.641.14±0.463.24±1.064.14±1.0611.48±2.34t/χ2-t=0.288t=0.951χ2=0.315t=10.627t=9.179t=7.181t=6.194t=7.459P-0.7440.3450.575<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3 两组患者术后并发症比较 观察组患者其术后并发症发生率(16.67%)显著低于对照组(34.48%)，差异有统计学意义(χ2=4.042,P<0.05)，详见表3。

2.4 两组患者远期预后生存情况 观察组患者3年总生存率和无复发生存率分别为80.00%和66.67%，对照组分别为79.31%和65.52%，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表4。

 

表3 两组患者术后并发症比较〔n(%)〕

  

分组例数难治性腹水肺部感染反应性胸腔积液肝断面包裹性积液呼吸衰竭尿路感染切口感染合计对照组583(5.17)4(6.90)3(5.17)2(3.33)2(3.33)3(5.17)3(5.17)20(34.48)观察组602(3.33)2(3.33)1(1.67)1(1.67)1(1.67)2(3.33)1(1.67)10(16.67)

 

表4 两组患者远期预后生存率比较〔n(%)〕

  

分组例数OS1年2年3年PFS1年2年3年对照组5852(89.66)50(86.21)46(79.31)50(86.21)48(82.76)38(65.52)观察组6056(93.33)54(90.00)48(80.00)53(88.33)50(83.33)40(66.67)χ2-0.5140.4060.0090.1200.0070.017P-0.4730.5240.9260.7290.9340.895

3 讨论

目前，肝癌被认为是消化系统中恶性程度最高的恶性肿瘤，具有较高的死亡率，预后较差，已成为一个严重影响居民健康和生活质量的公共卫生问题〔11-12〕。故及时明确肝癌诊断并合理采取安全有效的治疗方案及药物，以提高肝癌患者临床疗效和改善其预后的关键措施，也是目前临床的研究热点。

近年来，随着医学技术的不断发展以及研究的逐渐深入，有研究显示，腹腔镜手术在目前临床上的应用逐渐广泛化，而其在肝癌患者中的应用价值也被多项研究所证实，为肝癌患者的外科手术治疗提供了一种崭新的途径〔13-14〕。随着其应用时间的延长，有研究提出，腹腔镜手术仅适用于直径在5 cm及以下的肝癌患者〔15〕，如今随着该手术方式的不断成熟与改进，有不少病例证实直径在5～≤10 cm的大肝癌患者采用腹腔镜手术治疗也取得较好的临床疗效〔16〕。

本组研究结果显示，采用腹腔镜肝切除治疗和开腹手术肝切除治疗的大肝癌患者，其手术所需时间、术中出血量及输血率比较均无明显差异，由此可提示腹腔镜手术和开腹手术在手术资源的应用中相当。但另一方面，腹腔镜手术治疗的大肝癌患者其术后在重症监护室所待时间、术后开始下床活动时间、术后恢复肛门排气时间、术后拔除腹腔引流管时间以及术后住院时间均较开腹手术肝切除治疗患者短，故由此表明，腹腔镜手术治疗的大肝癌患者其近期临床疗效优于开腹手术治疗患者。除此之外，本组数据结果还显示，采用腹腔镜治疗的大肝癌患者其出院后1年和3年的总生存率和无复发生存率均较开腹手术患者稍高，但比较差异间无统计学意义，即腹腔镜手术和开腹手术治疗大肝癌患者的远期预后生存率相当。结合以往临床研究〔17〕可知，一方面，腹腔镜手术方式创伤较小，而传统开腹手术存在较大切口，尤其对于体型肥胖患者更甚，而腹腔镜手术创口极小，也较大程度的减少了患者的痛苦，从而减少对机体的刺激、减轻全身炎症反应；此外，腹腔镜下手术视野更为清晰开阔，更具有灵活性〔18〕。另一方面，对于肝实质隔断时肝断面的出血及胆汁漏，经腹腔镜手术治疗的患者可发现更微小的出血及胆汁漏，从而降低患者术后出血及胆汁漏的发生。本组研究结果显示，经腹腔镜治疗的大肝癌患者其术后并发症的发生率显著低于开腹手术治疗者，符合既往研究报道〔19〕，由此也证明腹腔镜手术治疗大肝癌患者具有更好的安全性。

综上所述，腹腔镜肝切除手术治疗大肝癌患者具有更好的近期临床疗效和安全性，且远期预后生存效果类似于开腹手术肝切除治疗者，故可作为临床上治疗大肝癌患者的首选有效治疗方案。但本组研究所选样本含量过小及研究时间过短，可进一步加大样本含量和延长研究时间进一步深入研究。

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(收稿日期:2018-01-25; 修回日期：2018-03-11)