国际抗癫痫联盟等组织统计，我国儿童癫痫的年发病率约为15.1/万人，患病率约为3.45%。抗痫药物是其首选治疗，正规药物治疗可使65%～70%的患儿发作获得较好控制[1]，其余患儿则发展成为难治性癫痫。对于难治性癫痫患儿，经过严格筛选及适当切除性手术治疗，约2/3可以获得良好效果。对于致痫灶定位困难或存在多个致痫灶难以手术，以及不能耐受或不愿手术的患儿，迷走神经刺激（vagus nerve stimulation，VNS）已经成为其重要的辅助治疗[2]。VNS是一种无需开颅的通过神经调控治疗癫痫的方法，无需精确定位致痫灶，创伤小，且对各型癫痫均有效，逐渐被国际认可和采用[3]。但进口仪器昂贵的价格限制了其临床应用。2016年宁夏医科大学总医院神经外科完成国产VNS治疗儿童难治性癫痫2例，取得良好效果，现结合文献总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例介绍

病例1：患儿，女，12岁，主因“发作性意识丧失伴肢体抽搐4年余，加重1年”收入。患儿8岁时由于“颅内感染”继发全身强直-阵挛性癫痫，于宁夏医科大学总医院儿科住院治疗，给予抗感染、抗癫痫药物治疗，好转出院。早期抗痫药物控制良好，后发作次数逐渐增加。1年来，癫痫发作频繁，发作形式多样，一天数次至数十次不等，多次因癫痫持续状态就诊于急诊科或住院治疗。曾服用多种抗痫药物，近期口服托吡酯、丙戊酸镁。多次行脑电图检查提示：多灶性双侧额、颞区及右侧枕、后颞区棘慢波发放，左侧额、颞区著。患儿颅脑MRI提示脑内多发小的异常信号灶，PET/CT提示左侧额叶局部、颞叶上回、中回及颞极颞叶氟代脱氧葡萄糖（FDG）代谢活性较对侧减低（图 1）。

要想顺利实施翻转课堂教学模式，必须制作言简意赅，切中教学重难点的教学视频，成人高校大学生与普通院校大学生相比，有着自己的特殊性，他们可能已经疏于学习很多年，一直忙于工作，所以制作的教学视频要能够激发成人的学习兴趣，教师在制作教学视频时，要在视频中加入大量的鲜活案例，为学生介绍矛盾论、联系论、唯物主义辩证法等相关理论，还要加入具有时代性的理论，比如十九大精神，中国梦，中国特色社会主义核心价值观，使学生受到这些先进理论的熏陶与感染。

  

图1 难治性癫痫患儿1颅脑MRI及PET/CT结果

病例2：患儿，女，6岁，主因“间断性肢体抽搐5年”收入。患儿有难产病史，1岁时开始出现睡眠时右下肢抖动，持续时间从几秒到几分钟不等，约2～3d发作1次，后逐渐发展为右下肢抽动，左侧肢体强直抽动，头部右偏，双眼向右凝视，嘴角向右侧抽动，左侧肢体强直抽搐，常出现癫痫持续状态。多地就诊，曾服用多种抗癫痫药物，目前服用左乙拉西坦片、苯巴比妥。专科检查：左侧肢体，记忆力较差。脑电图检查提示：异常儿童脑电图，睡眠期左侧前头部痫样放电散发。患儿颅脑CT及MRI均提示：左额颞脑萎缩胶质增生伴左额颞交界处软化灶形成（图2）。

现如今，在环境工程建设发展过程当中仍然存在着诸多的问题，是与整个城市规划有着巨大的差距的，有一部分城市环境保护工程建设还是和国家所提出的要求有着一定的差距的，在污水处理和垃圾清理、城市绿化上还是有一定的发展空间的。在城市环境工程建设过程中，城市污水处理的问题较为严重，运用的技术手段比较落后，设施建设比较落后，直接将工业污水和生活污水排放到河流当中，不经过科学的处理技术。

十五年前，老妈让我和秦晴一起降临到了人间，只是早了三分钟，我就成了姐姐。一岁，他和我抢奶瓶；五岁，他和我抢玩具；八岁，他和我抢电视遥控器……但多数结局是以他的胜利告终。不论何事，爸妈总以我没有做好姐姐的样子而批评我。也许是因为我“不务正业”学习画画吧。

此外，两名患儿的生活质量也都有了提高，家长反映患儿记忆、言语反应、社会交流，以及运动能力等方面均有改善。

  

图2 难治性癫痫患儿2颅脑CT及MRI结果

1.2 手术器械及手术方法

国产迷走神经刺激系统。植入设备包括刺激脉冲发生器（电池可用5～10年）、刺激电极和延长线。体外装置包括体外参数程控仪和磁铁等。术后2～3周，通过遥控器激活进行迷走神经电刺激。另外，患者自感有发作前先兆或有频繁癫痫发作时，可由患者或家属启用外部磁铁，从而抑制癫痫发作。

手术治疗：患者全麻，仰卧位，左肩垫高、头偏右侧，伸直以充分显露。在左锁骨与乳突之间、胸锁乳突肌中部前界做一横行切口，在胸锁乳突肌前界分离颈括肌至颈动脉鞘并切开，于颈总动脉和颈内静脉的后方分离、暴露迷走神经。左锁骨下横切口，胸大肌浅层掏一个袋以埋入脉冲发生器。用隧道棒从锁骨下切口链接到颈部切口，将导线从外套内插到颈端。将锚状电极固定于迷走神经，连接电极与脉冲发生器，检查脉冲发生器内的参数和导线状态，一切显示正常即可缝合切口（图3）。术后常规应用抗生素预防感染。

病例2：6岁患儿，术后1月发作频率由每月发作数十次减少到术后每月发作0～2次；同时发作时间由术前几秒到十几分钟减少到1～2 min，术后服药种类及服用量无改变；患儿术前就诊我科门诊16次，住院1次，术后因手术切口破溃再次住院，此外再未就诊。术后6月启动磁铁模式，但因患儿幼小，难以自行使用。

2 结果

病例1：12岁患儿，术后1月发作频率即由每天十几次减少到每周2～4次，发作持续时间较术前缩短；服药种类由术前3种减少到2种，发作未加重；术前患儿因癫痫持续状态于急诊科住院2次、儿科住院2次、神经外科住院2次，术后随访9个月，无就诊及住院经历。患儿于术后6个月时启动磁铁模式，在发作期患儿家属使用磁铁可缩短发作的持续时间及减弱发作程度。

  

图3 难治性癫痫患者VNS手术过程图

术后随访9个月，对比患者手术前后发作频率、发作时间、服药种类及数量、门急诊就诊次数等，结果如下。

因为相关理论已证明l0范数上的最优化问题为NP-hard问题，进而该问题可转化为l1范数上的最优化问题进行求解。求解稀疏表示系数存在一定误差，如果θ≥0，使得不等式|Bα-φ(y)||2≤θ成立，则可以找到δ≥0，使得不等式|BTBα-BTφ(y)||2≤δ成立（已知定理）。最终式⑵可转化为：

依据图1表征的信息可以大致发现，若蚂蚁A（组团A）至少完成一段（全程或局部）有效反馈行为——正反馈过程，对蚂蚁巢穴具有积极的正相关作用；若蚂蚁（组团）无法完成一段有效反馈行为——负反馈过程，对整个蚁群而言属于内耗亏损行为过程，增加整个蚁群定靶食物源难度[5]．

3 讨论

VNS植入术后2～3周开机，通过对电流、频率、脉宽进行多次综合调节来获得最佳疗效[2-3]。推荐起始刺激参数：电流强度0.25mA，频率30Hz，刺激时间 30s，间歇时间 5min，脉宽 500μs。刺激电流强度从0.25mA逐渐递增至1.0～1.5mA，不超过3.0mA。很多患者在电流低于1.0mA时即可获得良好疗效。对常规刺激参数反应差的患者，在将全部参数调至最大耐受强度，观察两个月如无变化，可调节开/关时间，部分患者有效。发作时患者多能通过手持磁铁激活刺激器终止发作，或减少发作严重程度，改善发作后状态[3，6]。但许多患者由于未能意识到发作、熟睡或磁铁不在手边等，降低了磁铁的使用效率。VNS通常在植入后12～18月开始逐步显效，过早调整药物，将可能加重癫痫发作。建议VNS相对问题的处理达到满意之前，最好维持稳定的药物使用，以便将刺激参数调整到最佳状态[7]。

目前VNS手术适应证尚无统一标准，综合国内外文献、指南或共识，主要包括：①药物难治性癫痫；②多发病灶或病灶定位不明确；③不适合切除性手术的难治性癫痫；④病灶切除术等癫痫手术失败者；⑤严重的抗癫痫药副作用；⑥不能耐受开颅或对开颅手术有顾虑者。手术禁忌证：①存在进行性神经系统疾患、精神疾病、心律不齐、消化性溃疡以及全身状况不佳者；②如果患者有通过病灶切除术等手段控制发作的可能性，不建议首选VNS。

VNS治疗机制复杂，尚未完全阐明。目前主要有两种假说：①直接联系学说[4]：迷走神经是体内行程最长、分布最广的混合神经，其中80%的纤维成分是躯体和内脏传入纤维，在孤束核中继后，投射到丘脑、杏仁核和前脑等区域，还可通过延髓网状结构与大脑皮层广泛联系。VNS经其传入的电刺激信号，通过对孤束核、蓝斑核和网状激活系统所谓的非特异性唤醒作用进行调节[4]，直接或间接作用于丘脑、杏仁核、海马、岛叶皮质等结构，从而抑制了脑内癫痫回路的放大作用。②递质学说[5]：VNS通过增加抑制性神经递质，减少兴奋性神经递质发挥抗癫痫作用。

VNS是一种非药物性神经调控治疗系统。1997年，美国食品药品管理局（FDA）批准VNS作为难治性癫痫的辅助治疗。2005年我国批准引进并进行临床应用。随着国内外大宗病例研究对其疗效的肯定，VNS正逐渐成为难治性癫痫重要的辅助治疗手段。

VNS疗效个体差异性很大，对于大部分病人，VNS主要是减少癫痫发作频率和严重程度，改善发作后状态，疗效具有时间累加效应。Elliot等[8]长期随访436例经VNS治疗的难治性癫痫患者，发现22.5%的患者发作减少≥90%，40.5%的患者≥75%，63.75%的患者≥50%。Wheeler等[9]应用Engel分级评价189名VNA治疗患者预后：Ⅰ级6%，Ⅱ级13%，Ⅲ 级49%，Ⅳ级32%。Serdaroglu等[10]对56例患者VNS后长期随访，癫痫发作频率减少50%以上者占62.5%，第6个月、2年、3年、5年癫痫发作减少50%以上者所占比例分别为9.8%、24.4%、46.4%、54%；17例癫痫发作频率减少75%以上，11例完全治愈。此外，VNS还能改善患者总体生活质量，患儿警觉性、交流能力、记忆力、注意力、情绪、学习和生活技能等得到显著提高[3，10-13]。

VNS可减少癫痫相关急诊、住院次数及住院天数，从而降低医疗开支。尽管很少能达到发作完全消失，但患者发作次数减少，发作严重程度降低，从而减少住院次数[14]。Jennum等[15]对比研究101名VNS病人与390名非VNS癫痫病人的医疗开支和教育、职业和收入水平等社会状况显示，VNS病人更少住院和急诊，更少使用处方药物，但VNS植入与职业地位及收入没有关联性。本文纳入的两例患儿，在VNS术后门急诊就诊及住院次数减少，降低了医疗开支。因此，对于难以手术的顽固性癫痫患者，应早期考虑VNS，尽早改善患儿生活质量[11]。

研究证实，VNS安全性、耐受性良好，可作为许多癫痫患者的一种终生辅助治疗手段[16]。在每次手术过程中，如刺激器植入、电池和导线的替换，都应考虑到随后可能的再次手术。VNS手术相关并发症不多，最常见的是胸部的切口感染[17]，较表浅者可给予抗生素，但较重者需取出刺激器，待感染控制后再次植入。本组1例患儿术后1月胸部切口破溃，未感染，考虑为皮下囊袋分离较小，切口张力过大引起，故全麻下扩大囊袋，未取出刺激器，痊愈出院。

VNS治疗相关不良反应，通常为电流刺激引起的一过性表现，常见的有声音嘶哑、吞咽困难、咳嗽以及喉或胸部的刺痛和麻木等[16]。患者通常能逐渐适应，也可通过降低刺激参数得到改善。罕见的不良反应有左侧声带麻痹、轻度面瘫、心脏并发症[18]等。技术相关并发症，多由电极折断、移位以及脉冲发生器功能障碍引起。年幼患者由于青春期身体生长发育可能导致电极断裂。本组两例患儿至目前为止，均未出现相关不良反应。

综上，VNS治疗儿童药物难治性癫痫安全、有效。目前，VNS对难治性癫痫的临床疗效越来越得到广泛的认可。但VNS面临的问题如价格、手术适应证、治疗机制等都有待进一步研究阐明。

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