构音障碍是脑卒中的常见并发症，约15%的脑卒中患者长期存在构音障碍，主要表现为患者的言语清晰度和社会交流能力明显降低[1]，严重影响了患者的生存质量。脑卒中构音障碍的临床治疗技术性较强，方法有待创新，需要临床应用并验证疗效。本组使用口部运动治疗配合面部按摩及常规训练治疗构音障碍，比较两种方法的疗效，以期为改善患者的言语清晰度提供临床依据。

将80名学生分为6个小组，每组12～15人，在实验、课间见习、教学实习三个环节中,根据不同的教学特点设计“串联式”实践教学活动.课间见习和教学实习安排在绍兴文理学院附属医院进行，每个教学活动和评价活动由医院和学校两个层面联动完成.

1 资料与方法

1.1 临床资料

2014年5月-2015年9月我院收住的63例脑卒中合并构音障碍患者，均符合全国第四次脑血管病会议制定的诊断标准，并经CT或MRI检查证实。患者均无认知障碍，能够配合治疗，随机分为强化组32例和常规组31例。强化组男21例，女 11例，年龄 44～76岁，平均（57±0.11）岁，脑梗死20例，脑出血12例；常规组男16例，女15例，年龄 42～74岁，平均（54±0.13）岁，脑梗死18例，脑出血13例。两组患者语言清晰度、构音障碍评分方面差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。

定义4[1](x→x0函数极限定义)设 f在点 x0的某个空心领域 U0(x0，δ′)内有定义，A 为定数。 若对任给的 ε＞0，存在正数 δ(＜δ′)，使得当 0＜|x-x0|＜δ′时有|f(x)-A|＜ε，则称函数 f当 x→x0时以 A 为极限，记作。

1.2 构音评估方法

1.2.1 言语清晰度 采用王国民汉语语音清晰度字表法[2]。该字表依据汉语语音学理论和临床患者较易出现的异常语音设计字表，共200个单字，由2名专业人士测试审听，各自计算出患者正确发音的字数占总字表字数的百分比值，取平均值。语音清晰度分4级[3]：1级（重度）：难以听懂，发音正确率＜50%；2级（中度）：能正确表达出部分语义，正确率50%～70%；3级（轻度）：不影响交流，基本能让人听懂，正确率71%～90%；4级（正常）：交流顺畅，正确率＞90%。

1.3.1 常规组 进行常规构音训练：（1）放松训练、呼吸训练；（2）口腔器官（口唇舌）运动模仿练习；（3）构音音位辨别对比训练；（4）构音练习（单音节、双音节、短句）；（5）纠正错误发音。

我们还可以使用折线图来反映每一个种类的开销在一段时间区间中的趋势。我们以相同的时间间隔作为横轴，以当前选择种类的开销金额数量作为纵轴。对应每段时间内的开销，通过折线将点连接起来，就可以反映出该种类在当前时间段中的趋势。

1.3 治疗方法

所有患者于治疗前、治疗后3周各评定1次。疗效判定[4-5]：基本痊愈：言语清晰度基本正常；显效：训练后言语清晰度提高1级且Frenchay8分项中至少有4项均提高，即总分至少增加4分；有效：训练后言语清晰度及Frenchay8分项中至少有4项均提高半级，即总分至少增加2分；无效：训练前后基本无变化。有效率＝（痊愈+显效+有效）/总例数；显效率＝（痊愈+显效）/总例数。

由式(22)即可得到优化矢量选择器所需要的参考电压矢量,然后对所处的扇区进行判断,得到3个电压矢量.最后由价值函数对所在扇区的3个电压矢量进行优化评估,得到最接近的电压矢量,即最优电压矢量.例如,当位于第一个60°扇区中时,则选择u0(000/111),u1(100)和u2(110)这3个电压矢量用于价值函数的优化求解.

常规组和强化组治疗3周后，强化组有效率和显效率均高于常规组（P均＜0.05），见表2。

1.4 疗效标准

依据言语清晰度及Frenchay构音障碍评估分析患者构音障碍的特点，定性诊断构音障碍的严重程度，甄别错误构音，有针对性地制订个体化训练计划。所有患者均告知病情及相关治疗方法，并签署知情同意书。

1.5 统计学方法

构音障碍[6]是发音器官的器质性病变引起发音器官的肌肉无力、肌张力异常及运动不协调等，出现发音、发声、共鸣、韵律等言语控制障碍，从大脑到肌肉本身的病变都可引起有关肌肉的麻痹、收缩力减弱或运动不协调，从而导致言语症状异常。

1.2.2 构音障碍 采用改良Frenchay构音障碍评估法[4]，每一分项测试两次，记录最好的一次。为便于统计，将改良Frenchay构音障碍评估法中8个分项（反射、呼吸、唇运动、舌运动、颌位置、软腭位置、喉控制及言语理解）的5级评定标准[4]改为计分制，即4～0分，分别对应A～E级。A（4分）：正常人可达到的标准；B（3分）：可达到正常人标准的 4/5～3/5；C（2分）：可达到正常人标准的 3/5～2/5；D（1分）：可达到正常人标准的 2/5～1/5；E（0分）：少于正常人的 1/5标准。

2 结果

2.1 两组患者治疗前、后言语清晰度和Frenchay评定指标比较

治疗前两组患者的言语清晰度及Frenchay评分和Frenchay各分项评分组间比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。构音障碍康复训练治疗3周后，两组患者的言语清晰度及Frenchay总分及各分项评分较治疗前均增高（P均＜0.05）。治疗后强化组患者的言语清晰度、Frenchay总分及各分项评分均高于常规训练组（P均＜0.05），见表1。

 

表1 常规组和治疗组患者治疗前、后言语清晰度和Frenchay评定指标比较（x±s）

  

与同组治疗前比较*P＜0.05；与常规组治疗后比较▲P＜0.05

 

指标 常规组（n＝31） 强化组（n＝32）治疗前 治疗前 治疗后言语清晰度/% 50.35±4.82 48.34±4.08 94.63±3.64*▲Frenchay 总分/分 56.03±11.51 50.84±6.79 90.13±5.67*▲反射/分 6.43±4.05 5.91±2.85 9.67±3.60*▲呼吸/分 4.17±1.53 4.05±2.11 7.03±2.04*▲唇运动/分 10.41±2.56 9.83±3.47 16.31±3.19*▲舌运动/分 12.16±4.53 10.43±3.21 18.03±2.59*▲颌位置/分 6.01±1.70 5.72±1.32 8.41±3.04*▲软腭运动/分 8.85±1.49 7.75±3.28 11.28±2.83*▲喉控制/分 8.40±3.56 8.13±4.17 12.85±2.78*▲言语理解/分 5.56±1.04 5.19±2.00 8.97±2.62*▲治疗后76.29±2.38*80.16±4.84*8.03±1.68*5.81±2.37*13.03±3.76*14.87±2.74*7.03±1.78*9.48±2.67*11.77±3.14*7.03±2.51*

2.2 两组患者治疗效果比较

1.3.2 强化组 强化组在常规构音训练的基础上增加面部按摩和口部运动治疗。面部按摩：按摩口周、口腔内及面部肌肉，揉按迎香、水沟、地仓、下关及翳风等穴位。被动或辅助患者做口唇粗大运动。口部运动治疗：（1）感知训练应用冰冻棉签、软毛牙刷或手等给予面部、口唇及口腔内刺激。（2）下颌：采用不同张力的下颌运动训练器进行不同开口距的下颌运动训练以增加下颌的活动度。通过咀嚼不同材质的咀嚼器，以改善下颌功能。（3）使用唇运动训练器给予发音定位以构建唇的精准语音。（4）分别使用舌尖运动训练器、舌前位运动训练器和舌后位运动训练器给予发音定位以构建舌的精准语音。

3 讨论

使用SPSS 19.0进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，各组治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用χ2检验；P≤0.05为差异有统计学意义。

由图9～图12可见，互调发射抑制比收敛程度随线缆长度的不同而不同.在有些线缆长度，互调发射抑制比尚处于发散阶段，如fc=2ft+2fj的0.8m和1m；在有些线缆长度，虽然互调发射抑制比具有收敛趋势，但在频谱分析仪动态范围内无法达到、或无法判断达到稳定值，如fc=|ft-fj|的1m、fc=2|ft-fj|的1m和0.8m；而在有些线缆长度，互调发射抑制比具有快速收敛特性，并达到可靠的稳定值.由此说明信号耦合项对此类互调发射抑制比的影响显著，采用4.2.1节的线缆长度调节方法能够准确地测量此类互调发射抑制比.

 

表2 常规组和强化组患者治疗效果比较（例）

  

与常规组比较*P＜0.05

 

组别 n 痊愈 显效 有效 无效 有效率/% 显效率/%常规组 31 2 8 15 6 80.6 32.3强化组 32 5 15 11 1 96.9* 62.5*

从本研究可以看出常规构音训练3周后，患者的言语清晰度及Frenchay总分及各分项评分与治疗前比较，均有所提高，说明常规构音训练能够改善患者的言语清晰度，但是进展极其缓慢，可能因为常规训练对口腔精细分级运动诱导困难，一定程度上阻碍了患者进一步改善。治疗3周后，强化训练组比常规训练组评分提高更明显，且强化训练组患者的言语清晰度、Frenchay总分及各分项评分以及有效率、显效率均高于常规训练组。

口腔内外按摩作用于患儿的感觉系统，改善神经感受器的功能，通过强化大脑皮质与肌肉、神经、血管的反射弧，来调整构音器官的感知觉、味觉、温度觉、立体感知刺激[7]，促进患儿的感觉正常化，可以激发口腔经络，提高口腔周围肌肉的强度，使神经兴奋，面肌的不协凋运动得以矫正[8]，亦可激活脑损伤的皮质感觉及运动相关区域，同时加强皮质功能区之间的协调和代偿作用，促进在抑制状态下的神经纤维修复和生长，且能加速神经冲动传递，从而唤醒神经功能或使神经功能增强[9]。当患者可以自主运动，只是运动幅度小，肌力不足时，稍稍给予一些阻力，能够加强口面部肌肉力量，从而收到较好的训练效果。被动或助力口唇粗大运动，能够帮助重度构音障碍患者加速重建口面部运动。

口部运动治疗[10]是指利用触觉和本体感觉刺激技术，基于口部肌肉活动和神经支配的基本原理并遵循运动技能发育原理，促进口面部感知觉正常化，采用层次式训练方式，抑制口部异常运动，让受训者逐渐拥有自我控制口部肌肉的能力并建立正确的模式。产生清晰、有意义言语（语音）的必要条件是各个构音器官的运动在时间上同步、在位置上精确，才能形成准确的构音。实践中笔者使用专用工具，帮助患者在发音训练中进行唇舌精确定位，较完善地解决了这一困扰。该工具矫形器部分表面为磨砂面，直接接触硬腭，利用触觉和本体感觉反馈来提示患者，利用器材本身的孔洞或凹槽明确指出语音的构音部位，来帮助患者做出及时准确的唇舌运动，从而帮助患者逐步建立正确的口部运动模式，大大激发了患者主动参与治疗的积极性。

综上所述，面部按摩配合口部运动治疗及常规训练均可促进患者构音功能的恢复，但前者能进一步改善患者的构音功能，加速言语清晰度恢复进程，特别是重度构音障碍患者，而且在唇、舌的精细运动方面，效果优于常规训练方法，值得推广。

参考文献:

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［2］ 王国民，朱川，袁文化，等．汉语语音清晰度测试字表的建立和临床应用研究［J］.上海口腔医学，1995，4（3）:125-127．

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