异位妊娠的发病率逐年增加，且有年轻化趋势，保留生育能力成为临床治疗中必须考虑的因素[1-2]。药物保守治疗的应用越来越广泛，然而保守治疗使得输卵管阻塞的风险增加，因此，保守治疗后输卵管的通畅性成为临床关注的焦点。宫腔镜被认为是评价输卵管通畅性最准确的方法，但由于有创且价格昂贵，使其应用受到限制。影像学引导下的子宫输卵管造影是近年来发展起来的用于评估输卵管通畅性的新方法，因其简便、无创及可重复性受到临床青睐。本文对经阴道实时四维超声造影（4D-HyCoSy）评估异位妊娠保守治疗后输卵管通畅性的临床价值进行探讨。

For evaluating SLP potency,the TILs in stroma were more significant than all lymphocytes in tumor in this BC antitumor immunological experiment.18,19

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2012年4月-2017年4月就诊于宁夏回族自治区人民医院的异位妊娠患者56例，年龄 23～32 岁，平均年龄（27.5±8.9）岁，其中输卵管壶腹部妊娠44例，峡部12例。患者均为初次受孕，因停经或少量阴道流血就诊，经彩色多普勒超声和实验室检查确诊为异位妊娠，采用药物保守治疗后行4D-HyCoSy检查。

1.2 仪器和方法

采用GE Voluson E8超声诊断仪，配有经阴道四维超声探头，频率7.5～10MHz；经阴道二维超声频率4.0～8.0MHz。超声造影剂采用声诺维（米兰博莱科公司），注入5 mL生理盐水配制成悬浊液备用。

1.2.1 输卵管4D-HyCoSy检查 患者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，以窥阴器暴露宫颈内口，在宫腔内置入12号Foley’s医用导管，并在气囊内注入生理盐水2～3mL。将经阴道容积探头置入阴道内，在二维模式下观察子宫及双侧附件区，注意有无包块，并经导管注入5～10mL生理盐水初步观察输卵管的通畅情况以及活动度。随后将探头声束朝向宫底，使声束扫描范围包括双侧宫角及卵巢，启动四维模式进行预扫描，当获得最佳图像后保持探头不动，仪器检查条件切换至造影模式，将2.5mL声诺维悬浊液与20mL生理盐水的混合液持续均匀注入导管，同时启动4DHyCoSy开始动态四维扫描，观察输卵管显影及造影剂流动情况，当观察到双侧或者健侧输卵管伞端喷射状造影剂回声时停止扫描并存贮动态图像。检查者在检查过程中对输卵管通畅性进行实时评价，检查结束后，调取已存贮的动态四维图像，与另一名高年资且擅长妇产科超声检查的医师对输卵管的通畅性进行再次评价，2名医师意见达成一致后记录评价结果。如果造影检查过程中对输卵管情况观察不理想或医师意见不一致时，再次抽取2.5mL声诺维悬浊液注入患者宫腔继续观察。

患者采用实时四维超声造影和宫腔镜输卵管通液两种方法的VAS疼痛评分差异有统计学意义（U=1078.00，P=0.003），见表 2。

1.3 评定标准

1.3.1 经阴道4D-HyCoSy观察输卵管通畅的标准[3]检查者在检查过程中对输卵管通畅性进行实时评价，标准如下：①输卵管通畅：双侧输卵管全程显影，走行自然；卵巢周围及盆腔见微气泡弥散均匀。②输卵管通而不畅：输卵管显影不连续或者局部不显影，卵巢周围及盆腔见少量微气泡。③输卵管阻塞：输卵管不显示或部分显示，输卵管伞端无造影剂喷射；卵巢周围及盆腔内未见造影剂弥散。

输卵管是异位妊娠最常见的部位，经药物保守治疗后，胚胎在输卵管内死亡，并可形成积血，致使输卵管过度扩张，而死亡的胚胎如果未被组织完全吸收，则容易造成输卵管部分性或完全阻塞[6]。因此，药物保守治疗后，输卵管通畅性检查即成为异位妊娠保守治疗成功后疗效评价的重要方法。

本罪应为行为犯，只要实施了故意传播艾滋病的行为，不论是否造成他人感染艾滋病的结果，都应当认定为既遂。至于未造成他人感染艾滋病的结果，可以作为量刑的依据。

1.4 统计学方法

56例异位妊娠患者经阴道4D-HyCoSy与宫腔镜输卵管通液检查结果比较差异无统计学意义（P=0.909），见表1。患者经阴道4D-HyCoSy检查输卵管通畅62条，宫腔镜输卵管通液检查证实57条，符合率为91.9%（57/62）；患者经阴道4DHyCoSy检查输卵管通而不畅34条，宫腔镜输卵管通液检查证实29条，符合率为85.3%（29/34）；患者经阴道4D-HyCoSy检查输卵管阻塞16条，宫腔镜输卵管通液检查证实13条，符合率为81.3%（13/16）。

为促进植株旺盛生长，应少追施氮肥。5～6叶期，每公顷施尿素150千克。营养生长旺盛期勿多施氮肥，因根系有较强的固氮能力，多施氮肥易造成茎叶徒长，影响开花结荚。在现蕾时，每亩施草木灰750千克，过磷酸钙45千克，在植株旁开穴施入。结荚盛期每7～10天喷一次0.5%磷酸二氢钾液，每10～15天追一次蔬菜复合肥硫酸钾（N∶P2O5∶K2O=12∶18∶15），每亩施 22.5～30 千克。

2 结果

2.1 输卵管通畅性检查结果

所有数据均采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

 

表1 两种方法检查输卵管通畅性结果比较（条）

  

4D-HyCoSy通畅通而不畅阻塞合计宫腔镜输卵管通液通畅57阻塞3 0 6 0通而不畅5 29 3 37 0 2 1 3 15合计62 34 16 112

2.2 两种方法检查患者VAS疼痛评分比较

1.2.2 宫腹腔镜输卵管通液检查 患者月经结束3～7d后在硬膜外麻醉下实施宫腹腔镜子宫输卵管通液检查。取膀胱截石位，常规消毒铺单。宫腔镜下经子宫颈将通水管插入，自通水管注入美蓝液10mL。通过腹腔镜对患者双侧输卵管充盈情况及周围组织器官进行观察，由2名经验丰富的妇产科医师采用目测法评估输卵管通畅情况。

1.3.3 VAS疼痛评分 按照文献［5］报道，对行4D-HyCoSy检查及宫腔镜检查的患者进行疼痛评分。标准如下：0分，无疼痛；1～3分，轻微疼痛，能忍受；4～6分，中度疼痛，可影响睡眠，但尚能忍受；7～10分，强烈疼痛，难以忍受，且影响食欲和睡眠。

 

表2 两种方法检查患者VAS疼痛评分比较（例）

  

检查方法4D-HyCoSy宫腔镜输卵管通液VAS 评分/分0 5 0 1～3 28 22 4～6 22 30 7～10 1 4 U值1078.00 P值0.003

3 讨论

1.3.2 宫腹腔镜输卵管通液检查输卵管通畅的标准[4]①输卵管通畅：美蓝推注过程中无阻力，见大量美蓝从输卵管伞端溢出；②输卵管通而不畅：推注过程中阻力较大，充盈于输卵管内部，且局部膨隆时间大于1min，加压后可见少许美蓝从伞端溢出；③输卵管阻塞：推注过程中阻力过大，输卵管伞端无美蓝溢出，或者输卵管内部未见美蓝充盈。

完成上述活动后，最终收集到的输入与输出数据如表2所示。在此基础上，下一部分将应用索洛模型完成SR与SRR的测量。

长期以来，X线监视下子宫输卵管碘油造影是输卵管通畅性检查的主要方法，但由于有放射性损害、碘过敏及肺栓塞等风险，而且被检查者3个月内不能再次妊娠，使其应用受到限制[7]。目前，超声引导下子宫输卵管造影（HyCoSy）被用于输卵管通畅性的筛查，并逐渐得到临床医师的认可。HyCoSy是在超声引导和监视下，经导管向宫腔内注入声学造影剂，通过观察造影剂流经宫腔、输卵管时的顺畅性及其在盆腔内的分布情况来判断输卵管有无阻塞或不畅。国内外研究[8-11]发现，HyCoSy评估输卵管通畅性与宫腔镜输卵管通液检查具有良好的一致性，符合率可达80%~95%。因此，HyCoSy有望替代宫腔镜输卵管通液作为输卵管通畅性检查的主要手段。目前临床上较为成熟的输卵管成像技术是实时2D-Hy CoSy，其在评价输卵管通畅性方面具有一定价值，但也有其局限性，如对检查者操作要求较高，需要反复注入造影剂；不能在同一个切面完整显示迂曲的输卵管；不能获得冠状切面等[12]。而4D-HyCoSy可以更直观地观察输卵管的走行及阻塞部位，并可从冠状面观察，既能降低对操作者的依赖性，又可避免三维采集时造成的诊断信息缺失和遗漏，能进一步提高判断的准确性。

本研究采用经阴道4D-HyCoSy和宫腹腔镜下输卵管通液检查评价异位妊娠药物保守治疗后输卵管的通畅性，两种方法检查结果差异无统计学意义。其中5例患者4D-HyCoSy诊断为通畅，而腹腔镜通液诊断为通而不畅；5例4D-Hy CoSy诊断为通而不畅，而腹腔镜通液检查诊断3例为通畅，2例为阻塞，结果不一致的原因考虑为受操作者手法以及肠管内气体的影响，没能完全显示输卵管全貌所致。另有3例经4D-HyCoSy诊断为输卵管阻塞，而腹腔镜下通液诊断为通而不畅，可能由于检查过程中输卵管受到刺激而发生痉挛或宫腔分泌的黏液引起输卵管阻塞而出现假阳性。本研究中，异位妊娠保守治疗后发生输卵管不畅或阻塞发生的比例为46.4%，输卵管不畅或阻塞是再次发生异位妊娠或不孕的高危因素。因此，药物保守治疗后进行输卵管通畅性评价具有重要的临床意义。本研究在检查过程中对患者的疼痛程度进行了评估，患者采用两种方法VAS疼痛评分差异有统计学意义。患者经阴道4D-HyCoSy检查仅1例发生较为剧烈的疼痛；37例患者腹痛于术后1～2h逐渐缓解，无明显恶心呕吐；13例患者于2～4h后缓解，其中6例患者出现偶发性呕吐。宫腔镜输卵管通液检查术后4例患者发生剧烈疼痛，伴有较明显的恶心呕吐症状，于术后6～8h逐渐缓解。

综上，与腹宫腔镜输卵管通液检查相比，4DHyCoSy评估异位妊娠保守治疗后输卵管通畅性操作简便、可重复检查，既能实时动态全方位地观察输卵管全貌，又能根据造影剂在盆腔内的弥散情况来判断盆腔有无粘连及粘连程度，还可以避免腹宫腔镜通液检查在患者选择上的盲目性，具有广阔的应用前景。

参考文献：

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