随着慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉等疾病发生率的升高，鼻内镜手术应用也广泛普及，鼻内镜手术凭借操作简单、创伤小及手术成功率高等优点备受青睐，但由于鼻腔内结构复杂，血管丰富，且毗邻存在重要结构，因此鼻内镜手术要求术野清晰，操作精准〔1〕。鉴于小儿鼻内镜手术患儿年龄较小，配合度较差，因此麻醉效果直接影响手术操作及术后患儿恢复〔2〕。七氟醚和丙泊酚均是目前临床应用较广，且维持麻醉效果较好的药物，但有关两者用于小儿鼻内镜手术中维持麻醉研究较少，鉴于此，特行如下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年1月-2017年7月期间收治的行鼻内镜下腺样体摘除的鼾症患儿44例。纳入标准：参照美国麻醉医师协会(ASA)标准〔3〕，患儿ASA分级在I、II级；无其他颅内及脑血管病变；择期手术；家属知情同意，签署知情同意书；病例资料完整。排除标准：先天性心脏病；肝、肾功能损害及血管病变者；中度及以上贫血；精神疾病家族史。随机将研究对象分成两组，对照组：22例，男17例，女5例，年龄4～10岁，平均(5.68±0.35)岁，ASA分级I级14例，II级8例；观察组：22例，男16例，女6例，年龄5～10岁，平均(6.01±0.45)岁，ASA分级I级15例，II级7例。两组患儿性别、年龄、ASA分级一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性。本次研究经院内医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 所有患者均在术前行常规准备，患儿入手术室后行心电监测，并观察血压、心率等生命体征变化，迅速建立静脉通路，静脉予以电解质溶液，同时予以阿托品溶液(天津药业集团新郑股份有限公司，国药准字H41021257)0.01 mg/kg+咪达唑仑(江苏恩华药业集团有限公司，国药准字H19990027)0.1 mg/kg静脉注射，予以2 μg/L芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076)+4 mg/L丙泊酚(Fresenius Kabi Austria GmbH，国药准字H20030124)+0.1 mg/L维库溴铵(浙江永宁药业股份有限公司，国药准字H20083096)行麻醉诱导。对照组：首先予以5%七氟醚(阿斯利康制药有限公司，国药准字H20040586)吸入诱导，予以肌松药后气管插管，予以3%七氟醚维持麻醉，并根据患者血流动力学参数变化调整剂量。观察组：七氟醚吸入+丙泊酚泵入，七氟醚用法用量同对照组，2.0～2.5 mg/(kg·h)丙泊酚(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20084457)静脉泵注维持麻醉。针对苏醒期严重躁动者(躁动评分在5分，且维持2 min以上)予以2 mg咪达唑仑静脉注射，必要时重复用药。

1.3 观察指标 观察两组患儿意识消失时间、气管插管时间、麻醉后苏醒期基本情况(苏醒期呼吸恢复时间、咽喉反射恢复时间及睁眼时间和拔管时间)、拔管后不同时间点疼痛情况及术后躁动情况。疼痛评估采用视觉模拟量表(VAS)，评分在0～10分，评分越高表示疼痛越严重〔4〕。 躁动评分：采用五点分级评分法，1分：睡眠；2分：清醒、安静；3分：激惹、哭闹；4分：无法安抚，哭闹不止；5分：严重躁动，定向障碍〔5〕。

1.4 统计学分析 用SPSS 18.0软件包处理数据；计量资料采用表示，用t检验；计数资料用〔n(%)〕表示，并用χ2检验；P<0.05表示组间差异显著。

2 结果

2.1 两组患儿意识消失时间及气管插管时间比较观察组患儿意识消失时间较对照组提前，组间差异显著(P<0.05)，气管插管时间较对照组短，组间统计差异显著(P<0.05)。详见表1。

2.2 两组患儿苏醒期基本情况比较 两组患儿麻醉后苏醒期呼吸恢复时间、咽喉反射恢复时间、睁眼时间、拔管时间及对语言有反应时间和定向力恢复时间均未见统计学差异(P>0.05)，详见表2。

 

表1 两组患儿意识消失时间及气管插管时间比较(s，n=22)

  

组别意识消失时间气管插管时间对照组60.12±15.65142.56±19.45观察组45.65±15.42102.65±18.68t3.0896.941P0.040.000

表2 两组患儿苏醒期基本情况比较

  

组别呼吸恢复时间咽喉反射恢复时间睁眼时间拔管时间对语言有反应时间定向力恢复时间对照组1.08±0.584.38±1.696.45±3.156.75±2.059.75±2.9511.45±3.86观察组1.11±0.494.23±1.846.12±3.026.85±2.129.15±3.4612.68±3.48t0.1850.2820.3550.1590.6191.110P0.8540.7790.7250.8740.5390.273

2.3 两组患儿拔管后不同时间点VAS评分比较 两组拔管后5 min、1 h 、3 h及24 h患儿VAS评分均未见统计学差异(P>0.05)。详见表3。

2.4 两组患儿术后并发症情况分析 观察组躁动及呛咳发生率均明显低于对照组，组间差异显著(P<0.05)，且观察组躁动评分明显低于对照组，组间差异显著(P<0.05)。详见表4。

 

表3 两组患儿拔管后不同时间点VAS评分比较(n=22)

  

组别5 min1 h3 h24 h对照组4.68±1.024.69±1.424.25±1.612.29±1.35观察组4.25±0.954.58±1.324.15±1.522.12±1.29t1.4470.2660.2120.432P0.1550.7910.8330.668

 

表4 两组患儿术后躁动情况分析(n=22)

  

组别发生率躁动评分呛咳对照组8(36.36)2.53±0.946(27.27)观察组2(9.09)1.61±0.891(4.55)χ2/t4.6593.3344.247P0.0310.0020.039

3 讨论

七氟醚作为吸入性麻醉药物，不仅给药方便，且生物利用度高，其可在短时间内达到血药浓度峰值，并且对血流动力学造成的影响较小〔6〕；此外，七氟醚对呼吸道、消化道刺激均较小，还可舒张气管平滑肌〔7〕。七氟醚的镇静、镇痛作用及维持麻醉作用已经大量研究〔8-10〕证实。而丙泊酚作为常见的全身麻醉药物，药理靶向性强，且麻醉效果快，但持续时间短，因而副作用相对也较小。两者用于维持麻醉效果已经得到广泛认可〔11〕。本研究结果显示，七氟醚联合丙泊酚组患儿意识消失时间较对照组提前，气管插管时间也明显较七氟醚组短，可见七氟醚联合丙泊酚可增强麻醉效果，更便于手术操作。七氟醚联合丙泊酚组及七氟醚组患儿麻醉后苏醒期呼吸恢复时间、咽喉反射恢复时间、睁眼时间、拔管时间、对语言有反应时间和定向力恢复时间未见统计学差异，两组拔管后不同时间点VAS评分均未见统计学差异，说明丙泊酚的应用不会延长患儿意识恢复时间，主要和丙泊酚药效持续时间短有关〔12〕。

丙泊酚对气道有一定保护作用。本研究中，七氟醚联合丙泊酚组呛咳发生率明显低于七氟醚组，主要考虑丙泊酚对呛咳的抑制作用和丙泊酚浓度有关，拔管时导管上残留的高浓度丙泊酚是抑制呛咳发生的关键〔13〕。七氟醚联合丙泊酚组患儿术后躁动发生率显著低于七氟醚组，且躁动评分明显低于七氟醚组，可见单用七氟醚术后更易引起躁动，主要由于吸入麻醉拔管后麻醉药物对迷走神经的抑制作用强于对交感神经活性的影响，因而表现为中枢神经兴奋，常出现肢体不自主运动。采用静脉泵注丙泊酚的方式可有效降低麻醉后躁动发生风险，丙泊酚对多种神经递质受体以及离子通道均存在一定抑制作用，其在发挥药理活性时受血药浓度的影响〔14-15〕。鉴于丙泊酚起效快、持续时间短这一特点，一般无蓄积，拔管后短时间内即失去镇痛作用，拔管后疼痛加重〔16-17〕。所以两种药物联合用于维持麻醉，七氟醚可减少丙泊酚的用量，从而降低丙泊酚带来的不良反应；而丙泊酚的应用可降低由七氟醚带来的躁动，还可降低呛咳发生率，继而达到互补作用〔18〕。

综上所述，七氟醚联合丙泊酚用于小儿鼻内镜手术维持麻醉，具有显著麻醉效果，且还可有效降低躁动、呛咳发生率。

参考文献：

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(收稿日期:2018-02-05; 修回日期：2018-03-28)