随着二孩政策的放开，高危孕妇的增加，剖宫产率也随之增加。术后并发下肢深静脉血栓(DVT)的发病率也呈上升趋势，已成为剖宫产术后最常见且严重的并发症之一〔1〕。由于术中血管损伤，术前及术后早期禁食、活动受限、血液浓缩，使得血液的高凝状态进一步加重〔2〕。因此，剖宫产术后DVT的预防成了医务工作者和患者的共同任务。目前，常见的DVT预防手段为基本预防、物理预防和药物预防。但任何一种手段都达不到完全避免深静脉血栓的效果。有研究指出：低分子肝素对DVT有较好的预防作用〔3〕。目前美国食品药品监督管理局(FDA)批准上市的低分子肝素有3种：硝酸解聚法生产的低分子肝素钠即达肝素、苯甲基酯进行碱基解聚获得的低分子肝素钠(伊诺肝素)和通过肝素酶解聚制成的低分子肝素钙即那曲肝素钙(速碧林)〔4〕。本研究旨在比较低分子肝素钙和低分子肝素钠预防剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的安全性及效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月-2017年6月在本院行剖宫产的100例患者，年龄21～43岁。所有患者均属于高危孕妇，高危因素包括：体型肥胖(体质指数>30 kg/m2)、高龄、长期卧床、静脉曲张、子痫前期、糖尿病、抗心磷脂综合征等〔5〕。将患者分为低分子肝素钠组(A组)和低分子肝素钙组(B组)，各50例。低分子肝素钠组：平均年龄(32±4)岁，体质指数(24±4)kg/m2；低分子肝素钙组：平均年龄(33±6)岁，体质指数(25±4)kg/m2。两组年龄和体质指数等一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。排除标准：(1)对低分子肝素耐受性差；(2)术后有明显出血倾向；(3)患者因各种原因不能完成调查者。本研究通过医院伦理委员会审核批准并与患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方式 两组患者均在腰麻下完成子宫下段剖宫产手术，时间<60 min，术中出血不多。

1.2.2 术后处理 A组在术后12 h后开始皮下注射低分子肝素钠5000 U，脐周注射，每日一次；B组在术后12 h后开始皮下注射低分子肝素钙4100 U，脐周皮下注射，每日一次。均连用5 d。鼓励产妇术后6 h开始翻身，24 h下床活动。

1.2.3 术后检测指标 (1)术后第5天复查血常规，检测凝血四项、电解质钙离子及D-二聚体，行下肢静脉超声检查；(2)观察脐周皮下出血、阴道出血量，下肢是否肿痛、活动障碍、胸痛、呼吸困难等症状。

1.3 DVT的诊断 患者多于产后1～2周出现下肢疼痛、肿胀、皮肤发白、局部温度升高及栓塞部位压痛，有时可触及硬条索状有压痛的静脉。小腿深静脉栓塞时出现腓肠肌及足底部疼痛和压痛〔6〕。出现以上症状可考虑下肢深静脉血栓发生。同时行双侧下肢静脉彩超检查，如发现深静脉血栓则诊断DVT。

1.4 统计学处理 利用SPSS 19.0软件进行统计学处理，计数资料采用率(%)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量和术后24 h阴道出血量的比较 两组手术时间、术中出血量、术后24 h阴道出血量无统计学差异(P>0.05)，见表1。

2.2 两组术前术后血红蛋白及血小板变化情况比较两组术后血红蛋白及血小板变化情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 两组患者术前、术后凝血功能及D-二聚体的变化 术后A组凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)延长，差异有统计学意义(P<0.05)；术后两组D-二聚体比较B组下降，但组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

 

表1 两组患者手术时间、术中出血量和术后24 h阴道出血量的比较

  

组别手术时间(min)术中出血量(ml)术后24小时阴道出血量(ml)A组45±1034.2±100.6150.2±50.6B组42±13242.9±98.6140.6±56.8

 

表2 两组术前后血红蛋白及血小板变化情况比较

  

组别血红蛋白术前术后第5天血小板术前术后第5天A组121.92±14.21114.46±11.34185.76±37.12211.77±53.55B组125.33±13.27117.25±13.27192.00±13.27216.83±13.27

 

表3 两组患者术前、术后凝血功能及D-二聚体的变化

  

组别PT(s)术前术后5天APTT(s)术前术后5天D-二聚体术前术后5天A组11.25±0.4112.78±0.4525.24±2.6026.11±3.110.42±0.120.41±0.21B组11.43±0.2911.24±0.5026.12±2.1226.11±3.210.42±0.210.40±0.32

2.4 两组患者术前、术后电解质Na+、Ca2+的变化两组术前钠离子和钙离子比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后A组钠离子浓度较术前升高，差异有统计学意义(P<0.05)。术后B组钙离子浓度较A组差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.5 两组不良反应发生情况比较 A组术后有3例出现脐周皮下瘀斑，B组无不良反应出现。

 

表4 两组患者术前、术后电解质Na+、Ca2+的变化

  

组别电解质Na+术前术后第5天电解质Ca2+术前术后第5天A组137.32±1.91142.48±1.821.00±0.030.96±0.03B组137.71±1.70138.43±2.180.99±0.041.02±0.04

3 讨论

由于剖宫产术后同时具备血管壁损伤、静脉血流缓慢和血液高凝状态〔1〕这三个条件，故剖宫产成为DVT的高危因素。但产妇静脉血栓的形成比较隐匿，不易早期识别，故预防性治疗日益受到重视。根据ACOG临床指南深静脉血栓和肺栓塞的预防，预防措施主要有机械和药物两种方法。机械方法包括梯度压力袜和气压装置等，能减少静脉血流停滞，并促进内源性纤维蛋白溶解。药物预防主要包括：低剂量肝素和低分子肝素(LMWH)。低剂量肝素是被研究最为广泛的一种血栓预防方法，美国FDA将其定为B 类药物，剖宫产术后使用安全。低分子肝素钠和低分子肝素钙是我国目前临床常用的抗凝药物，低分子肝素钠为肝素钠裂解获取的硫酸氨基葡萄聚糖片段的钠盐，具有抗凝血酶Ⅲ依赖性抗Ⅹa因子活性，对血栓形成具有抑制作用，可以预防深静脉血栓形成，但不作为溶栓药物。低分子肝素钙系由普通肝素通过解聚而得到的氨基葡聚糖片段的钙盐，可抑制凝血因子Ⅹa的活性，缩短优球蛋白的溶解时间，促进纤维蛋白的溶解，从而有效增进抗凝和抗血栓作用。

In the present study, our results showed that there was no obvious relationship between nervous system with either cold-deficiency or heat-deficiency syndrome.

通过本研究看出，两者在术前术后凝血功能变化无统计学意义(P>0.05)。术后均未发生DVT，以此证明两者应用于剖宫产术后预防DVT是有效的药物。术后A组PT、APTT值延长，可能造成局部出血，从本实验可以看出，A组发生3例脐周局部淤血情况。术后B组D-二聚体下降明显，也说明低分子肝素钙在治疗和预防下肢静脉血栓中的效果较为明显。两组术后血红蛋白及血小板变化情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)。从两组术前术后电解质数据分析可见，低分子肝素钠长期应用可能导致水钠潴留，低分子肝素钙长期应用不会影响电解质钠浓度，不会增加水钠潴留的风险，可增加机体中的钙离子浓度，从而纠正低钙血症。对于妊娠期高血

现区间已完成穿越，根据施工过程中和后续的监测数据，0#承台角点最大累积沉降-3.4 mm，1#承台角点最大累积沉降-1.6 mm，2#承台角点最大累积沉降-2.1 mm，最大差异沉降3.4 mm，满足控制要求。

压、肥胖及血脂增高、子痫前期等高危患者，由于妊娠期水肿，高钠低钙突出，因此，剖宫产术后应用低分子肝素钙更为安全。

综上，低分子肝素钠对DVT有较好的预防作用，低分子肝素钙对DVT有预防和治疗作用。因此，对于一般的高危患者，可以应用低分子肝素钠；但对于中、高危患者，因其形成下肢深静脉血栓的可能性较大，临床表现隐匿，应用低分子肝素钙可起到预防及治疗的作用。由于本研究的纳入对象较少，没有考虑各种高危因素对凝血功能的影响，没有按照体质指数及高危分级制定更加细化的用药方案，希望接下来可以更深入地对此进行探讨，以制定更有效的预防和治疗方案。

参考文献：

〔1〕 葛均波,徐永健,代华平 主编.内科学〔M〕.北京:人民卫生出版社,2013:99-102.

〔2〕 秦霞.低分子肝素对剖宫产术后下肢静脉血栓形成的预防效果观察〔J〕.山东医药,2010,50(26):48.

〔3〕 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南〔J〕.中华骨科杂志,2009,29(6):602．

〔4〕 SHASTRI M D,JOHNS C,HUTCHINSON J P,et al.Ion exchange chromatographic separation and isolation of oligosaccharides of intact low-molecular-weight heparin for the determination of their anticoagulant and anti-inflammatory properties〔J〕.Anal Bioanal Chem,2013,405(18):6043.

〔5〕 刘彩霞,李雪.重视产科血栓性疾病的预防和处理〔J〕.中国实用妇科与产科杂志,2016,32(12):1152.

〔6〕 曹泽毅 主编.中华妇产科学〔M〕.北京:人民卫生出版社,2004:883-884.